Traskutánní oxymetrie a diabetická noha
Makroskopické projevy SDN jsou různé a přehledně je rozděluje do skupin typická a nejvíce používaná klasifikace dle Wagnera (0-V) - od minimálního nálezu (0-I) přes jednoduché klidné a granulující ulcerace (II - malum perforans) k flegmoně (III), abscesu (III), osteomyelitidě (III), plantární aponeurozitidě (III) a celulitidě (III), a konečně až ke gangréně části (IV) nebo i celé (V) nohy. Dle cévního a neurologického nálezu rozdělujeme postižení nohy u SDN do tří základních kategorií dle kauzality - na nohu převážně neuropatickou, smíšenou neuroischemickou a převážně ischemickou.
Zejména noha ischemická je u diabetika ve svých projevech k nerozeznání od pouhé ICHDK, kdy na noze převládají projevy Wagner IV-V, tedy gangréna části nohy (prstů, přednoží), nebo celé nohy. Predilekčně postiženy makroangiopatií jsou u diabetiků převážně bércové tepny, u čistých ischemiků to bývá o etáž či dvě výše. V těchto stadiích můžeme pacientovi ke zhojení nabídnout pouze amputaci jako definitivní řešení části končetiny postižené gangrénou. K určení výše amputace je rozhodující dostatečné prokrvení v oblasti amputační linie.
Předpokladem lokálního řešení na úrovni gangrény (defektu) je tedy předchozí revaskularizace končetiny, pokud je to technicky možné, a to nejčastěji pomocí endoluminálních radioinvazivních výkonů (PTA), nebo pomocí cévně chirurgických zákroků (bypass, endarterektomie, trombektomie, sympatektomie); alternativně pak lze v určitých případech uvažovat i o dlouhodobé hyperbaroxii či experimentálně o aplikaci kmenových buněk.
Abychom maximálně správně určili, zda se nejedná o zbytečně nízkou amputaci a abychom nevystavovali pacienty opakovaným a zbytečným zákrokům, či naopak abychom určili, zda nejsme ve svém úsilí příliš radikální a neuchylujeme se k zákrokům zbytečně extenzivním, je potřeba jasně a pomocí několika navzájem se doplňujících metod (viz tab. 1) identifikovat schopnost tkání (lokální, tedy co do prokrvení) i celkovou (metabolické zásoby, anémie) zhojit defekt nebo suturu amputačního pahýlu.
Pouze komplexní posouzení výsledků jednotlivých metod přináší definitivní představu o možnostech hojení tkáně - zhojení defektu, amputační linie, sutury, kožního štěpu.
Transkutánní oxymetrie
Je to metoda neinvazivní, která sleduje prokrvení kůže na kapilární úrovni v periferii, sledován je při tom parciální tlak kyslíku difundující přes pokožku do Clarkovy sondy, kde je tento kyslík rozpuštěn ve speciálním roztoku a vytváří elektrochemický gradient a elektrický proud, který je přímo úměrný tlaku kyslíku ve tkáni pod sondou.
Jako každé vyšetření má i transkutánní oxymetrie své limitace. Výsledek může být ovlivněn arteriálním zásobením a stavem mikrocirkulace, systémovými faktory (anémie, srdeční výkon), lokálními faktory, jako je tloušťka kůže a edém tkání, rovněž tak technickými podmínkami měření (atmosférický tlak, teplota okolí).
Využití TcO2 a indikace k vyšetření
Celkový počet vyšetření se díky zlepšující dostupnosti zvyšuje, děje se tak rovněž i díky tomu, že vyšetření je nyní kódovatelné a hrazené pojišťovnou (v podiatrických ambulancích). TcO2 jako doplňkovou metodu k výše uvedeným ostatním vyšetřovacím postupům využíváme zejména k posouzení efektu revaskularizace (před a po) - zde tedy musíme provést vyšetření dvakrát a také k plánování úrovně amputace a predikce úspěšného zhojení.
Soubor pacientů 2009 až 2010
V našem souboru pacientů jsme využívali TcO2 při plánování úrovně amputace k indikaci k elastickému bandážování končetiny u smíšeného bércového vředu a k zhodnocení efektu léčby v barokomoře.
Jako kritickou hodnotu výsledku stanovujeme v souladu s metodikou vyšetření 30 mm Hg, tj.pokud naměříme průměrně v průběhu vyšetření 30 mm Hg a méně, nepovažujeme tuto hodnotu za dostatečnou, aby se v této úrovni amputační pahýl zhojil, a je třeba úroveň amputace zvýšit (ze zánártí na bérec, z bérce na stehno).
Podle našich dosavadních výsledků a měření v našem malém souboru se rovněž ukazuje, že v přítomnosti floridní infekce (febrilie, leukocytóza, elevace CRP, hnisavá sekrece, absces nebo flegmona) je 30 mm Hg nedostatečných a pro zhojení je nutných alespoň 40 mm Hg.
