Traumacel biodress v léčbě bércových vředů
Ulcus cruris (bércový vřed) je definován jako porušení integrity kožního krytu zasahující různě hluboko do podkožních tkání. Obecně je bércový vřed chronická rána s dobou hojení delší než šest týdnů. Hojení vředů stejně jako všech ostatních ran dělíme do tří fází: 1. fáze exsudativní (zánětlivá), 2. fáze proliferační (granulační), 3. fáze epitelizační (remodelační). Tyto fáze se časově prolínají a jsou charakterizovány specifickými biochemickými pochody.
Bércové vředy představují celosvětově závažný zdravotně-socioekonomický problém s dopadem nejen v oblasti finanční a omezením pracovní schopnosti, ale i s významným snížením kvality života. Literární údaje prevalence ulcerací v civilizovaných zemích se liší. Rozmezí udávané autory se pohybuje od 0,3 do 3,6 takto nemocných na 1 000 obyvatel. S přibývajícím věkem prevalence narůstá. Ve věkových skupinách nad 70 let dosahuje čtyř až pěti procent.
Etiologie bércových vředů je rozmanitá. Z 80 % jsou bércové vředy venózní etiologie jako terminální projev chronické žilní choroby (stadium C6 dle klasifikace CEAP). Předpokladem vzniku je žilní hypertenze, která může být na podkladě primární insuficience chlopní v hlubokém žilním systému, ve spojovacích žilách či v povrchovém žilním systému. Vředy pak nesou název varikózní. Mnohem častěji se vyskytují vředy posttrombotické s žilní hypertenzí vznikající na podkladě obstrukce hlubokého žilního systému (flebotrombóza). Z dalších příčin žilní hypertenze zmiňme i žilní malformace či arteriovenózní píštěle.
Výše uvedené poruchy žilní makrocirkulace se odráží v oblasti žilní mikrocirkulace, jejíž změny vedou k porušení tkáňové trofiky. Kožní projevy venózního bércového vředu zahrnují hemosiderinové pigmentace, edém, dermatitidu ze stázy, mikrobiální ekzém, atrophia blanche, lipodermatosklerózu. Subjektivně pacienti udávají pocit tíhy, noční křeče či parestezie dolních končetin a bolestivost zvýrazňující se během dne po statické zátěži, po elevaci končetin nastává úleva.
V etiologii bércových vředů se dále uplatňují v 15 % příčiny arteriální. Arteriální vředy se vyskytují při stenóze či uzávěru arterií na podkladě arteriosklerotických změn. Z dalších příčin bércových vředů uveďme v pěti procentech zevní faktory (fyzikální, chemické, infekční, artefakty) a vnitřní faktory (neuropatie, metabolické, lymfatické, hematogenní poruchy, vaskulitidy, tumory).
Algoritmus diagnostiky ulcerací zahrnuje podrobnou anamnézu, klinické, laboratorní, mikrobiologické a přístrojové neinvazivní vyšetření (dopplerovské ultrazvukové vyšetření, pletysmografie). Histopatologické vyšetření provedeme při podezření na maligní povahu ulcerace.
Základem terapie venózních bércových ulcerací je lokální terapie moderními typy krytí v kombinaci se zevní kompresí, celková terapie venofarmaky, změna způsobu života, preventivní opatření a v indikovaných případech chirurgická intervence.
Traumacel biodress je nový český produkt na bázi oxidované celulózy z bavlny. Jedná se o sterilní, vstřebatelné a bioaktivní krytí. Díky své plné biodegrabilitě, biokompatibilitě, hemostatickým, baktericidním, analgetickým účinkům a rány hojícím vlastnostem představuje vhodný prostředek pro léčbu akutních i chronických ran různé etiologie.
Kasuistika
Žena (76 let) přišla do ambulance s dvouletou anamnézou nehojících se ulcerací na levém bérci.
Zpočátku byla pacientka sledována chirurgem, který stav hodnotil jako ulcerace trofického charakteru. Pro pokračování v konzervativní terapii byla předána do naší dermatologické ambulance. Progrese bércových vředů s narůstající bolestivostí vyústila v hospitalizaci na kožním oddělení uherskohradišťské nemocnice.
V rodinné anamnéze pacientka udává u matky ischemickou chorobu srdeční, u otce chronickou renální insuficienci. Z osobní anamnézy vyplývá, že v dětství prodělala běžné dětské nemoci, nyní je sledovaná pro ischemickou chorobu srdeční, fibrilaci síní (warfarinizace), nedomykavost mitrální chlopně, hypertenzi, diabetes mellitus 2. typu na PAD, smíšenou hyperlipidémii, jaterní steatózu a chronickou žilní chorobu s varixy na obou dolních končetinách. Erysipel, povrchovou tromboflebitidu ani hlubokou trombózu neprodělala. V minulosti absolvovala apendektomii, hysterektomii s bilaterální adnexektomií, umbilikální herniotomii. Je abstinentka, nekuřačka, lékové ani jiné alergie neudává. Celková medikace zahrnuje Warfarin 3 mg, Micardisplus, Digoxin 0,125 mg, Betaloc SR, Detralex, Verospiron, Furon, Enelbin, Tulip 20 mg, Siofor 850 mg. Fyziologické funkce má v normě, hmotnost stabilní.
Pomocí laboratorních vyšetření byly zjištěny hraniční hodnoty některých parametrů − Hb 11,4 g/dl; Ht 35,9 % a MCH 27,9 pg − ostatní laboratorní výsledky bez patologie. Pravidelně byly kontrolovány hodnoty koagulačních faktorů, které se pohybovaly u Quickova testu v rozmezí 18,8 až 22,8 % a u INR 2,87–3,42. Závěr duplexního sonografického vyšetření levé dolní končetiny zněl: nástěnné sklerotické změny na bércových tepnách, bez hemodynamicky závažné stenózy, lehčí porucha periferní perfuze. Hluboký žilní systém průchodný. Jedná se tedy o bércové vředy smíšené etiologie. Ze stěru z ulcerace byl opakovaně vykultivován Staphylococcus aureus (+++) a Proteus mirabilis (+++).
Terapie bércových ulcerací probíhala ambulantně i za hospitalizace v průběhu dvou let a zahrnovala řadu lokálních terapeutických prostředků určených k hojení ran: 1% sol. Rivanoli, sol. Betadini, Dermacyn, Nu-gel, Flamigel, Flaminal, Ialugen plus ext., Gentamicin ung. Okolí ulcerací bylo ošetřováno indiferentní pastou, zinkovým olejem, při ekzematizaci ředěnými kortikosteroidními externy v krémovém základu, při výraznějším nálezu byl aplikován Belogent krém. Zevně byla pravidelně přikládána komprese krátkotažnými elastickými obinadly. Místní léčba středně sekretujících bolestivých vředů s recidivujícími hnisavými povlaky s ekzematizací okolní kůže byla opakovaně potencována cíleně nasazovanou celkovou antibiotickou terapií při známkách zánětu: Klacid 500 mg, Ciprinol 500 mg, Forcid sol. 850 mg, Amoxicillin 625 mg.
Status localis před aplikací krytí Traumacel biodress: na levém bérci jsou patrné čtyři středně sekretující ulcerace nepravidelného tvaru s atonickou spodinou, ojediněle fibrinové nálety, okraje přiléhající, okolní kůže napjatá, lesklá, mírně fibrotická, bez ochlupení, přítomny varikózní komplexy, perimaleolární edém, bez známek flebitidy, Homansovo znamení i hluboká palpace jsou negativní. Pulsace na periferii je hmatná, interdigitální prostory čisté. Vidíme ulcerace nad vnitřním kotníkem o velikosti 2,5x3 cm, nad zevním kotníkem 5x 3 cm, dorzolaterálně 4x0,5 cm, laterálně proximálně 0,5x0,5 cm. Subjektivně pacientka udává středně silnou bolestivost.
Byla zahájena léčba bioaktivním krytím Traumacel biodress. Pacientka prováděla doma toaletu ran osprchováním. Následně byl přiložen obklad ze solutio Dermacyn na 30 minut. Okolí vředů bylo ošetřeno krémovým základem ambidermanem s příměsí olivového oleje pro již vzniklou nesnášenlivost indiferentní zinkové pasty a zinkového oleje pro silné vysušení kůže s prasklinkami. Poté byl aplikován Traumacel biodress upravený dle velikosti vředu, aby nepřesahoval okraje rány. Následně bylo přiloženo sekundární krytí – mastný tyl ve vaselinum album, gázové čtverce. Krytí bylo fixováno hydrofilním obinadlem a dále byla přiložena zevní komprese dvěmi krátkotažnými elastickými obinadly. Frekvence převazů byla dána stupněm sekrece, a tím i rychlostí resorpce Traumacelu. Převazy ulcerací probíhaly zpočátku obden, později ob dva dny při přechodu z granulační do epitelizační fáze hojení.
Status localis po dvou měsících aplikace Traumacelu biodress: granulující spodina ulcerací, epitelizace od okrajů, okolní kůže bez známek zánětu, redukce velikosti rány o 60 až 70 %: nad vnitřním kotníkem 2x1,5 cm, nad zevním kotníkem 2x2 cm, dorzolaterálně 2,5x0,2 cm, vřed na laterální proximální straně zhojen. Subjektivně je pacientka bez bolesti.
Status localis po čtyřech měsících aplikace Traumacelu biodress: rychle pokračující epitelizace od okrajů, spodina živě granulující, okolní kůže klidná, redukce velikosti rány o 90 %: nad vnitřním kotníkem 0,4x0,4 cm, nad zevním kotníkem 1x1 centimetr, dorzolaterální vřed zhojen. Subjektivně je pacientka bez bolesti.
Diskuse
Chronické bércové vředy (ulcera crures) a jejich hojení představují crux medicorum. Na komplexní péči o pacienta s bércovými vředy se podílí nejen dermatologové, ale i specialisté jiných odborností – chirurgové, internisté, diabetologové, neurologové, praktičtí a rehabilitační lékaři.
Hojení vředů závisí nejen na místních faktorech, ale také na celkovém stavu organismu včetně psychosociálních aspektů. Na základě poruchy některého z faktorů bývá hojicí proces u chronických ran narušen a hojení stagnuje nejčastěji ve fázi exsudativní a granulační.
Na farmaceutickém trhu je k dispozici široká škála moderních krycích prostředků určených k léčbě akutních i chronických ran dle jednotlivých fází hojení.
Krytí Traumacel biodress je hydrogenvápenatá sůl oxidované celulózy. Díky fixaci krevních elementů na svém specifickém povrchu vykazuje účinky hemostatické. Ionty kalcia se vážou na receptory bolesti a tzv. blokovacím efektem způsobují snížení vnímání bolesti v ráně, což má pozitivní vliv na kvalitu života pacientů. Ionty kalcia rovněž zvyšují osmotický tlak v ráně, který podporuje migraci makrofágů a růstových faktorů do rány, čímž dochází k metabolické aktivaci fibroblastů. Kyselý charakter oxidované celulózy snižuje pH v ráně a tímto mechanismem je zajištěna antibakteriální účinnost daného produktu. Při poklesu pH byla prokázána nižší aktivita proteolytických enzymů, které poškozují granulační tkáň a udržují zánětlivou fázi hojení. Vlastnost oxidované celulózy vázat vodu se projevuje schopností udržet v ráně vlhké mikroklima, důležité pro hojicí procesy. Při kontaktu s exsudátem se snížením iontových ztrát z rány podílí na homeostáze organismu. Traumacel biodress je vhodný pro použití u mírně, středně i silně secernujících ran. Není vhodný na suché a nekrotické rány.
Popsaný případ demonstruje velmi příznivý efekt oxidované celulózy z bavlny na hojení chronických ran. U této pacientky došlo k navození granulační fáze bez recidiv povlaků s následnou rychlou epitelizací bércových vředů od okrajů. Současně pacientka udávala i ústup bolestivosti ulcerací, a tím i zlepšení kvality života. Vyzdvižena byla i snadná výměna krytí bez traumatizace. Během terapie nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky.
Zdroj: