Tipy pro léčbu hybridní uzavřenou smyčkou

Technologie v diabetologii jsou třídenní odborná konference vyhrazená novinkám a praktickým postupům v terapii diabetes mellitus pomocí inzulinových pump a pokročilých systémů v podobě uzavřených okruhů. Zaměření a hloubka, do jaké jsou témata probírána, činí z této konference jedinečnou událost pro profesionály z oblasti diabetologie.

Již řadu let se Technologie v diabetologii konají v Parkhotel Congress Center v Plzni, letos setkání vyšlo na 7.–9. října. Na konferenci odborně spolupracovala Česká diabetologická společnost ČLS JEP a tradičním odborným garantem byl prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., z Diabetologického centra I. interní kliniky FN Plzeň.

O zkušenosti, jak postupovat při používání systémů automatického dávkování inzulinu, se podělil MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., z III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze. Takové systémy jsou v klinickém užití tři, MUDr. Šoupal se zaměřil na inzulinovou pumpu Tandem t:slim X2. Tato inzulinová pumpa je jako jediná integrována se senzorem Dexcom G6, systémem kontinuální monitorace glykémie (CGM), jenž vyniká svou přesností a jeho užívání není spojeno s nutností kalibrace glukometrem. Od prosince loňského roku je inzulinová pumpa Tandem t:slim X2 k dispozici s funkcí Control‑IQ, tedy hybridní uzavřenou smyčkou, která upravuje dávkování inzulinu na základě hodnot z CGM Dexcom.

Praktické tipy k nastavení pumpy Tandem

MUDr. Šoupal popsal iniciální nastavení pumpy Tandem t:slim X2 (dále jen Tandem). To se týká bazální dávky, inzulino‑sacharidového poměru a inzulinové senzitivity. Cílová hodnota glykémie, ke které je vztahován každý bolus inzulinu (automatický nebo vydaný pacientem), je 6,1 mmol/l. Cílové pásmo glykémie pro bazální dávky inzulinu je 6,2 až 8,9 mmol/l. Algoritmus pracuje tak, že při predikci hodnoty nad 8,9 mmol/l v příštích třiceti minutách zvýší bazální dávku inzulinu, zatímco při predikci vzestupu glykémie nad 10 mmol/l v příštích třiceti minutách posílá automatický korekční bolus. Při predikci poklesu glykémie pod 6,2 mmol/l sníží bazální dávku a při predikci poklesu pod 3,9 mmol/l dodávku inzulinu zcela vypne.

Tip 1: Podání manuálního korekčního bolusu při nastavení automatických korekčních bolusů – pokud chce pacient manuálně podat korekční bolus, měl by pokaždé nejprve zkontrolovat ikonu zásobníku na displeji inzulinové pumpy. Pokud na ikoně uvidí, že pumpa vydala automatický korekční bolus, není podání manuálního korekčního bolusu doporučeno z důvodu rizika hypoglykémie.

Co se týče bazálních profilů, lze jich na pumpě Tandem nastavit více. Změny nastavení se doporučují třeba tehdy, když se pacient chystá na fyzicky aktivní dovolenou. „Možnost přeprogramování bazálních dávek pro aktivní dovolenou vnímám jako výraznou výhodu oproti jiným systémům, jako je například 780G,“ uvedl MUDr. Šoupal a dodal, že je užitečné používat i tzv. extra režimy: „Velmi doporučuji nastavit pacientům režim spánek. Cílové pásmo glykémie se změní na 6,2– 6,7 mmol/l a v tomto případě jsou deaktivovány automatické korekční bolusy. Lze současně nastavit i časový rozvrh spánku, třeba pracovní dny a víkend. Z klinických studií víme, že pokud se režim spánku na noc nastaví, samo o sobě to vede ke zvýšení času v cílovém rozmezí až o pět procent, což je signifikantní.“

Tip 2: U některých pacientů je možné nastavit režim spánku po celých 24 hodin, protože se zdá, že je tak možné snížit průměrnou glykémii. Jak ale zdůraznil MUDr. Šoupal, tento postup se hodí jen u vybraných skupin pacientů, např. těch, kteří mají nízkosacharidovou dietu, nebo těch, kteří mají optimálně nastavenou bazální dávku inzulinu, chtějí titrovat k nízkým cílovým hodnotám glykémie a jsou schopni vždy sacharidy pokrýt bolusem.

V případě aktivace jiného režimu pumpy Tandem, zvaného fyzická aktivita, nelze ovšem nastavit časový úsek. „To znamená, že pacient si musí dát pozor, aby režim zase po skončení sportovní aktivity vypnul,“ poznamenal MUDr. Šoupal.

Tip 3: Režim fyzická aktivita lze použít i tehdy, pokud je třeba stabilizovat vysoký výskyt hypoglykémií, vzniklých z jakýchkoli důvodů, nejen v důsledku sportování. Podle slov MUDr. Šoupala jde o „špatné“ dny, kdy se pacientovi akumuluje vysoký výskyt hypoglykémií; změna režimu na fyzickou aktivitu mu může pomoci vystoupat s hodnotami glykémie výš a dostat se ze začarovaného kruhu.

Někdy se může stát, že při ztrátě signálu ze CGM delší než 20 minut přestává pumpa upravovat dávku inzulinu, nicméně Control‑IQ je stále zapnutý a v momentě, kdy opět dostane data ze senzoru, zase začne upravovat dávku. Ztráta signálu ze CGM přichází u této inzulinové pumpy někdy například v okamžiku, kdy pacient otočí displej pumpy směrem k tělu nebo si jej přilehne. Protože k příjmu signálu dochází přes obrazovku, je třeba dbát na to, aby měl pacient inzulinovou pumpu vždy obrazovkou ven (funkčnost senzoru je samozřejmě zásadním předpokladem setrvání v automatickém módu).

Nastavení léčby při léčbě hybridními uzavřenými okruhy

Spojení inzulinové pumpy Tandem s mobilním telefonem je možné přes aplikaci Dexcom, bohužel ale není možné přes mobilní telefon podávat bolusové dávky inzulinu. Data z pumpy Tandem lze také sledovat přes program (aplikaci) Diasend. „Tady vždy v prvním kroku prodlužuji období pro hodnocení ze čtrnácti dnů na 30 až 90 dní. Třicet dnů považuji za minimum, devadesát za optimum. Taková doba sledování může významně změnit klíčové parametry, jako je doba v cílovém rozmezí, průměrná glykémie nebo doba aktivního použití CGM. Jinak řečeno, prodloužení doby hodnocení může poukázat na signifikantní změny v dlouhodobé kompenzaci pacienta,“ vysvětlil MUDr. Šoupal a dodal, že v druhém kroku hodnotí dobu aktivního používání CGM: pacient by měl při léčbě hybridními uzavřenými okruhy aktivně používat CGM aspoň 85–90 procent času. Ve třetím kroku pak hodnotí parametry související s časem stráveným v cílovém rozmezí glykémie, tedy time in range a time below range nebo time above range, a dále průměrnou glykémii, která je v řadě případů ještě důležitějším ukazatelem než čas v cílovém rozmezí, protože nejvíce vypovídá o celkovém riziku glykace. „Time in range může být poměrně vysoký, ale takový pacient může mít průměrnou glykémii třeba 8 mmol/l a jiný třeba 7 mmol/l, a to je signifikantní rozdíl – navíc v parametru glykovaného hemoglobinu to může být rozdíl třeba až 8 mmol/mol,“ upozornil MUDr. Šoupal. Dalším krokem je zhodnocení dávky inzulinu. „Na základním grafu sleduji především poměr bazál–bolus. Když je pacient na senzoru, měl by mít více bolusů a méně bazální dávky inzulinu,“ doplnil MUDr. Šoupal a dodal: „U pumpy Tandem je důležité navyšovat bazální dávky inzulinu skutečně až do okamžiku hypoglykémie. Navyšuji razantně, třeba i o 100 až 150 procent oproti původní hodnotě, se kterou pacient přichází. Systém je totiž velmi bezpečný z pohledu prevence hypoglykémií. A když pacient dosáhne čtyř až pěti procent hypoglykémií, pak teprve snižuji bazální dávku, upravuji indexy a podobně. Jinak řečeno, snažím se systém nastavit agresivněji, protože to pak umožní pacienty dostávat k velmi dobrým průměrným glykémiím.“ Srovnání glykemických křivek den po dni je pak klíčové pro edukaci pacienta. Jedním z dalších kroků je zhodnocení nastavení inzulino‑sacharidového poměru. I ten by měl být na základě klinických zkušeností nastaven spíše agresivněji a uvolněn až při sklonu k hypoglykémiím, které se objeví i přes aktivní funkci Control‑IQ.

Práce s hybridním uzavřeným systémem vyžaduje zkušenosti ze strany lékaře i pacienta, stejně jako motivovaný přístup nemocných – tak je možné získat ze současných vyspělých technologií pro léčbu diabetu 1. typu maximální benefit.