Transplantace rohovkové lamely se stromálním lemem

Přínos české medicíny při provádění zadní lamelární keratoplastiky

Koncem listopadu loňského roku byla na Oční klinice Fakultní nemocnice v Olomouci dvěma pacientům trpícím Fuchsovou dystrofií, vrozenou poruchou endotelu rohovky, provedena zadní lamelární transplantace rohovky (zadní lamelární keratoplastika). Jedinečnost zákroku spočívala v tom, že k transplantaci byla použita metoda přípravy tkáně, která byla navržena v České republice – MUDr. Pavlem Studeným, primářem Očního oddělení Nemocnice Sokolov a konziliářem rohovkové ambulance Oční kliniky FNKV v Praze, a také v tom, že použité rohovkové lamely byly poprvé připraveny v podmínkách tkáňové banky.

Od roku 1905, kdy byla v Olomouci doktorem Eduardem Konrádem Zirmem provedena první úspěšná transplantace lidské rohovky, se změnilo mnohé: pro transplantace se používají rohovky připravené v tkáňových bankách a jejich kvalita je detailně testována. Vlastní operace probíhá většinou v lokální anestezii s pomocí operačního mikroskopu. Běžné je použití antibiotik a imunosuprese. To, co se zásadně nezměnilo po celé 20. století, byl způsob provedení vlastní transplantace. Podobně jako doktor Zirm nahrazovali oční chirurgové rohovku většinou v celé její tloušťce. S rozvojem znalostí v oblasti patogeneze onemocnění rohovky, transplantační imunologie, buněčné a molekulární biologie si lékaři začali uvědomovat, že u pacientů, kteří mají poškozený pouze endotel rohovky (tedy vnitřní výstelku rohovky, jejíž buňky odčerpávají z rohovky přebytek vody a jsou nezbytné pro udržení průhlednosti rohovky a tím i pro dlouhodobé přežívání rohovkového štěpu), by stačilo vyměnit pouze poškozenou zadní vrstvu rohovky. Průkopníkem této metody je holandský oftalmolog Gerrit R. J. Melles.

V současné době se ve světě používají k zadní lamelární keratoplastice dva základní typy rohovkových lamel. První typ je tvořen endotelem, jeho bazální membránou (Descemetova membrána) a tenkou vrstvou zadního stromatu (asi 20 % tloušťky rohovky). Tyto lamely jsou připravovány manuálně či pomocí mikrokeratomu nebo femtosekundového laseru. Při transplantaci se ke spodní vrstvě rohovky přistupuje drobným otvorem na rozhraní skléry a rohovky. Nefunkční endotel a Descemetovu membránu pacienta chirurg sloupne a nahradí připravenou lamelou. Druhý typ lamely se skládá pouze z endotelu a Descemetovy membrány. Na rozdíl od prvního typu lamely nemění optické vlastnosti pacientovy rohovky. Má však jednu poměrně zásadní nevýhodu: připravená lamela je velmi tenká a má tendenci se samovolně stáčet. Každá manipulace s touto křehkou tkání, především její rozvinutí v přední komoře pacienta, může vést k masivní ztrátě buněk endotelu. Vzhledem k tomu, že endotelové buňky se nedělí, může být ztráta kritická. Endotel s méně než 400 až 500 buňkami/mm² neodčerpává totiž z rohovky vodu v potřebném objemu a dochází k jejímu zakalení.

Rohovková lamela, jak ji připravuje MUDr. Pavel Studený, spojuje výhody obou popisovaných lamel. Lamela připravená jeho metodou se skládá z centrální části tvořené endotelem a Descemetovou membránou a periferní části, ve které jsou křehký endotel a Descemetova membrána zpevněny podložní stromální tkání. Po transplantaci takové lamely se nemění optické vlastnosti transplantované rohovky v její centrální části, dobře se s ní manipuluje a při uložení na místo původní pacientovy tkáně nehrozí problémy s její orientací. Významnou výhodou je, že lamelu lze připravit pomocí standardně dostupných nástrojů.

Za zásadní přínos zadní lamelární keratoplastiky MUDr. Studený považuje to, že není nutné lamelu upevňovat pomocí stehů (do oka je pouze vložena), ale i to, že tkání o relativně malém objemu nejsou do oka přeneseny antigen prezentující buňky, které jsou přítomny především ve vrchní části rohovky. Minimalizuje se tak selhání rohovky na podkladě rejekční reakce.

Rohovkové lamely se v České republice dosud připravovaly až těsně před vlastní transplantací na operačním sále (příprava trvá asi 20 minut). I zručnému a zkušenému chirurgovi se může stát, že tenká lamela během přípravy praskne. Stres pramenící z této situace, absence náhradní tkáně na sále, ale i těžkosti při ověřování kvality tkáně před zákrokem vedly operatéry ke snaze získat lamelu z tkáňové banky. V tkáňové bance lze rohovkovou lamelu nejen připravit, ale také sledovat její kvalitu, skladovat ji v monitorovaných podmínkách, případně ji znovu zhodnotit těsně před zasláním k transplantaci.

V Oční tkáňové bance Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (OTB VFN) se na základě předchozí spolupráce s MUDr. Pavlem Studeným připravují a k transplantaci dodávají rohovkové lamely od října 2008. Příprava lamely není snadnou záležitostí. Nejdříve se vzduchem injikovaným do rohovky uvolní vazba mezi Descemetovou membránou a stromatem rohovky. Pomocí mikrochirurgických nástrojů se odstraní 80 až 90 % z přibližně 0,5 mm silné rohovky. V centru se posléze opatrně odstřihne uvolněná vrstva stromatu a tím vznikne kruhovité okénko tvořené pouze vrstvou endotelových buněk na bazální membráně. Zde je lamela tenčí než 20 µm. Vyhodnocení kvality lamely se provádí ihned po přípravě a po 48 hodinách uchování metodou tkáňových kultur. Pro transplantace dodává OTB VFN lamely s minimálně 2 500 buňkami endotelu/mm².

Lamely z Oční tkáňové banky byly použity i pro první zadní lamelární transplantace provedené na Oční klinice olomoucké Fakultní nemocnice. Pod vedením MUDr. Pavla Studeného, který za poslední dva roky úspěšně transplantoval více než 200 rohovkových lamel se stromálním lemem, operovala MUDr. Pavlína Hrabčíková: „Oba zákroky probíhaly bez komplikací. Zvládnutí implantace tenké rohovkové lamely do přední komory je technicky náročné; u jednoho z pacientů se lamela otočila v přední komoře endotelem směrem k pacientově rohovce, a tak jsme ji obrátili pomocí vzduchové bubliny a proudem vody. První pooperační den byly lamely v přední komoře dobře uloženy, pacienty jsme museli polohovat na zádech, aby vzduchové bubliny přitlačovaly lamely ke stromatu původní rohovky. Lamely se oběma pacientům během 3. a 4. dne mírně posunuly, proto jsme polohu lamel upravili doplněním vzduchu do předních komor. Postupně se vzduchové bubliny vstřebaly, otok rohovky zmizel a vidění se pacientům zlepšilo.“

Zdroj: