Transplantace ledvin od žijících dárců na kongresu ESOT

V roce 1954 provedl J. E. Murray v Bostonu první příbuzenskou transplantaci ledviny mezi dvojčaty Herrickovými; příjemce Richard žil s darovanou ledvinou osm let, oženil se se zdravotní sestrou, která o něj pečovala během pobytu v nemocnici, a měl s ní dvě děti; jeho bratr Ronald, který mu ledvinu daroval, je živ dosud. Sotva si dnes někdo dokáže představit, jak velkým etickým problémem tehdy muselo být rozhodnutí odebrat ledvinu zdravému mladému muži a přenést ji do organismu jeho nemocného sourozence.

Transplantace ledviny je metodou, která z medicínského hlediska nejkomplexněji nahrazuje funkci orgánu při jeho nezvratném selhání. Nemocnému s ledvinným selháním transplantace umožňuje ve srovnání s ostatními způsoby náhrady renální funkce nejvyšší možnou kvalitu života, a z ekonomického hlediska je tato metoda nejlevnějším způsobem léčby ledvinného selhání.

Jestliže historie transplantací ledvin byla zahájena v 50. a 60. letech 20. století právě transplantacemi ledvin od žijících dárců, s dalším rozvojem transplantační medicíny se těžiště přesunulo k transplantacím ledvin kadaverózních. V 90. letech se však prokázaly výrazně lepší výsledky v přežití ledvin od žijících dárců ve srovnání s výsledky transplantací od dárců zemřelých, a především se projevil výrazný nedostatek orgánů vhodných k transplantacím. V západní Evropě je dnes na čekací listině na transplantaci ledviny téměř 40 000 pacientů a počet provedených transplantací nedosahuje ani 12 500 - chybí tedy téměř 27 000 dárcovských ledvin. Podobná je situace v USA (kde už v roce 2001 počet transplantací ledvin od žijících dárců převýšil počet transplantací od dárců zemřelých), Austrálii i v dalších částech světa, a pochopitelně také u nás - i zde potřeba orgánů k transplantaci výrazně převyšuje nabídku. Tyto skutečnosti celosvětově podpořily rozvoj transplantací od žijících dárců, které mají řadu výhod:

* Při zachování počtu kadaverózních transplantací rozšiřují transplantace od žijících dárců dostupnost transplantační léčby, a pomáhají tak řešit katastrofální nedostatek dárcovských orgánů, způsobený na jedné straně rostoucím počtem potenciálních příjemců a na druhé stagnujícím, či dokonce klesajícím počtem potenciálně dostupných kadaverózních orgánů.

* Je to metoda, která umožní provést transplantaci rychle a plánovaně, navíc přináší i významně lepší výsledky (platí to zejména tehdy, když se podaří transplantaci od živého dárce provést co nejdříve po potvrzení terminálního selhání ledvin, tedy dříve, než musí být zahájeno dialyzační léčení - viz dále).

* Zkracují se tak čekací doby, v jejichž důsledku až polovina pacientů v dialyzačním programu umírá, aniž by se transplantace vůbec dočkali, a u ostatních se každým dalším rokem či měsícem zhoršuje prognóza pro eventuální transplantaci.

* Další výhodou je prevence komplikací vznikajících při ostatních metodách léčby nezvratného selhání ledvin. Nemocnému nemusí být zaveden peritoneální katetr, nemusí mu být vytvořena arterio-venózní píštěl, je chráněn před možnými infekčními komplikacemi vyplývajícími z opakovaného vstupu do krevního řečiště atd.

* V neposlední řadě je transplantace ledviny obranou před komplikacemi chronického selhání ledvin, které neodstraní eliminační metody - především rozvojem renální kostní choroby.

* Všechny tyto výhody je dále možné potencovat správným časováním transplantace od žijícího dárce, tzn. provést tuto transplantaci ještě před zahájením hemodialýzy nebo peritoneální dialýzy. Jestliže hlavní výhodou transplantace od žijícího dárce je dosažení lepšího přežití ledvinného štěpu ve srovnání s přežitím štěpu kadaverózního, provedení transplantace ještě před zahájením hemodialýzy, tzv. preemptivně, výsledky dále zlepšuje.

Nicméně z lékařského hlediska je třeba i nadále uvažovat o celé záležitosti nejen ze strany příjemců, kteří z hlediska krátkodobých i dlouhodobých výsledků z transplantací od žijících dárců nesporně profitují, ale i ze strany těch, kdo se rozhodnou ledviny k transplantaci darovat. Znamená to v každém individuálním případě co nejpečlivěji zhodnotit osobní a rodinnou anamnézu, provést co nejpodrobnější vyšetření, zejména z hlediska potenciálního rizika proměny dnešního dárce na budoucího příjemce, pokusit se riziko co nejpřesněji kvantifikovat, a pokud je příliš vysoké, dárce odmítnout.

Je proto třeba ještě více než dosud dárcovství orgánů propagovat, podporovat a lépe organizovat. K tomu patří i zajištění národních a mezinárodních výměnných programů zkřížených transplantací v případě inkompatibility v rámci rodiny nebo zajištění větší kontroly nad dárcovstvím orgánů na komerčním základě. Dnes je již nesporné, že od programu transplantací od žijících dárců lze očekávat významně lepší výsledky než od programu transplantací orgánů kadaverózních.

Otázky letité i zcela nové

Symposium v rámci pražského kongresu ESOT a ETCO, které bylo problematice transplantací ledvin od žijících dárců věnováno, bylo vyvrcholením celé série zasedání a diskusí na stejné téma, zahájené již v roce 2001 v Lisabonu. V jejich popředí stály a stojí otázky:

* Jaké jsou přínosy transplantací ledvin žijících dárců z hlediska přežívání štěpů a příjemců?

* Jaké existují zábrany a překážky dárcovství z hlediska dárců a jak je lze překonávat?

* Jaké by měly existovat standardy a doporučení pro tuto součást transplantační medicíny?

* Lze z praktických i etických hledisek dále zvyšovat počet transplantací ledvin žijících dárců?

* Existují nemocní s chronickým renálním selháním, u nichž je tato možnost nevhodná?

Symposium sponzorované společností Astellas (výrobce imunosupresiv Prograf a Advagraf) připravili a řídili prof. R. Gaston (Birmingham, USA) a prof. J. Wadström (Uppsala, Švédsko) a k přednáškám i diskusím se jim podařilo získat mnoho předních odborníků této rychle se rozvíjející oblasti transplantologie. Celé jednání rozvrhli do tří samostatných, nicméně navzájem souvisejících celků.

Jak využít kladů a obejít rizika

V této části uvedli chairmani J. Wadström (Švédsko) a U. Frei (Německo) na scénu pět řečníků. Ti hovořili o transplantacích ledvin od žijících dárců jako o přímé cestě k lepším výsledkům transplantací, o reálnosti či virtualitě rizik pro dárce orgánů a překážkách na jejich straně, o možnostech jejich překonávání a o zdokonalování dlouhodobé péče o dárce na straně druhé, a konečně i o tom, zda by měly být ledviny od žijících dárců transplantovány i vysoce rizikovým příjemcům.

Prakticky ve všech zemích dnešního světa se - především v závislosti na prodlužující se střední délce života - zvyšuje i počet osob s chronickým renálním selháním, a tedy i čekatelů na transplantaci ledviny. Přispívají k tomu i stále se lepšící výsledky transplantací, a tedy i jejich rostoucí „popularita“. To ovšem na druhé straně - jak připomněl prof. Meier-Kriesche z University of Florida (USA) - prohlubuje nepoměr mezi množstvím orgánů dostupných pro transplantace a jejich potřebou. Jedině v případě ledvin jako párového orgánu se přitom k řešení tohoto nepoměru nabízí možnost využití ledvin darovaných žijícími. Platí, že delší doba strávená v dialyzačním programu a na čekací listině může mít významné negativní dopady na morbiditu a mortalitu; zdá se dokonce, že jde o vůbec nejdůležitější modifikovatelný rizikový faktor výsledků renálních transplantací. Přitom pro většinu nemocných je jedinou možností, jak dlouhodobou dialyzační léčbu a s ní spojenou zátěž kumulované morbidity odvrátit, právě transplantace ledviny žijícího dárce. Znamená totiž vyšší kvalitu štěpu a jeho lepší krátkodobou i dlouhodobou funkci s menším počtem komplikací, což se vše může promítnout do prodloužení očekávané délky života a zlepšení kvality života příjemce ve srovnání s transplantací ledviny kadaverózní. Navíc pak větší počet transplantací ledvin žijících dárců zvyšuje naději i pro ty, kteří musejí čekat na ledvinu kadaverózní - neboť zkracují čekací listinu. Jediné, co je tedy třeba brát v potaz, jsou potenciální přímá i nepřímá rizika existující pro žijící dárce a potenciální možnost nátlaku na možné dárce, komercionalizace dárcovství nebo transplantační turistiky.

Proto také současně s rozvojem a zvyšováním počtu transplantací ledvin žijících dárců roste mezi odborníky i pozornost věnovaná právě uvedeným otázkám. Jak v průběhu symposia informoval prof. Vanrenterghem (Belgie), zcela nedávno se v Amsterdamu uskutečnilo s podporou WHO, Institutu medicíny USA a Mezinárodní transplantační společnosti Mezinárodní fórum péče o žijící dárce ledvin, jehož se zúčastnilo více než sto odborníků ze čtyřiceti zemí Evropy, Severní a Jižní Ameriky, Asie, Afriky i Austrálie. Z jeho závěrů vyplynulo, že každý žijící dárce musí být plně kompetentní ke svému rozhodnutí, připravený k dárcovství dobrovolně a bez nátlaku, dále musí být medicínsky i psychosociálně vhodný, plně informovaný o rizicích a přínosech pro sebe, i o alternativních léčebných možnostech pro příjemce. Prospěch pro dárce i příjemce musí převýšit rizika spojená s dárcovstvím a transplantací orgánu, a transplantační centrum musí zodpovídat za bezprostřední i dlouhodobou péči o zdravotní stav dárce po darování orgánu. Ve všech stadiích vyšetřování i transplantace musí být dárce považován za stejně legitimního pacienta jako příjemce a musí se mu dostat stejné úrovně péče a ochrany proti nežádoucím rizikům. Mezinárodní transplantační společnost a WHO také na základě jednání s představiteli Číny uspořádaly v srpnu 2006 setkání 500 čínských transplantologů s mezinárodními odborníky, aby dospěly k závěru o ukončení využívání odsouzených a vězněných jako dárců orgánů a vytvoření programu využití orgánů od zemřelých mozkovou smrtí. Byly též diskutovány některé medicínské zábrany živého dárcovství, jako jsou hypertenze, obezita, dyslipidémie, snížená funkce ledvin, nádorové onemocnění, proteinurie, hematurie, infekční onemocnění jako tuberkulóza či hepatitida apod. V průběhu fóra bylo také zdůrazněno, že všechna centra provádějící transplantace ledvin žijících dárců musejí realizovat programy dlouhodobého sledování dárců a péče o ně.

Tím, že transplantace ledvin žijících dárců přinášejí lepší krátkodobé i dlouhodobé výsledky z hlediska štěpu i příjemce, zajišťují také vyšší efektivitu z hlediska nákladů. Transplantace ledvin od žijících dárců jsou tak nejefektivnějším způsobem léčby chronického renálního selhání z hlediska zdravotnického i socioekonomického. Jedinou nevýhodou je, že dárce musí podstoupit ne zcela zanedbatelný výkon, prováděný s jiným cílem než zlepšení jeho zdraví, a nadále pak musí žít pouze s jednou ledvinou. Lze ale předpokládat, že alespoň některým potenciálním dárcům zamezí v rozhodnutí k dárcovství obava z diagnostických výkonů a jejich výsledků (mohou se přitom zjistit problémy, o nichž zatím nevědí), z vlastního chirurgického výkonu, peri- a pooperační mortality a morbidity, délky hospitalizace i ze života s jednou ledvinou po operaci s rizikem jejího selhání. Často tyto obavy plynou jen z nedostatečné informovanosti, a je proto třeba věnovat mnoho času a pozornosti právě informování potenciálních příjemců i dárců. Přesto může být mnoho bariér - jak ve svém sdělení upozornil prof. A. Matas z University of Minnesota (USA) - zcela reálných. V některých zemích jsou např. největším problémem ekonomické překážky - neplacené volno ze zaměstnání na vyšetření, výkon, hospitalizaci a rekonvalescenci po něm, cestovní a ubytovací náklady, náklady na pooperační užívání léků (analgetik či léků na jiné komorbidity) atd. V zemích bez univerzálního pojištění hrozí i obavy ze ztíženého uzavírání pojistky nebo nutnosti placení vyššího pojistného. V každém případě jde vždy o složité rozhodování, při němž by měli dárcům pomáhat i lékaři.

Stále diskutovanou otázkou je, zda je oprávněné transplantovat ledviny žijících dárců i vysoce rizikovým pacientům. Ti jsou v tomto kontextu definováni spíše věkem a komorbiditami (diabetes, cévní onemocnění, chronické infekce, renální onemocnění, hemodynamické poruchy, dlouhodobé čekatelství) než imunologickými faktory. Platí sice, že transplantace ledvin žijících dárců prodlužuje přežívání všech pacientů bez výjimky, nicméně u vysoce rizikových osob je přece jen riziko úmrtí v perioperačním období vyšší než u ostatních. Na druhé straně tito nemocní mají menší naději na transplantaci a déle na ni čekají nebo umírají na čekací listině či jsou z ní vyřazováni pro zhoršení stavu. Podle prof. C. Dudleye (Velká Británie) lze tedy říci, že pro mnohé z nich je právě transplantace ledviny žijícího dárce optimální, ne-li dokonce jedinou šancí.

Jak uvést teorii do praxe

A. Sugitani (Japonsko) a G. Thiel (Švýcarsko) dali v této části slovo L. Burnappovi (Velká Británie), K. Tanabemu (Japonsko), W. Weimarovi (Nizozemsko), aby ukázali na praktických zkušenostech jednotlivých zemí úspěchy a problémy při rozvoji programů transplantací ledvin od žijících dárců. Kromě toho se zde J. Wadström pokusil zodpovědět otázku, proč není k dispozici více živých dárců. Počty transplantací ledvin od živých dárců sice trvale rostou, ale stále nikoli tak, aby to odpovídalo potřebám. Důvodů je mnoho - od etických (narušení principu primum non nocere) a náboženských přes sociální a ekonomické až po právní a kulturní. Překážky jsou navíc nejen na straně potenciálních dárců, ale někdy i na straně lékařů. To, že transplantace ledvin od žijících dárců jsou nejefektivnějším způsobem léčby chronického renálního selhání z hlediska zdravotnického i socioekonomického, může zůstat skryto v důsledku špatné koordinace mezi různými poskytovateli a plátci péče a mezi jejich profesionálními a ekonomickými zájmy. Tak např. privátní dialyzační centra mohou mít zájem nezbavovat se dialyzovaných pacientů nebo nemusejí být dostatečně motivována k předoperační přípravě dvojic dárce-příjemce.

Důvody nedostatečného počtu transplantací ledvin žijících dárců tedy nejspíše spočívají v zatím ne zcela dostatečné pozornosti věnované informovanosti veřejnosti, optimalizaci péče o dárce, snižování invazivnosti odběru ledviny (zavádění laparoskopické nefrektomie), zavádění desenzitizačních protokolů a zkřížených či výměnných transplantací tam, kde přímé dárcovství není možné vzhledem k pozitivnímu crossmatchi T lymfocytů nebo inkompatibility v systému ABO, omezování ekonomických a dalších překážek dárcovství na straně dárců i zdravotnického systému atd.

To vše je třeba zlepšovat, přičemž v čele tohoto procesu musejí stát transplantologové; nikdo jiný totiž není s celou problematikou tak hluboce seznámen. A právě jim proto toto symposium také mělo poskytnout další argumenty a motivaci.

Má být transplantace ledviny žijícího dárce první volbou?

Dnes již nikdo nepochybuje, že z klinického, etického i organizačního hlediska je pro pacienty s chronickým renálním selháním první volbou transplantace ledvin. Lze ale říci, že by jí mohla být transplantace ledviny žijícího dárce? Odpověď na tuto otázku se pokusila dát třetí sekce. Advokátem živého dárcovství jako první volby pro všechny se stal L. Plat (Irsko), úkol plédovat za selektivní přístup byl svěřen J. Campistolovi (Španělsko).

Pro

Dnes to samozřejmě jednoznačně říci nelze, nicméně protože platí, že přináší nejlepší výsledky, měla by být volbou standardní. Ze zásady „ars longa, vita brevis“ plyne, že je třeba pro každý jednotlivý neopakovatelný lidský život hledat vždy optimální řešení bez ohledu na to, jaká řešení nabídne budoucnost. A protože nemocným s chronickým selháním ledvin se s délkou léčby na dialýze zhoršuje jejich dlouhodobá prognóza, je třeba se snažit získat pro ně v optimální době optimální orgán od optimálního dárce. Dřívější a nejlépe preemptivní provedení výkonu přináší navíc prospěch nejen konkrétnímu příjemci, ale i dalším čekatelům na orgán k transplantaci. Proto jediné, nač je třeba myslet, je zajištění dostatečné ochrany dárců - propagace dárcovství se nesmí měnit v donucování k němu, musejí být odstraňovány nejrůznější překážky dárcovství, o dárce musí být zajištěna dlouhodobá péče, a je nutné zabránit komercionalizaci dárcovství a transplantační turistice.

Proti

Stanovisko „proti“ vychází z obavy, zda stav a potřeby na straně příjemce mohou medicínsky a eticky opravňovat provedení výkonu na jiném, zdravém jedinci. Toto dilema je o to složitější, že transplantace ledviny žijícího dárce není jedinou možností, neboť k dispozici je i alternativa hemodialyzačního léčení a transplantace kadaverózní ledviny. Navíc nedostatek orgánů je takový, že ho nedokáží vyřešit ani živí dárci - v USA je např. na čekací listině 76 846 potenciálních příjemců, ale žijících dárců je jen 2 400 za rok. A tak je třeba vybírat, pro které pacienty je transplantace ledviny od žijícího dárce skutečně nejvhodnějším řešením, a provádět je nikoli paušálně, nýbrž selektivně. Vedle toho je i nadále třeba usilovat o rozšiřování poolu kadaverózních ledvin a zkracování doby na čekací listině.

Co říci závěrem?

Ani transplantace ledvin od žijících dárců samy o sobě nedostatek orgánů k transplantacím samozřejmě zcela vyřešit nemohou. Nicméně již dnes rozhodně přispívají k tomu, že někteří nemocní, kteří by jinak čekali na transplantaci několik let, se jí dočkají v řádu několika týdnů. Každý si dovede představit, jak mimořádný význam to má.