Přeskočit na obsah

Tipy a triky podtlakové terapie v praxi

K diskusi o podtlakové terapii léčby ran (NPWT) se letos odborníci sešli 1.–2. října na zámku Štiřín. I když byl počet účastníků i přednášejících kvůli koronavirové pandemii omezen, přesto v rámci tradičních kulatých stolů pořádaných společností Hartmann zaznělo mnoho nového z oblasti podtlakové terapie a přítomní měli jedinečnou možnost prodiskutovat nejen indikace použití NPWT, ale i např. úrovně podtlaku a konkrétní kazuistiky z praxe.


Podtlaková terapie (NPWT – negative pressure wound therapy) se postupně stává neodmyslitelným postupem úspěšné léčby ran. Vedle jejího uplatnění v nemocniční péči se nyní již prosadilo zavedení NPWT i v ambulantní sféře. Stále častěji se hovoří o jejím ekonomickém přínosu zejména díky zkracování doby terapie a snižování celkových nákladů na léčbu, čímž se snižuje ekonomické zatížení zdravotnického zařízení. Opakovaně zaznělo poděkování doc. MUDr. Veverkové z FN u sv. Anny v Brně za to, že pomohla vyjednat se zdravotními pojišťovnami úhradu NPWT i v ambulantním režimu, který je tedy nově od 1. ledna 2020 hrazen. Zatímco o podtlakové terapii se hovoří již několik let a podařilo se prosadit její úhradu, méně pozornosti bylo dosud věnováno jejímu uplatnění v oblasti prevence, kde zůstává NPWT stále nehrazena, a to i přes to, že její význam se v praxi potvrzuje stále častěji.

K mechanismu účinku a základním výhodám použití podtlakové terapie patří zejména vytvoření ideálního vlhkého prostředí pro hojení díky účinku podtlaku, který mimo jiné podporuje tvorbu nových cév, snižuje tah na okraje rány (stabilizuje okraje rány), dále připravuje spodinu rány, kterou nejen čistí, ale i stimuluje k tvorbě granulační tkáně, odstraňuje exsudát a různé proteázy, které narušují proces hojení, ale i zmenšuje intersticiální otok a v neposlední řadě zvyšuje pohodlí pacienta. Poměrně novým přístupem je využití NPWT v prevenci komplikací chirurgických ran. Jak se odborníci shodují, podtlaková terapie představuje účinnou a efektivní léčbu, pro niž je charakteristické nízké riziko selhání, ale především významné snížení mortality a morbidity zejména u nemocných s přítomností rizikových faktorů poruch hojení.


Kombinace NPWT s plastikou dermo‑epidermálním štěpem

Se zkušenostmi využití podtlakové terapie v léčbě kožních defektů v kombinaci s plastikou dermo‑epidermálním štěpem dle Tiersche seznámil přítomné MUDr. Jan Hrbek z Vojenské nemocnice v Brně.

Chronické kožní defekty vzniklé nejčastěji po úraze nebo infekci vyžadují dlouhodobou léčbu a opakované převazy. Znamená to nejen značný diskomfort pro pacienta a personál, ale i vysoké finanční náklady. Ve všech zmíněných směrech je přínosem volba léčby plošných defektů plastikou pomocí přenosu dermo‑epidermálního štěpu, která zkracuje dobu hojení defektu. Jak MUDr. Hrbek upozornil, i tato technika je ale zatížena určitým procentem selhání, zejména v podobě nepřihojení štěpu z důvodu vysoké sekrece z rány. Předejít tomu lze právě použitím podtlakové drenáže/terapie.

Léčba defektů za pomocí NPWT se dnes v chirurgii stala běžnou a osvědčenou metodou a její kombinace s plastikou dermo‑epidermálním štěpem je ve Vojenské nemocnici v Brně často využívanou metodou léčby. Při sledování kazuistik z let 2013–2019 se u všech pacientů jednalo o defekty vzniklé na podkladě gangrény měkkých tkání či defekty po amputačních výkonech. V případě jedné pacientky se jednalo o gangrénu měkkých tkání břišní stěny v rámci pooperačních komplikací po resekci tlustého střeva, u ostatních pacientů se jednalo o defekty dolních končetin.

Při aplikaci podtlakové terapie systémem Vivano (Hartmann) je běžně používán podtlak 75–100 mm Hg, ale možné je i nastavení nižších hodnot. Vyšší tlak lékaři nedoporučují vzhledem k tomu, že by mohl stimulovat prorůstání granulací štěpem, což zde není žádoucí. NPWT je běžně z rány sejmuta třetí až čtvrtý pooperační den. V té době již lze vyhodnotit vitalitu štěpu. Pouze u dvou pacientů byla podtlaková terapie znovu naložena na další 3–4 dny, v ostatních případech stačila jen jedna série podtlaku. Pacienti byli většinou dimitováni do ambulantní péče 6.– 7. pooperační den.

Jak MUDr. Hrbek shrnul, u osmi z devíti pacientů bylo za použití zmíněné metody dosaženo velmi dobrých výsledků v přihojení kožního štěpu. U jednoho pacienta došlo k selhání transplantátu v důsledku špatného načasování operace. Jednalo se o pacienta po transmetatarsální amputaci všech pěti paprsků pravé dolní končetiny, kde byla velmi vysoká sekrece z rány na podkladě probíhající infekce pahýlů metatarsů. V ostatních případech došlo k přihojení štěpu na 95–100 procentech plochy, což je pro lékaře podnětem k dalšímu používání této metody. Navíc doba léčby defektu se v případě tohoto postupu výrazně zkrátila, což umožnilo pacienty dimitovat velmi časně po operaci do ambulantní péče.

Léčba plošných kožních defektů pomocí kombinace přenosu kožního štěpu a podtlakové terapie se v posledních letech ukazuje být metodou volby. Zásadní je výběr defektu, jenž by z této metody profitoval. Podstatné je, aby se jednalo o čistý defekt bez nekróz a výrazné sekrece. Důraz je také třeba klást na dobré načasování výkonu. V potaz bude zřejmě nutné také brát i případnou kolonizaci rány patogenními bakteriálními kmeny. „Dle našich zkušeností tato metoda nabízí rychlejší a úspěšnější přihojení štěpu, a tím pádem časnější ukončení léčby a návrat pacienta do běžného života. Jde i o metodu finančně výhodnější ve srovnání s vleklými převazy za použití jiných metod,“ uzavřel MUDr. Hrbek.


Zkušenosti s ciNPWT

Na využití closed incision (ci)NPWT v praxi se ve své přednášce zaměřil MUDr. Matej Pekař, Ph.D., MBA, Chirurgie, Nemocnice AGEL Ostrava‑Vítkovice. Jak předeslal, jedná se o podtlakovou terapii používanou na uzavřené rány, která využívá stejné principy hojení formou podtlaku jako běžná NPWT.

Využití ciNPWT je převážně preventivní. Z dosavadní praxe je již zřejmé, že snižuje výskyt pooperačních komplikací, zejména SSI (surgical site infection). Podle MUDr. Pekaře je možné ciNPWT označit jako záruku dobrého hojení. „Rána, kterou sešijeme, se buď zhojí, nebo nezhojí. Rána, kterou sešijeme a přidáme ciNPWT, se téměř vždy zhojí. Pokud ne, jde o závažný problém, po němž je třeba intenzivně pátrat,“ dodal s tím, že nevýhodou používání ciNPWT je však skutečnost, že není hrazena zdravotními pojišťovnami. „Dostáváme se na hranici, kde uvažujeme ekonomicky a medicínsky. Zvažujeme tedy nejen prevenci versus aktuální náklady, které se použitím ciNPWT zvýší, ale i prevenci versus dlouhodobé náklady, které se díky používání ciNPWT naopak sníží. Tento pohled se budeme snažit vysvětlit zdravotním pojišťovnám a usilovat o změnu v jejich přístupu,“ uvedl MUDr. Pekař.

Každý chirurg, i ten nejšikovnější a nejpreciznější, se bude v určitém procentu případů setkávat s pooperačními komplikacemi. Toto procento může snížit právě preventivní používání ciNPWT. Ve prospěch používání ciNPWT svědčí i data z řady zahraničních publikací, která prokázala potenciál ve snížení počtu pooperačních infekcí rány, např. přehledový článek (Fowler AL, Barry MK. Closed Incision Negative Pressure Therapy for Laparotomy Wounds: A Review. Clin Surg. 2018;3:2123) uvádějící, že ciNPWT je slibnou léčbou pro použití na otevřených abdominálních chirurgických výkonech.

Tři základní indikace pro použití ciNPWT v praxi:

  • Primární sutura operační rány, u níž je zvýšené riziko infekce či dehiscence.
  • Sekundární sutura, která je vhodná pro rány, jež se hojí sekundárně a jsou vhodné na resuturu k urychlení hojení, avšak mají vysoké riziko, že se resutura rozpadne.
  • Částečná resutura, vhodná pro rány, které je třeba pro rychlejší hojení adaptovat, ale nejsou vhodné na úplnou suturu.

Jak MUDr. Pekař shrnul, z dosavadní praxe je zřejmé, že ciNPWT zlepšuje hojení, snižuje výskyt pooperačních infekcí v ranách a ve výsledku snižuje náklady na zdravotní péči.


Podtlaková terapie v ambulantní péči

O zkušenosti s využitím NPWT v ambulantní péči se podělil plk. MUDr. Radek Doležel, Ph.D., z Chirurgické kliniky 2. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice v Praze. Uvedl, že výkon pro vakuovou podtlakovou terapii (51850) již ztratil hospitalizační podmínku (H) a lze jej vykázat i ambulantně. Zatímco dříve byly ambulantní podtlakové systémy bezkanystrové, kde v podstatě docházelo k sání do obvazů, nyní je možné v ambulancích využít plnohodnotného kanystrového systému s motorem, např. systém Vivano (Hartmann).

Z aktuálních témat MUDr. Doležel upozornil na letošní doporučení evropské pracovní skupiny NPWT (Banasiewicz T et al. Prevention and therapy of acute and chronic wounds using NPWT devices during the COVID‑19 pandemic, recommendation from The NPWT Working Group). Tato doporučení popisují prevenci a léčbu ran pomocí NPWT a organizaci zdravotní péče pro chirurgické pacienty během pandemie COVID‑19.

U ambulantních pacientů je hlavní strategií prevence tzv. surgical site infections – SSI a rychlé zhojení ran. Je proto vhodné časně využívat single use (S) NPWT a u rizikových konvenční podtlakovou terapii. Ambulantní NPWT nám také dává možnost zabezpečit vybrané pacienty bez nutnosti je hospitalizovat. A také možnost snížit frekvenci a počet ambulantních návštěv, aniž by tím utrpěla efektivita léčby.

„Přínosem podtlakové terapie u ambulantních pacientů je skutečnost, že naložíme‑li v případě komplikované nebo chronické rány NPWT a pacienta pošleme domů, může zůstat v péči Home Care s kontrolami pomocí telemedicíny. Zde ale narážíme na problém GDPR, protože pacienti v domácí péči často nemají, kam by potřebné fotografie převazů posílali,“ uvedl MUDr. Doležel.

S cílem udržet volnou lůžkovou kapacitu chirurgických pracovišť v době pandemie se pojí snaha nemocničních ambulancí minimalizovat počty rehospitalizovaných. Například neúplné dehiscence operační rány nebo povrchové (někdy až hluboké) SSI se dají pomocí ambulantní podtlakové léčby velmi efektivně řešit.

Sféru ambulantního NPWT MUDr. Doležel zakončil pobídkou k racionální kreativitě. Systémy lze různě přemostit, mezi stehy lze vložit hranoly foamu, v záhybech lze hermetičnost systému podpořit lemem ze stomické pasty či samofixačními proužky apod.

V současné pandemické situaci, kdy se spekuluje o volných lůžkových kapacitách nemocnic, je v chirurgických oborech žádoucí elektivní operanty před hospitalizací prehabilitovat (např. imunonutricí apod.) a stratifikovat je podle míry rizika předpokládaného komplikovaného průběhu. Představme si pro názornost graf, kde na ose X je znázorněna morbidita pacienta a na ose Y závažnost výkonu. Dostaneme‑li se do čtvrtého kvadrantu, kdy půjde o velký výkon u polymorbidního pacienta, doporučuje se primárně aplikovat preventivní podtlakový systém na uzavřenou operační ránu (ciNPWT). Exaktní výpočet predikující vznik SSI je dostupný na: https:// riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/.

U hospitalizovaných a již odoperovaných pacientů je kruciální časná detekce a efektivní léčba SSI. Snažíme se u nich předcházet možným komplikacím, vyhnout se reoperacím a maximálně snížit potřebnou dobu hospitalizace. I zde se mohou uplatnit (terapeutické) principy podtlaku s tím, že pacienti jsou časně propuštěni domů s naloženým NPWT setem.

Uvedený návrh akcelerovaného průchodu pacientů chirurgickým pracovištěm na podkladě NPWT má vést k racionálně menšímu počtu a kratšímu trvání hospitalizací. V ambulancích vede k menšímu počtu kontrol u operantů a při výskytu SSI ke snížení rehospitalizací. „Což může dočasně poskytnout navýšení nemocniční lůžkové kapacity pro pandemické pacienty,“ uzavřel MUDr. Doležel.


NPWT v léčbě peritonitidy

Problematiku léčby těžké peritonitidy podtlakovou terapií ve své přednášce zpracovala MUDr. Štěpánka Jelínková, NH Hospital a. s., Chirurgické oddělení Nemocnice Hořovice.

Peritonitidu dělíme na primární, sekundární (náhlé příhody břišní) a terciární, která je definována jako intraabdominální infekce s perzistujícím nebo rekurentním průběhem 48 a více hodin po úspěšném a adekvátním chirurgickém ošetření zdroje infekce.

Strategie léčby těžké peritonitidy spočívá v eliminaci zdroje infekce, kam patří ošetření zdroje infekce (resekce, sutura), redukce kontaminace (opakované výplachy) a prevence pokračující infekce. V léčbě užíváme laparostomii s použitím podtlakové terapie (ev. s použitím laváže), což nám umožňuje opakovaný vstup do dutiny břišní. Tato metoda je používána v indikaci:

  • damage control surgery,
  • prevence nebo léčba intraabdominální hypertenze (AH),
  • zvládání těžké intraabdominální sepse,
  • relaparotomie (ischémie, iatrogenní poškození).

Při laparostomii je nutné myslet na následné uzavření stěny břišní, v tom nám pomáhá dynamická sutura (která brání retrakci fascie), díky níž pak lze provést uzávěr stěny břišní. Obecně podtlaková terapie podporuje proliferaci a migraci buněk, odstraňuje exsudát a umožňuje snadný přístup do dutiny břišní. Užití podtlakové terapie má také výhody v tom, že systém je uzavřený a je možná mobilizace pacienta. I přes výhody užití laparostomie s podtlakovou terapií je nutné myslet na to, že laparostomie má být užita pouze po dobu nezbytně nutnou. Pomine‑li důvod k laparostomii, uzavíráme dutinu břišní. Indikace k uzávěru dutiny břišní je čirý výpotek, bez známek intraabdominální hypertenze, dutina břišní bez známek těžké fasciitidy a bez přítomnosti píštěle.

