Trochu jiné chronické rány - Omrzliny v létě

Není tedy nijak raritní, když se v parném létě objeví v ordinaci praktického lékaře nebo chirurga pacient s omrzlinami vyššího stupně. Praktikům obvykle chybějí zkušenosti s jejich ošetřováním, chirurgové mají spíše tendenci pouze k rychlému řešení (sestříhání puchýřů, časné amputaci). Přitom je třeba pamatovat na to, že léčba omrzlin musí být vždy dlouhodobá a vyžaduje značnou trpělivost lékaře i pacienta.Staré pravidlo říká: omrznutí v lednu, amputace v červnu. Pro dobrý výsledek léčby je nejdůležitější její časné zahájení, tedy nejlépe ještě v terénu poučeným laikem, který musí být vybaven potřebným materiálem i vědomostmi. Následná odborná péče by měla být vedena nebo konzultována s odborníkem, který  má s omrzlinami zkušenosti.

Patofyziologické poznámky

Působením chladu vznikají fyzikální změny v tkáních (ledové krystaly nejprve extracelulárně, později intracelulárně), jejichž výsledkem je poškození buněčných membrán, včetně endotelových buněk, které startuje koagulační kaskádu a produkci zánětlivých mediátorů. Dochází k tvorbě trombů a poruše mikrocirkulace. Na ní se podílí i cévní reakce na chlad, která se projevuje střídavou vasokonstrikcí a vasodilatací („kývavou cévní reakcí“) s konečnou vasokonstrikcí a ischemií tkáně (progresivní kožní ischemií). Je nutno podotknout, že tvorba trombů v cévách může pokračovat i řadu hodin po rychlém rozehřátí tkání. Přispívá k ní také hemokoncentrace a zvýšení viskozity krve, jež patří k patofyziologickému obrazu omrzlin. Výsledkem výše uvedených dějů je zánětlivá reakce a oxidativní stres s nadprodukcí kyslíkových radikálů. Při dalším vývoji v důsledku zvýšené cévní propustnosti vznikají otoky, které mohou dlouhodobě zhoršovat mikrocirkulaci a hojení.

Systémová opatření a léčba by měla směřovat k:

* omezení dalších tepelných ztrát a celkovému zahřátí;

* doplnění cirkulujícího objemu s cílem hemodiluce - perorální či intravenózní rehydratací, podáním dextranu);

* vasodilataci a zlepšení krevního průtoku, mikrocirkulace a reologických vlastností krve – podáváním pentoxifylinu (Trental, Agapurin), Wobenzymu, alfa-sympatolytika (Deprazolin), prostaglandinu (Prostavasin);

* prevenci trombotizace či k rozrušení již vzniklých trombů – podáváním léků s antiagregačním, antikoagulačním a fibrinolytickým efektem (kyseliny acetylsalicylové, ibuprofenu, heparinu, pentoxifylinu) a proteolytických enzymů (Wobenzym, streptokináza);

* protiotokové léčbě – podávání Wobenzymu, Reparilu – polohování;

* analgetické léčbě (léky typu NSA, Wobenzym);

* prevenci či léčbě systémové infekce (sepse) – antibiotiky.

Lokální léčba by měla spočívat v:

* lokálním rozehřátí postižené tkáně – není vhodné, pokud hrozí riziko opakovaného vystavení chladu; opakující se cykly rozehřátí a zmrznutí výrazně zhoršují prognózu;

* desinfekci, sterilním krytí a prokládání interdigitálních prostorů, aby se zabránilo kontaktu omrzlé pokožky;

* dlouhodobé lokální léčbě vyšších stupňů omrzlin (odstraňování nekrotických hmot, čištění spodiny, podpoře granulace, epitelizaci) - má mnoho společného s ošetřením chronických ran.

Podrobná doporučení k léčbě omrzlin lze najít na stránkách Společnosti horské medicíny ČR (www.horska-medicina.cz), případně čerpat z obdobných zahraničních zdrojů (www.ikar-cisa.org).

Následující kasuistika demonstruje problematiku omrzlin vzniklých při provozování sportu ve velehorách a ukazuje časté chyby v léčbě, ale i osvědčené terapeutické postupy:.

Sportovkyně, 23 let, provozující vysokohorskou turistiku, omrzla v červenci 2005 při výstupu na Kavkazu.Vše začalo přespáním v chladu ve výšce 4 200 m n. m. K omrznutí přispěla mokrá kožená obuv, tísnící mačky a nedostatečná hydratace (táhne se jako červená nit všemi případy!!). Paradoxní nevýhodou byla zdatnost dívky, která v silném větru a nízké teplotě musela 30 min. čekat na své opožděné kamarády. Zastávka byla patrně kritickým místem. J. Pavlíček ve své knize „Člověk v drsné přírodě“ doporučuje: „Po zastavení se převleč, něco dělej, jinak tepelný komfort rychle klesá.“

Skupina pak pokračovala přes nepřízeň počasí ve výstupu do 5 642 m n. m. (nebylo respektováno další pravidlo: „Omrzlinám je nutno zabránit i za cenu obětování dosažení vrcholu.“). Účastníci výpravy údajně necítili prochlazení. Opět přespali ve stanu za nízkých teplot. Druhý den, po sestupu, se u dívky objevil otok nohou až ke kotníkům, prsty byly bílé a následující den se vytvořily puchýře. Domnívám se, že kontrola končetin při takovémto rozsahu postižení nebyla dostatečná.

První ošetření bylo provedeno až 3. den v místní nemocnici (sestřihání puchýřů, dextran i.v., antibiotika, kortikoidy). Poučený laik by zahájil léčbu ihned po zjištění omrzliny. Hospitalizace mimo ČR trvala s neúplnou léčbou čtyři dny a pak dívka bez léčby (!) cestovala ještě tři dny domů. V ČR byla hospitalizována 11. den po omrznutí. Byla zahájena infuzní léčba (Agapurin, Heparin), nasazena antibiotika, analgetika, prováděna desinfekce a převazy rány.

Pacientku jsem viděla poprvé 15. den od začátku příhody. Podařilo se změnit původní záměr chirurga časně amputovat a k léčbě byl přidán Prostavasin, Trental a Wobenzym (v dávce 3 x 10 drg/den). Podařilo se také zajistit hyperbarickou oxygenoterapii (HBO). První fotodokumentace je ze 28. dne od počátku příhody (viz obr. 1). Prsty nohou byly oteklé, na pravé noze (1., 2. a 5. prst) byly omrzliny třetího stupně, stejně jako na 1. až 4. prstu levé nohy; na 5. prstu byla omrzlina čtvrtého stupně. Postiženy byly i obě paty. Během  tří týdnů léčby se stav stabilizoval, nekrózy nižšího stupně se počaly ohraničovat. Ustupovaly otoky prstů, na 5. prstu levé nohy se vyvinula suchá gangréna (díky stálé desinfekci Betadinem).

Hospitalizace byla ukončena po třech týdnech, v domácím ošetřování pacientka pokračovala v léčbě Trentalem, Wobenzymem, Deprazolinem. Vzhledem k riziku sekundární infekce nekróz dostávala dlouhodobě antibiotika celkově (Deoxymykoin) i místně (Bactroban ung.). Koupele v měsíčku a šalvěji střídaly obklady borovou vodou. Pacientka pokračovala v HBO (celkem 60 sezení). Po dvou měsících byl vysazen Deoxymykoin a Wobenzym pro zažívací obtíže a dále se pokračovalo jen lokální léčbou.

V této době bylo podezření na osteomyelitidu na 2. prstu levé nohy, zvažovala jsem, zda pokračovat v léčbě jiným antibiotikem. V diagnostickém rozhodování pomohla scintigrafie kostí, která osteomyelitidu vyloučila. Ze zvýšeného obratu radiofarmaka  v metatarsofalangeální a tarsální oblasti bylo ale možné soudit na reparativní změny po poškození chladem i v této oblasti, což z RTG snímku, nebylo patrné (během hospitalizace byla scintigrafie odmítnuta jako metoda, která „neléčí“).

Některé z nekróz se spontánně odloučily po dvou měsících léčby. Ve 4. měsíci lokální nález na 5. prstu levé nohy již dával možnosti odstranění suché gangrény amputací (viz obr. 3), ale pacientka se výkonu stále bránila. Až v dubnu 2006, tedy 9 měsíců po omrznutí, bylo částečně sneseno nehtové lůžko 2. prstu levé nohy pro přerůstání granulací a trvající otok. Také byla provedena amputace dvou článků 5. prstu levé nohy. Vzhledem k původnímu rozsahu a stupni omrzliny a vzhledem k nálezu na scintigrafii, lze tento výsledek léčby považovat za úspěch. Léčba trvala i s rehabilitací 11 měsíců (viz obr. 4).

Diskuse závěrem

Pokud porovnávám léčbu omrzlin, se kterou mám dobré zkušenosti, s pracemi zahraničních autorů, je zřejmé, že doporučení hemodiluce a základních lékových skupin se shodují (kyselina acetylsalicylová, NSA, vasodilatační léky, prostaglandiny, enzymy, heparin, dextran, analgetika).

Určení stupně závažnosti (rozsahu případných amputací ) a prognózy omrzliny těsně po příhodě je dost obtížné, protože klinický obraz se rozvíjí pozvolna. Francouzští autoři z pracoviště s tradicí léčby omrzlin (Chamomix) pro tento účel doporučují opakované provedení třífázové scintigrafie skeletu (2. a 8. den) (Cauchy 2000; 2001).

Jako součást komplexní léčby omrzlin již dlouho používám přípravek pro systémovou enzymoterapii Wobenzym. Demonstrovaná pacientka jej začala užívat, bohužel, se značnou latencí až v ČR. Přitom je tento volně prodejný lék ideálním prostředkem pro okamžité zahájení laické léčby omrzliny v terénu. Splňuje hned několik požadavků na účelnou léčbu omrzlin: omezuje agregaci trombocytů i erytrocytů, má mírný fibrinolytický účinek, je známý jeho příznivý vliv na reologii krve a tím zlepšení mikrocirkulace. Aktuální práce (Neumayer 2006) prokázala příznivý efekt systémové enzymoterapie při poškození tkáně vyvolaném ischemií/reperfuzí, se kterým mají omrzliny mnoho společného. Systémová enzymoterapie má rovněž výrazný protiotokový efekt, působí protizánětlivě a analgeticky. To vše se může navíc velmi dobře uplatnit i při léčbě traumatu v terénu.

Dobrou zkušenost mám i s hyperbarická oxygenoterapií. U nás je hrazena pojišťovnou, podle stupně postižení.

Léčba omrzlin musí být dostatečně dlouhá, je nutno čekat na demarkaci tkání, pokud nehrozí sepse. O způsobu léčby a zejména o amputačních výkonech by měl rozhodovat poučený lékař, který má zkušenosti s léčbou omrzlin. Léky je třeba podávat v maximálních dávkách dle osvědčeného schématu s přihlédnutím k individualitě případu. Při dlouhodobé lokální péči o omrzliny by jistě bylo prospěšné využívat  materiály doporučované pro moderní léčbu chronických ran, se kterými mají omrzliny mnoho společného. Nadále však platí, že nejlepší je omrzlinám předcházet.

Zdroj: