Přeskočit na obsah

Totální endoprotéza kyčelního kloubu – aktuální trendy a role praktického lékaře v perioperační péči

Úvod

Endoprotetika kyčelního kloubu je velmi důležitým socioekonomickým tématem moderní ortopedie, potažmo celé medicíny. Dle aktuálních studií lze do roku 2040 očekávat celosvětový nárůst potřeby implantace endoprotézy kyčle o více než 280 %. Příčinou tohoto trendu je mimo jiné sedavý životní styl a vyšší dosahovaný věk populace. V takových podmínkách je pro ortopeda činnost praktického lékaře velmi důležitá, a to jak stran včasného doporučení pacienta k odbornému vyšetření, a tedy k případné indikaci k výkonu, tak při svědomitých kontrolách v pooperačním období, a tedy rozpoznání eventuálního zdroje možných komplikací. Následující text sumarizuje současné poznatky a doporučení v moderní endoprotetice, popisuje typický perioperační průběh na klinickém pracovišti, a v neposlední řadě vystihuje roli praktického lékaře v celém procesu.

Totální endoprotéza a její indikace

Totální endoprotézou (TEP) kyčelního kloubu se rozumí výměna nejen krčku a hlavice femuru, ale i implantace acetabulární komponenty kloubu (neoacetabulum) (obr. 3). Tím se liší od tzv. cervikokapitální (CKP) náhrady, u které je ponecháno acetabulum bez ošetření. Základní anatomii shrnuje obrázek 1.

Obr. 1

Obr. 1a–c Anatomie zdravého kyčelního kloubu
a) kloubní jamka, b) hlavice stehenní kosti, c) krček stehenní kosti.
Zdroj: Ortopedická klinika FZS UJEP a MNUL.

Základními indikacemi k implantaci TEP jsou:

  • artróza kyčelního kloubu (cox­arthrosis),
  • zlomenina krčku stehenní kosti a další poúrazové stavy,
  • stav po prodělání vývojové dysplazie kyčelního kloubu,
  • nádorové a zánětlivé postižení kyčelního kloubu (vzácně).

Pokročilá koxartróza (obr. 2) je zdaleka nejčastějším důvodem k implantaci TEP. Jedná se o onemocnění, na jehož vzniku se podílí více faktorů (věkem podmíněná degenerace, celkové opotřebení kloubu v průběhu času apod.). Existuje však rovněž tzv. sekundární artróza kyčle, která vzniká na podkladě určitého specifického primárního onemocnění (vývojová kyčelní dysplazie, Perthesovo onemocnění, stavy po zánětech, úrazech, operacích apod.) U kloubu postiženého artrózou postupně dochází k destrukci kloubní chrupavky a přilehlé kostní tkáně. Tyto změny můžeme hodnotit pomocí rentgenových (RTG) snímků, kde lze prokázat zúžení kloubní štěrbiny, tvorbu kostěných výrůstků (osteofytů) a v nejzazších fázích až nekrózu kostní tkáně.

Obr. 2

Obr. 2 Obraz koxartrózy
Zúžení (až zánik) kloubní štěrbiny, tvorba osteofytů, kostní cysty.
Zdroj: Ortopedická klinika FZS UJEP a MNUL.

Symptomy onemocnění kyčelního kloubu

Při koxartróze může pacient zpočátku mít jen zcela minimální obtíže charakteru občasných bolestí po zátěži. V typickém případě však dochází k postupnému zhoršování symptomů až do fáze, kdy pacienta bolesti budí ze spánku a každý pohyb v kloubu je velice obtížný. Bolesti poté u daného jedince vedou ke změnám držení těla a stereotypu chůze s možným rozvojem přenesených bolestí zad a nepříjemných svalových kontraktur.

Jiná situace samozřejmě nastává při zlomenině krčku stehenní kosti, kdy se ve většině případů jedná o důsledek akutního traumatu, typicky pádu.

Základní komponenty TEP

  • Acetabulární komponenta – po vyfrézování původní pánevní jamky je do jejího místa tato část kloubní náhrady buď zatlučena (u necementovaného typu – viz níže), případně impaktována (zatlačena) přes vrstvu kostního cementu (u cementovaného typu – viz níže). Do necementované jamky je ještě poté vložena polyethylenová či keramická vložka (obr. 3), která se dostává do přímého kontaktu s hlavicí (viz níže).
  • Femorální dřík – při výkonu je umístěn do připraveného prostoru v dřeňové dutině femuru (opět buď bez cementu, nebo s cementem – viz níže).
  • Hlavice femorální komponenty (obr. 3) – tato součást je při výkonu nasazena na dřík k zajištění artikulace s neoacetabulem.

Obr. 3a

Obr. 3b

Obr. 3c

Obr. 3d

Obr. 3a–d Komponenty TEP kyčelního kloubu
a) acetabulární komponenta, b) polyethylenová vložka, c) keramická hlavice, d) femorální komponenta.
TEP – totální endoprotéza
Zdroj: Ortopedická klinika FZS UJEP a MNUL 

Typy endoprotéz

Cementované – k ukotvení komponent TEP se používá speciální kostní cement (polymetylmetakrylát), většinou s obsahem antibiotik dle výrobce.

Necementované – k ukotvení je zde použit princip „press‑fit“, tedy implantace komponenty o stejné velikosti, na jakou byla předtím připravena dutina femuru, resp. acetabula. Komponenty poté vrůstají do kostního podkladu procesem tzv. osteointegrace, kdy již není potřeba fixace cementem.

Hybridní – ve specifických indikacích je možno zvolit i techniku zacementování jen jedné komponenty. Kombinujeme tak např. cementovanou jamku s necementovaným dříkem a naopak.

Vždy se snažíme individuálně posoudit nejvhodnější kombinaci implantátů a použitých materiálů pro dosažení jejich nejdelší životnosti. Při rozhodování je nutno brát v potaz více faktorů (např. kvalitu kostní tkáně, anatomické poměry, perspektivu další aktivity apod.) Pacienti často mylně předpokládají, že cementovaný typ implantátu je levnější a méně kvalitní. Studie posuzující „výdrž“ implantátu v čase jednoznačně prokázaly, že tomu tak není a že je zejména úlohou ortopeda, aby pacientovi dostatečně vysvětlil, jakým způsobem pro něj bude vhodný implantát vybrán.

Materiály používané k výrobě TEP

Femorální dřík a acetabulum – složení se může lišit v závislosti na použitém implantátu. Většinou se jedná o slitiny různých kovů (kobalt, chrom, molyb­den; ev. titan, hliník či vanad).

Acetabulární vložka (insert) – polyethylen nebo keramika.

Hlavice – kov (slitiny) nebo keramika.

Všechny typy materiálů používaných u TEP mají své výhody i nevýhody. Nelze tedy hovořit o „nejlepším“ či „nejhorším“ zástupci.

Z hlediska životnosti lze ve většině případů počítat s 15–20 lety, záleží však na mnoha faktorech (typ endoprotézy, fyzická zátěž a zejména tělesná hmotnost a kvalita svalové vrstvy pacienta.)

Jednotlivé fáze perioperačního období

Fáze 1 – Vstupní vyšetření a indikace k výkonu

Pacient s artrotickými obtížemi většinou navštíví primárně ortopeda, případně může vyhledat pomoc praktického lékaře. Při výše zmíněných symptomech je jistě vhodné pacienta včas odeslat k odbornému vyšetření, a to mimo jiné i proto, že čekací doby k implantaci endoprotézy jsou na absolutní většině pracovišť minimálně v řádu měsíců.

Fáze 2 – Předoperační příprava

Vzhledem k tomu, že v rámci předoperační přípravy pacienta je žádáno interní vyšetření, zastupuje v této fázi praktický lékař velmi důležitou funkci, protože právě za ním pacienti s tímto požadavkem přicházejí. Kromě základního posouzení interního stavu jsou pro operaci rovněž důležitá základní laboratorní vyšetření, dále pak EKG, RTG snímek plic, ev. doporučení úpravy specifické medikace (hlavně antidiabetika a antikoagulancia).

Častými požadavky v rámci předoperační přípravy jsou dále např. zajištění předanestetického vyšetření, zakoupení kompresních punčoch, dekolonizačních přípravků, hydratačních roztoků apod. Spektrum těchto náležitostí vychází ze zvyklostí daného pracoviště a pacient je o nich informován většinou s předstihem v rámci pozvánky k operaci.

Dále si pacient buď sám, nebo opět cestou praktického lékaře může již s předstihem zajistit pobyt v zařízení následné rehabilitační péče (dle spádové oblasti a osobních preferencí) nebo v lázních. V naší praxi je více než 50 % všech operovaných pacientů, kteří zvládnou jít po operaci rovnou domů. Nicméně v případě, že pacient nemá vhodné domácí zázemí a není‑li již v rámci hospitalizace dosaženo dostatečného stupně samostatné mobility, je následná rehabilitace více než vhodná. Odhad kvality pooperační adaptace je dle naší zkušenosti velmi dobře predikovatelný již předoperačně.

Fáze 3 – Operace a pooperační rehabilitace

Implantace TEP probíhá standardně buď v anestezii celkové, nebo svodné (dle individuální domluvy a doporučení anesteziologa), s případným doplněním periferního nervového bloku. Výběr vhodného typu anestezie je v gesci anesteziologa.

Výkon typicky trvá do 60 minut, záleží však mimo jiné i na typu implantované endoprotézy (u cementované je nutno vyčkat polymerizace kostního cementu, tedy ztuhnutí).

Při operaci se ve většině případů používá anterolaterální přístup, kdy je v supinační poloze pacienta veden horizontální řez nad trochanter major směrem ke spina iliaca anterior superior. Následuje preparace podkoží, řez fascie a parciální protětí m. gluteus medius a m. gluteus minimus. Po excizi kloubního pouzdra pokračujeme resekcí hlavice a krčku femuru. Poté frézujeme acetabulum do vhodné velikosti a do vzniklého prostoru implantujeme komponentu, do které vkládáme artikulační vložku. Následně je rašplována dutina femuru, do níž je zasazen dřík. Pokud jsou při odzkoušení s testovacími komponentami délky dolních končetin odpovídající, po implantaci komponent definitivních kyčel zakloubíme a uzavřeme ránu.

K implantaci TEP lze v závislosti na anatomických poměrech pacienta, případně na zkušenostech a preferencích operatéra, využít i další přístupy. Stále častěji jsou v endoprotetice i na našem pracovišti implementovány přístupy miniinvazivní, které zejména u mladších pacientů umožňuji časnější a efektivnější pooperační adaptaci. Stejně jako při výběru implantátu je i při volbě operačního přístupu vhodné, aby pacient důvěřoval svému operatérovi, a tedy aby mu v případě jeho nejistoty byla poskytnuta dostatečná vysvětlení všech perioperačních náležitostí.

K pooperačnímu sledování pacienta je využíváno pobytu na monitorovaném lůžku buď přímo v rámci ortopedického oddělení, nebo eventuálně pak na pracovištích JIP (jednotka intenzivní péče) či ARO (anesteziologické a resuscitační oddělení). Již v této fázi může být dle zvyku pracoviště zahájena vertikalizace pacienta. V rámci pooperačního období je zcela zásadní dodržovat opatření, která jsou shrnuta v tabulce 1. Těmito zásadami je nutno se řídit po dobu minimálně šesti týdnů od operace. Stav po úspěšné implantaci TEP kyčle ukazuje obrázek 4.

Tab. 1 Rehabilitační zásady pro TEP kyčle

Výstřižek

TEP – totální endoprotéza

image7

Obr. 4 Správná pozice komponent TEP kyčelního kloubu
TEP – totální endoprotéza
Zdroj: Ortopedická klinika FZS UJEP a MNUL.

Na naší klinice se řídíme následujícím režimem zatěžování operované končetiny:

  • 14 dní po operaci na polovinu hmotnosti,
  • 14 dní až 6 týdnů po operaci postupné zvyšování došlapu,
  • po šesti týdnech již dle klinického stavu a RTG nálezu postupné odkládání kompenzačních pomůcek.

Tento algoritmus není taxativně dán a na různých pracovištích se může lišit. K pooperační rehabilitaci je vždy potřeba přistupovat dle individuálních doporučení operatéra, a to nejen v závislosti na konkrétním typu TEP.

Fáze 4 – Závěr hospitalizace a další postup

Délka hospitalizace se odvíjí zejména od dosažených schopností pacienta v běžných činnostech (sed, stoj, chůze, toaleta). Na naší klinice pacienty většinou dimitujeme 5.–8. pooperační den buď přímo domů, nebo je po stejné době zajištěn jejich překlad do rehabilitačního zařízení. Na některých pracovištích, včetně toho našeho, je u vhodných pacientů aplikován princip „fast‑track“, tedy soubor opatření umožňujících časnou dimisi pacientů. Celé perioperační období však musí pro pacienta být především bezpečné, čemuž je potřeba individuálně přizpůsobit všechny okolnosti.

Chronickou medikaci ze skupin antidiabetik a antikoagulancií většinou vracíme pacientovi zpět přibližně třetí pooperační den, případně jinak dle individuálního stavu. Dle doporučení indikujeme u primárně neantikoagulovaných pacientů po TEP kyčle podávání tablet 10 mg rivaroxabanu jedenkrát denně na dobu pěti týdnů po operaci. Pokud již pacient má předepsánu svou chronickou terapii, pak mu ji pouze navrátíme a nedoplňujeme ji o další medikaci.

Transport domů nebo na rehabilitační pracoviště je realizován většinou prostřednictvím sanity za dodržování režimových pooperačních opatření.

Svorky z rány jsou extrahovány typicky 9.–12. pooperační den. Péče o ránu a jizvu se taktéž řídí doporučeními operatéra či zvykem pracoviště. Na naší klinice je rána ošetřena tzv. zámkem rány s příměsí stříbra a následně kryta uzavřeným absorpčním krytím. Do extrakce stehů tak není prováděna další intervence.

Pacient je po operaci vybaven průkazem o přítomnosti implantátu v těle, který je velmi vhodný např. při letištních kontrolách nebo i při dalších zdravotnických intervencích v budoucnu (MRI).

Plánované kontroly na naší klinice probíhají většinou za šest týdnů po operaci, poté za tři měsíce, šest měsíců, za rok od operace, a dále pravidelně jedenkrát ročně, vždy s novým RTG vyšetřením operovaného kloubu.

Již při dimisi, popřípadě při dalších následných kontrolách může být pacientovi doporučena pooperační lázeňská terapie. Ta by v případě TEP velkých kloubů, z indikace VII/10, měla být zahájena do tří měsíců od operace.

Úprava domácího prostředí pacienta

Již před operací je vhodné provést některé úpravy domova a zakoupit několik základních pomůcek, mezi něž patří:

  • madla a nástavec na WC v rámci prevence příliš hlubokého sedu na toaletě,
  • protiskluzová podložka do sprchy, nastavitelná stolička do sprchy, sedátko do vany,
  • odstranění koberečků z kluzkých podlah,
  • podložky na židle,
  • pořízení dlouhé lžíce k obouvání bot, nazouvák ponožek,
  • ideální je bezprahová domácnost,
  • umístění běžně užívaných pomůcek alespoň do výše pasu (nádobí, suroviny na vaření apod.).

Závěr

I přesto, že má každé pracoviště svůj daný systém pooperačních kontrol s cílem časného odhalení komplikací v průběhu životnosti implantátu, je v tomto ohledu role praktického lékaře nezastupitelná. V případě pochybností o bezproblémovém stavu rány, operované oblasti či při bolestech nebo jiných obtížích jistě neváhejte pacienta poslat k odbornému ortopedickému vyšetření – nejlépe přímo za operatérem. Vzhledem ke stále častější migraci pacientů napříč republikou je dodržován konsenzus, při kterém by měl případné pooperační komplikace verifikovat a řešit právě operatér bez ohledu na spádovost pacienta.

Na druhou stranu je nutno podotknout, že i několik měsíců po operaci jsou otoky operované končetiny nebo mírné bolesti při zátěži poměrně častým nálezem, a tedy není vždy potřeba je považovat za komplikaci. Ostražitost vůči klinickému nálezu je pak otázkou zdravého úsudku každého z nás.

Sdílejte článek

Doporučené

Ruce vzhůru, gatě dolů…

17. 4. 2024

Ne, od zájmu o fungující české zdravotnictví ruce pryč dávat nebudeme. Nemocničním lékařům oprávněně vadí, že ostatní lékaři nejsou ochotni se…