Toxoplasmóza v graviditě

Etiologie

Onemocnění patří mezi protozoární infekce. Parazit Toxoplasma gondii je geopolitně rozšířen. Vyskytuje se ve formě vegetativní a cystické. Vegetativní forma je tachyzoit, který se množí v hostitelských buňkách. Tkáňové cysty jsou kulovité útvary, které obsahují několik desítek tisíc pomaleji se množících bradyzoitů.

Epidemiologie

Životní cyklus parazitů charakterizuje směna několika hostitelů. Konečnými hostiteli jsou kočkovité šelmy, tedy i kočka domácí. Přechodným hostitelem je teplokrevný obratlovec včetně člověka. Ten se může nakazit jednak pozřením cyst, které ulpí po kontaminaci fekáliemi kočkovitých šelem na zelenině, ale i rukách, event. jiných předmětech. Dalším způsobem nákazy je pozření nakaženého nedokonale tepelně upraveného masa, ve kterém jsou obsaženy trofozoity ve svalové tkáni. K řetězci v přírodě vede požírání teplokrevných zvířat predátory. V jejich těle probíhá sexuální fáze, kdy se ve střevní sliznici vytvářejí cysty, které se dostávají do prostředí. Vyměšované cysty však potřebují určitou dobu zrání v přírodním prostředí (3–4 dny), teprve potom se stávají infekčními. V mezihostiteli probíhá pouze fáze asexuální s tvorbou trofozoitů.

Klinický obraz

Nákaza je většinou latentní nebo probíhá pod obrazem chřipkovitého onemocnění, provázeného subfebriliemi, artralgiemi, myalgiemi, únavností, bolestmi hlavy. Uzlinová forma vede ke zvětšení uzlin, typicky na dorsálních partiích krku a v záhlaví. Uzlinky jsou většinou do velikosti fazolí, nebolestivé, nebo jen mírně bolestivé.

Mezi relativně vzácné formy patří oční forma, postižení nervového systému. Ještě vzácnější je postižení parenchymových orgánů či pohybového aparátu.

Mozková toxoplasmóza je relativně častým onemocněním u nemocných HIV AIDS, u kterých došlo k významnému poklesu imunity. Vzniká v naprosté většině jako následek reaktivace latentní infekce. Problémem u zdravé populace je však toxoplasmóza u gravidních žen. Nákaza v době gravidity může vést k těžkému postižení plodu s celoživotními následky, neboť parazit je nadán významnou teratogenitou.

Postižen je především nervový systém, kdy dojde k zánětům v oblasti mozku a míchy, možnému hydrocefalu, chorioretinitidě a kalcifikacím v mozku. Tato triáda je označována jako Sabinova. Pokud plod přežije, je další vývoj provázen možnou psychomotorickou retardací a následky vyplývajícími z postižení orgánů v době nitroděložního vývoje. Časté jsou však aborty, které nákazu provázejí. Možné poškození plodu je jednoznačně prokázáno při primoinfekci Toxoplasma gondii v době gravidity.

Laboratorní nálezy a diagnostika

Onemocnění není provázeno významnými laboratorními známkami ve smyslu zánětu. Charakteristický histologický nález je v postižených uzlinách. Ve tkáních je možná mikroskopická detekce parazita ať již ve formě cyst či trofozoitů, dále pomocí genetických sond (PCR). Pokus na zvířeti se provádí v rámci prenatálního vyšetření při podezření na infekci plodu z plodové vody při amniocentéze. Základem vyšetření je detekce protilátek IgG, IgA, IgE a IgM, dále jsou vyšetřovány celkové protilátky pomocí komplement fixační reakce nebo imunofluorescence. Především u gravidních žen je vždy snaha zjistit, zda se jedná o onemocnění akutní, případně získané krátce před graviditou, či zda jde o infekci získanou již před delší dobou. Významným pomocníkem je stanovení avidity, tj. síly komplexu antigen-protilátka, která se stanovuje v procentech a její nízká hodnota znamená vyšší pravděpodobnost recentní nákazy, zatímco vysoká avidita je známkou infekce prodělané již před delší dobou. Gravidní ženy jsou vyšetřovány v průběhu těhotenství často jen když se objeví klinické potíže. Screening toxoplasmózy není povinný, ale doporučený. Toto vyšetření však může přinést řadu problémů, pokud nejsou výsledky zcela přesvědčivé a nevedou k pregnantnímu určení diagnózy.

Výsledky vyšetření mohou vést k zahájení léčby i u sporných případů, k provádění invazivních vyšetření apod. Vyšetření na toxoplasmózu je proto vhodné provádět před plánovanou graviditou, což se však děje zřídka. Z hlediska infektologa by však tento postup a doporučení poskytnuté praktickým lékařem či gynekologem byl přínosný. Pokud je žena séronegativní, doporučuje se provádět vyšetření každý trimestr gravidity. Míra rizika postižení plodu se pohybuje v prvním trimestru do 10 %, ve druhém trimestru činí 25–30 %, ve třetím trimestru dosahuje až 65 %. Riziko postižení tedy stoupá s postupujícím těhotenstvím, ale je tím závažnější, čím je plod nezralejší.

Terapie

Při podezření na toxoplasmózu (pozitivní sérologie svědčící pro možnou akutní fázi) se doporučuje zajištění spiramycinem, který brání přestupu tachyzoitů transplacentárně. Terapie trvá až do porodu. V případě, že se prokáže infekce plodu, doporučuje se od .....

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2007, strana 75

Zdroj: