Tromboembolická nemoc v současné neklidné době – kazuistika

Úvod

Trombóza hlubokých žil dolních končetin je často komplikována život ohrožující plicní embolií (PE). Jde i o jednu z hlavních příčin mortality, morbidity. Na tuto diagnózu je třeba myslet vždy v rámci diferenciální diagnostiky asymetrických otoků dolních končetin, dušnosti nebo bolestí na hrudi. K časné diagnostice máme k dispozici kromě laboratorních a zobrazovacích metod i stanovení klinické pravděpodobnosti pomocí skórovacích systémů (tab. 1, 2). Někdy je však vhodnější použití kombinace „selského“ rozumu, tedy klidného zvážení všech, obvykle snadno dostupných, anamnestických dat a pozorného objektivního vyšetření. V níže uvedené kazuistice popisujeme právě takový případ zbytečně léčebně zanedbané trombózy dolní končetiny, která se mohla komplikovat PE. Současně zmíníme možnosti ambulantní léčby tromboembolické nemoci.

Tab. 1 Původní a zjednodušený Index závažnosti plicní embolie (Pulmonary Embolism Severity Index, PESI)

TK – krevní tlak
Zdroj: 2019 Pokyny ESC pro diagnostiku a léčbu akutní plicní embolie (European Heart Journal 2019 – doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405)

Tab. 2 Revidované ženevské skóre pro vyloučení plicní embolie

PE – plicní embolie
Zdroj: 2019 Pokyny ESC pro diagnostiku a léčbu akutní plicní embolie (European Heart Journal 2019 – doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405)

Kazuistika

Pacient, 45 let, nikdy vážně nestonal, letitý exkuřák, normální index tělesné hmotnosti (BMI), rodinná anamnéza bez pozoruhodností, automechanik. Počátkem července vyjíždí s rodinou autem a karavanem na klasickou cestu do Chorvatska, vzhledem k přívěsu karavanu není cesta nejsvižnější a trvá 18 hodin, s přestávkami po šesti hodinách. Druhý den po příjezdu se u pacienta objevuje nebolestivý otok zasahující od pravého kotníku do poloviny lýtka! Bez zarudnutí, bez zvýšení lokální teploty, bez poruchy funkce, tedy evidentně chybějí příznaky zánětu. Celkové potíže neměl. Sedm dní absolvoval dovolenou s nebolestivým otokem lýtka pravé dolní končetiny. Po návratu byl vyšetřen ošetřujícím lékařem, odeslán na traumatologii, léčen pro možnost postižení Achillovy šlachy 14 dní analgetiky. Poté starší lékař traumatologie na emergency indikuje duplexní ultrazvukové vyšetření dolních končetin. V pravé po­pli­teál­ní žíle byl zjištěn obturující trombus přestupující částečně na lýtkové žíly. Proximálně bez známek trombu. Dušnost, bolesti na hrudi pacient nemá, tedy nebyla nutnost vyloučení PE.

Ambulantní léčba distální trombózy dolní končetiny – současné možnosti léčby:

• Nízkomolekulární heparin a současné nasazení warfarinu.
• Od počátku léčba apixabanem nebo rivaroxabanem.
• Minimálně pětidenní parenterální léčba nízkomolekulárním heparinem (LMWH) a poté pokračování léčbou dabigatranem v dávce 2× 150 mg (110 mg) nebo edoxabanem v dávce 1× 60 mg (30 mg). Dabigatran má možnost podání antidota (idarucizumab 5 g i.v.).

Pacient byl po vyšetření internistou indikován k léčbě apixabanem podávaným týden v dávce 2× 10 g a poté k pokračovací dávce 2× 5 mg. Léčba byla zahájena 27. července, otok vznikl 2. července. Po asi 14 dnech léčby částečně ustoupil, ale pokud pacient nenosí elastickou bandáž, vznikne otok kolem kotníku. Při kontrole v naší ambulanci po 14 dnech léčby má pacient malý otok kolem pravého kotníku. Ostatní všechna známá fyzikální vyšetření zaměřená na hlubokou trombózu jsou negativní, ale sonograficky je stále patrný částečně obturující, spíše hyperechogenní trombus v popliteální žíle, se známkami obtékání, kompresibilním tlakem sondy na 30 % průsvitu žíly (obr. 1a, b). Echokardiografie bez známek plicní hypertenze. Pokračováno v léčbě apixabanem v dávce 5 mg 2× denně, kontrolní laboratorní vyšetření doložila normální renální funkce.

Diskuse

Skórovací systémy jsou relativně složité a mohou vést k rigidnímu myšlení. Zajímavé je, že dlouhodobá cesta, jízda autem nebo letadlem jako rizikový faktor venózní tromboembolie jsou uváděny v posledních updatovaných doporučeních Evropské kardiologické společnosti z roku 2019 jako „slabý – weak“ rizikový faktor (tab. 3). Přesto v této kazuistice šlo o zcela zásadní provokující faktor (18hodinová cesta s pravou nohou na plynu). Frekvence přestávek byla nízká a podíl představovala i možná hypohydratace. Vrozené trombofilní stavy budou vyšetřeny po ukončení antikoagulační léčby apixabanem. Ke správné léčbě se tedy pacient dostal až po více než třech týdnech otoku, přitom byla evidentní známka poruchy odtoku krve z pravé dolní končetiny. A pokud bychom se zamysleli nad optimálním léčebným postupem u takto diagnostikované subakutní trombózy, výhodnější alternativu by mohl představovat LMWH v dávce dle hmotnosti pacienta podávaný do rozpuštění trombu. U parenterální formy antikoagulační léčby je na rozdíl od úvodní indikace per­orál­ní formy antikoagulační léčby novými orálními antikoagulancii (NOAC) (apixaban, rivaroxaban) jistota účinku. Po pěti dnech aplikace LMWH se doporučuje provést kontrolní duplexní ultrazvukové vyšetření hluboké žíly a dle nálezu rozhodnout o eventuální prolongaci parenterální léčby LMWH. Podle našich zkušeností si pacienti po krátkém zácviku aplikují LMWH sami subkutánně, lze zvolit i formu forte, například Fraxiparine Forte jedenkrát denně, dle tělesné hmotnosti. Po dostatečném rozpuštění trombu je výhodnější přejít na dabigatran podávaný dle věku a renálních funkcí v dávce 150 mg nebo 110 mg dvakrát denně, protože jde zatím o jediný NOAC s možností dostupného podání antidota s promptním účinkem v případě potřeby (náhlá operace, krvácení). A za další, úvodní podání LMWH by umožnilo i včasné odebrání krve na vyšetření vrozených trombofilních stavů. Jejich známost by pak mohla pomoci při zvážení celkové doby antikoagulační léčby.

OR – poměr šancí/pravděpodobnosti (odds ratio)
Zdroj: 2019 Pokyny ESC pro diagnostiku a léčbu akutní plicní embolie(European Heart Journal 2019 – doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405)

Závěr

Léčba nezávažných forem tromboembolie je dnes jednoduchá díky používání několika nekumarinových antikoagulancií. Použití warfarinu je v této indikaci již obsoletní. Vždy by měl být zvážen ten zcela nejoptimálnější postup, tedy volba nejúčinnějšího antikoagulans, s ohledem na věk, komorbidity a renální funkce. Dále je nutné zvážit možnost předléčení par­en­te­rál­ní formou LMWH a dostupnost antidota použitého perorálního antikoagulans. To vše s ohledem na přání samotného pacienta. Ve hře je totiž nedostatečné rozpuštění trombu s rozvojem chronické žilní insuficience, která je pak pro pacienta celoživotním stigmatem.

Literatura

Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2019;00:1–61.