Komplikace open abdomen jsou jednak časné, kde jde se může jednat o evisceraci, krvácení, peritoneální kontaminaci, ztrátu tekutin, reperfuzní syndrom a ileus. Z pozdních komplikací se může vyskytnout ventrální hernie, enterokutánní píštěl nebo abdominální absces.

Jak MUDr. Jelínková shrnula, open abdomen laparostomie je účinná a bezpečná metoda a oproti jiným formám open abdomen výrazně snižuje mortalitu. Používat by se měla jen po dobu nezbytně nutnou. Zároveň by se spolu s NPWT měla používat dynamická sutura, která umožní dutinu břišní v závěru standardně zašít a uzavřít, čímž dochází ke snížení počtu budoucích komplikací.


NPWT a Fournierova gangréna

Kazuistiku o úspěšné léčbě pacienta s Fournierovou gangrénou za použití podtlakové terapie prezentoval MUDr. Vojtěch Kocinec, NH Hospital a. s., Chirurgické oddělení Nemocnice Hořovice.

Fourierova gangréna je vzácná, rychle progredující, nekrotizující fasciitida postihující genitál, perineální a perianální oblast. Incidence tohoto onemocnění se pohybuje okolo 1,6 na 100 000 mužů, průměrný věk pacientů je 50,9 roku, mortalita onemocnění je uváděna od 0 po 88 procent – retrospektivní studie se souborem 1 726 pacientů ukázala mortalitu 16 procent. K rizikovým faktorům onemocnění patří nízký socioekonomický status pacienta, přidružené nemoci, např. diabetes mellitus. Rizikovými faktory, které ovlivňují mortalitu tohoto onemocnění, jsou věk a FGSI (Fournier’s Gangrene Severity Index) skóre. Tento index ohodnocuje různé aktuální klinické a paraklinické parametry, např. teplotu, zánětlivé parametry, koncentrace iontů. Pokud index přesáhne hodnotu 9, je pravděpodobnost úmrtí 75 procent, pokud pod hodnotu 9, má 78% pravděpodobnost přežití. Prezentovaný pacient měl FGSI 9.


Kazuistika: Pacient 45 let, dosud vážněji nestonající, hypertonik, anamnesticky abuzer alkoholu. Po pobytu u vody měl pět dnů obtíže, narůstající teploty a bolesti v oblasti konečníku. Na chirurgické oddělení byl přijat ve večerních hodinách, vstupně febrilní, hypotenzní, laboratorně měl výrazně zvýšené zánětlivé parametry, následně přeložen na JIP, kde zahájena nezbytná předoperační příprava, nasazena ATB – v trojkombinaci Augmentin, metronidazol a gentamicin a indikována revize na operačním sále – byla provedena radikální nekrektomie perinea a skrota včetně levostranné orchiektomie. Defekt byl zpočátku překryt rouškami s Betadine. Za 48 hodin byl indikován převaz na operačním sále, nasazen VAC systém a laparoskopicky vyvedena derivační sigmoideostomie. Po tomto výkonu byl pacient přechodně na oběhové podpoře NOR. Výsledky kultivací – dva kmeny E. coli, Bacteroides ovatus – citlivé na nasazená ATB; celkově ATB léčba trvala 12 dní. Převazů VAC v celkové anestezii bylo celkem šest. Zbylý defekt na perineu se lékaři po negativním stěru rozhodli překrýt dermo‑epidermální plastikou z pravého stehna. Plastika proběhla 24. den hospitalizace. Štěp byl překryt VAC systémem na 48 hodin, podtlak v této fázi byl nastaven na cca 60 mm Hg, následně byla plocha dohojena vlhkým hojením. Celková hospitalizace pacienta trvala 37 dní. Po dimisi proběhlo sedm ambulantních kontrol. S odstupem byla provedena AF plastika periproktální píštěle, která zřejmě byla i prvotní příčinou stavu, a okluze sigmoidoestomie.

Lékařský tým porovnal svůj postup s dostupnými odbornými články se zaměřením na iniciální léčbu, dále hledali odpověď na otázku, zda a za jakých podmínek je nutné provádět derivační stomii a jaký je nejlepší způsob hojení vzniklých defektů. „Úvodní léčba FG, jako léčba každého septického stavu, má být agresivní, s rychlým nasazením širokospektrých ATB. Základem léčby FG je však chirurgická léčba, při níž je třeba radikálně odstranit všechny nekrotické tkáně. Ke konstrukci stomie se přistupuje při fekální kontaminaci ranné plochy či při inkontinenci stolice. Stomie by se neměla provádět při iniciální operaci, kdy je pacient v těžkém stavu, ale mělo by se počkat do stabilizace (cca 48 hodin). Co se týče rekonstrukce vzniklých defektů, doporučuje se nejjednodušší a nejlevnější způsob, mezi uváděné metody patří odložená primární sutura, lalokové techniky a kožní štěpy. My jsme zvolili zmenšení plochy defektu pomocí VAC systému a následnou dermo‑epidermální plastiku,“ popsal postup MUDr. Kocinec.


NPWT versus zdravotní pojišťovny

Praktickou přednáškou s názvem Hlavně správně vykazovat uzavřela diskusi u kulatého stolu MUDr. Kateřina Pauerová z Podřipské nemocnice s poliklinikou Roudnice nad Labem. Jak připomněla, pro vykazování NPWT jsou nyní dva základní kódy, kód 51849 (průběh podtlakové terapie) a kód 51850 (převaz rány metodou NPWT založenou na kontrolovaném podtlaku).

Tyto kódy může vykazovat jen pracoviště, které má s NPWT praktické zkušenosti (minimálně 40 výkonů za rok), dále které poskytuje 24hodinovou péči po sedm dnů v týdnu a zajišťuje dostupnou péči pro pacienty. Průměrná doba léčby pomocí NPWT je zdravotní pojišťovnou stanovena na 17 ošetřovacích dnů (vyhláška č. 269/2019 Sb. s účinností od 1. 1. 2020, bod 51, 52).


Kód 51849

Odbornost chirurgie – do kódu spadají veškeré chirurgické obory, činnost je plně hrazena bez omezení. Vykazovat lze 1× za 24 hodin, 104 bodů, doba trvání 1 440 minut.


Kód 51850

Tento kód je vykazován v den, kdy se provádí převaz podtlakové terapie. Doba trvání by měla být 30 minut. Vykázat jej lze 1× za 24 hodin, 842 bodů, lze vykazovat ZUM.

Výkon 51849 nelze vykázat v den, kdy je vykazován kód 51850. Použít tyto kódy lze na:

  • rozsáhlé mokvající rány, hluboké ztrátové defekty a píštěle, mokvající popáleninové defekty,
  • dekubitální defekty III. stupně po vystříhání pseudocysty dekubitu,
  • laparostomie při syndromu compartementu.

Naopak kódy nelze vykázat na klidné operační rány a na tržné zhmožděné rány kterékoliv lokalizace bez sekundárních komplikací, pokud se nejedná o rozsáhlá ztrátová poranění. Zároveň je zatím není možné vykázat v rámci preventivní podtlakové terapie. Dále pak kód 51849 nelze vykázat, pokud je v ZUM (51850) vykázáno „zařízení pro jednorázovou podtlakovou terapii“ nebo „pěnové krytí s odsavnou hadicí“. Detaily lze nalézt na https://szv.mzcr.cz/ Vykon/Detail/51850 a https://szv.mzcr. cz/Vykon/Detail/51849 a na https://www. zakonyprolidi.cz/cs/2019‑269.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…