Výsledky jsou shrnuty v tab. 3. Úspěšnost predikce zhojení je celkově cca 76 % s tím, že při uzávěru povrchní stehenní tepny tepny (AFS) nebo femoropopliteálního bypassu (FP-BP) s dostatkem kolaterál jsme mohli sofistikovaně amputovat díky tomuto vyšetření v bérci v 55 % případů uzávěru a 80 % z těchto amputovaných se primárně zhojilo, tj. 44 % pacientů při uzávěru AFS či FP-BP z tohoto vyšetření profitovalo.
Rovněž u periferních amputací jsme mohli pacientům s nejasným nálezem na angiografii (jedna bércová tepna, nízké distální tlaky) poskytnout v 69 % sofistikované rozhodnutí o tom, která úroveň amputace je pro ně vhodná a která jen oddaluje definitivní rozhodnutí. U pěti pacientů jsme museli pro progresi infekce přistoupit i při příznivých nálezech TcO2 k vyšší úrovni amputace, tj.z periferní amputace pod kotníkem k amputaci v bérci.
Tito pacienti měli vesměs TcO2 < 40 mm Hg (36 mm Hg v průměru). Z tohoto nálezu usuzujeme na významnost přítomnosti floridní infekce v terénu relativní ischémie a nutnost zvýšení kritické hodnoty na 40 mm Hg.
Jsme si však vědomi velmi malého souboru pacientů bez možnosti bližšího statistického zhodnocení. U jednoho pacienta s uzávěrem AFS, u kterého byl dvakrát proveden neúspěšný pokus o FP-BP, jsme indikovali měření TcO2 pro nehojící se smíšený defekt na bérci (při primární insuficienci v povodí vena saphena magna a spojek) při nízkých distálních tlacích. Překvapivě jsme zjistili velmi vysoký signál TcO2, na jehož základě jsme indikovali i při tomto stupni ICHDK a toe-brachial indexu (TBI) 0,38 kompresivní krátkotažnou vícevrstevnou elastickou bandáž. Poté se začal smíšený vřed na bérci hojit.
V posledním malém souboru pacientů jsme indikovali TcO2 tehdy, když byla možnost odkladu amputace, gangréna byla suchá a ohraničená a byl čas na relativně dlouhou léčbu v hyperbarické komoře. Měřili jsme TcO2 před nástupem do barokomory, a pokud pacient léčbu ukončil (30 expozic) a lokální nález se nezhoršil, provedli jsme kontrolní vyšetření za dva měsíce po skončení expozice. Ze sedmi pacientů u pěti došlo během expozice ke zhoršení nálezu a nutnosti amputace, u dvou pacientů se podařilo hyperbaroxii dokončit a provést kontrolní vyšetření. Nálezy u obou pacientů ukazují zcela jednoznačný dlouhodobý efekt v kyslíkové komoře. Důležitější než nález hodnot TcO2 je však nález klinický, kdy se u těchto pacientů podařilo navodit jednoznačné známky hojení defektu.
Závěr
V našem malém souboru jsme prokázali vynikající predikční hodnotu měření TcO2 u klinicky hraničních stavů, celková predikce úspěšnosti zhojení v daném místě byla přes 75 %, což odpovídá odbornému písemnictví.
Ušetřili jsme pacienty zbytečných nízkých amputací, jež by nevedly k úspěšnému zhojení pro nedostatečný hojivý potenciál tkáně, a naopak u vysokých uzávěrů se podařilo v některých případech snížit úroveň amputace na bérec s daleko přijatelnější kvalitou života po oprotézování pahýlu. V jednom případě jsme indikovali jinak kontraindikovanou kompresivní elastickou bandáž (uzávěr AFS, nízké distální tlaky a TBI), která vedla k navození hojení smíšeného tepenně-žilního vředu.
Ve dvou případech jsme prokázali dlouhodobý pozitivní efekt opakovaných expozic v barokomoře, tedy nejen při aplikaci hyperbaroxie vlivem zvýšené koncentrace rozpuštěného kyslíku v krvi, ale zřejmě i na podkladě neoangiogeneze. Kritickou hodnotu 30 mm Hg považujeme v terénu současné floridní infekce za nízkou, neboť tkáňové mechanismy při relativní ischémii nedokážou efektivně eliminovat bakteriální invazi (i při současné antibiotické terapii a cílené lokální terapii kvalitními syntetickými antibakteriálními kryty).
Měření TcO2 optimalizuje určení správné výše amputace. Jednak eliminuje zbytečné lokální zákroky u kritické periferní ischémie, jednak dává sofistikovaný podklad na zachování kolene u vysokých uzávěrů (AFS, FP-BP). TcO2 lze použít k monitoraci efektu revaskularizačních technik (PTA, cévně-chirurgických) u nejasných stavů (pokročilá gangréna, nízké distální tlaky). TcO2 lze vzácně využít i při indikaci kompresivní elastické terapie u smíšených vředů.
TcO2 lze využít i k monitoraci dlouhodobého efektu léčby hyperbarickým kyslíkem.
MUDr. Robert Ston1
Spoluautoři: MUDr. Jan Štukavec, Ph.D.,1 MUDr. Elena Šilhová2
1 Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV Praha,
2 Diabetologické centrum II. interní kliniky 3. LF UK a FNKV Praha
Literatura u autora
Zdroj: Medical Tribune