Triplixam v léčbě arteriální hypertenze

SOUHRN

V kasuistickém sdělení popisujeme případ neuspokojivě kompenzovaného hypertonika s diabetes mellitus 2. typu.

ÚVOD

Neuspokojivě kompenzovaná arteriální hypertenze dále zvyšuje již tak vysoké celkové kardiovaskulární riziko nemocných s diabetes mellitus 2. typu. U těchto nemocných je opodstatněná obava z polypragmazie, která zhoršuje adherenci k léčbě. Proto je třeba hledat racionální řešení v jejich farmakoterapii.

KASUISTIKA

Pan Karel B. je 64letý pacient. Na začátku října 2014 se dostavil do naší ambulance Centra preventivní kardiologie s doporučením převzetí do péče. K lékaři dosud příliš nedocházel a nyní se odhodlal k péči o své zdraví s odchodem do důchodu. S arteriální hypertenzí se léčí od svých 50 let, nedávno mu byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu bez orgánových komplikací, v 61 letech prodělal cholecystektomii pro cholecystolitiázu. Byl nekuřák. Negoval anamnézu infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a jiné komplikace aterosklerózy. V rodinné anamnéze uvedl diabetes mellitus 2. typu u matky a arteriální hypertenzi u obou rodičů, bratr našeho pacienta je bývalý kuřák, léčí se s hypercholesterolémií a prodělal infarkt myokardu v 60 letech. Vstupně byl náš pacient léčen 5 mg perindoprilu a 25 mg atenololu. Hodnota jeho krev ního tlaku byla 162/88 mm Hg. Nemocný vážil 97 kg při výšce 182 cm, tj. index tělesné hmotnosti byl 29,2 kg/m² v pásmu nadváhy a obvod pasu byl 98 cm. Vstupní laboratorní hodnoty nebyly uspokojivé – glykémie nalačno 7,8 mmol/l, glykovaný hemoglobin 61 mmol/mol, celkový cholesterol 6,01 mmol/l, triglyceridy 2,25 mmol/l, LDL cholesterol 4,89 mmol/l a HDL cholesterol 1,11 mmol/l, hodnoty renálních a jaterních testů byly normální a také kalémie a funkce štítné žlázy byly normální.

Celkové riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v následujících deseti letech je u našeho pacienta vysoké kvůli přítomnosti diabetu a již vyjádřeným známkám metabolického syndromu. S panem Karlem jsme rozebrali jeho dosavadní životní styl. Dříve býval aktivním cyklistou, ale pro nedostatek volného času a velké pracovní vytížení se svého koníčku prakticky vzdal. V dřívějším zaměstnání se též stravoval nepravidelně a jedl převážně až po příchodu domů pozdě odpoledne. Následkem toho došlo k vzestupu tělesné hmotnosti a k akceleraci manifestace metabolických odchylek. Doporučili jsme znovuzahájení pohybové aktivity v rozsahu nejméně 30 minut tři- až čtyřikrát týdně při aktivitě v aerobním pásmu a úpravu stravovacích návyků – racionální dietu s redukcí množství přijímané soli, zvýšení příjmu zeleniny a ovoce a rozdělení denního příjmu do pěti porcí.

Stáli jsme nyní před otázkou, jak upravit farmakoterapii našeho nemocného. Bylo jasné, že k úpravě hodnot krevního tlaku budeme potřebovat jistě trojkombinaci antihypertenziv, protože cílové hodnoty krevního tlaku u diabetiků jsou < 140/80 mm Hg. Dále bylo dle platných doporučení nutné zahájit farmakoterapii dyslipidémie statinem, jelikož bylo jasné, že cílové hodnoty LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l nedosáhneme změnou režimových opatření. Náš pacient je dále neuspokojivě kompenzovaný diabetik 2. typu s normálními renálními funkcemi, a měl by tedy užívat metformin. To vše by znamenalo užívání minimálně pěti tablet denně místo současných dvou. Rozhodli jsme se ponechat v léčbě perindopril z důvodu prokázené kardioprotektivity u diabetiků a ukončit léčbu atenololem, protože patří mezi starší beta-blokátory, které nejsou u diabetiků vhodné pro své negativní metabolické účinky. Kombinace inhibitoru enzymu konvertujícího angiotensin (ACE) a beta-blokátoru nepatří mezi vhodné kombinace základních antihypertenziv a dále je zde fakt, že si pacient přeje zintenzivnit svoji fyzickou aktivitu. Zvolili jsme fixní trojkombinaci Triplixam ve složení 10 mg perindoprilu, 2,5 mg indapamidu a 5 mg amlodipinu.

Za měsíc se pacient dostavil k ambulantní kontrole. Jeho hodnota krevního tlaku byla 138/76 mm Hg. Pacient uvedl, že lék užívá v ranních hodinách a většinou jej nezapomene užít. Změnu léčby toleroval a cítil se při léčbě dobře. Nebyl limitován v znovuzapočaté fyzické aktivitě. Výše uvedená fakta zvýšila důvěru pacienta v námi zaváděnou léčbu a trojkombinace antihypertenziv v jedné tabletě otevřela prostor k zavedení statinu a metforminu do léčby, jak bylo plánováno v rámci komplexní intervence rizikových faktorů. Pokud by došlo k opětovnému zvýšení krevního tlaku, máme ještě v rámci této fixní trojkombinace možnost zvýšit dávku amlodipinu na 10 mg.

DISKUSE

Ke špatné kontrole arteriální hypertenze přispívá kromě dalších faktorů nedostatečná adherence pacientů k nefarmakologickým i farmakologickým opatřením a nedostatečné používání kombinační léčby. Používání kombinační léčby nejlépe v podobě fixních kombinací je přitom doporučeno již od hodnot krevního tlaku 160/100 mm Hg. Podle současných odborných doporučení představuje trojkombinace inhibitoru systému renin-angiotensin, blokátoru kalciového kanálu a diuretika trojkombinaci volby při léčbě arteriální hypertenze. Všechny tyto látky jsou účinnými antihypertenzivy s dlouhým biologickým poločasem. Jejich účinnost a bezpečnost u hypertoniků s různými komorbiditami včetně diabetu byla prokázána v mnoha klinických studiích.

ZÁVĚR

Triplixam jako první a inovativní forma fixní trojkombinace antihypertenziv proto představuje nový koncept v léčbě arteriální hypertenze.

LITERATURA

1. Cífková R, Vaverková H, Filipovský J, Aschermann M, Summary of the European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2014;56:e168–e188.

2. Rosolová H, Pelikánová T, Moťovská Z. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with EASD. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2014;56:e189–e204.

3. Filipovský J, Widimský jr. J, Ceral J, et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vniř Lék 2012; 58:785–801.

Zdroj: