Tromboembolie očima gynekologa

Obor gynekologie se stal klíčovou oblastí zájmu společnosti Richter Gedeon, která s unikátním know‑how ve výzkumu a výrobě steroidní chemie rozšířila svoje působení do dalších oblastí péče o ženské zdraví. Gynekologům nabízí nejen jedno z nejširších portfolií přípravků a vývoj nových molekul, ale také podporu vzdělávání odborníků. Jednou ze série edukačních akcí spolupořádaných společností Richter Gedeon byla letošní podzimní „Roadshow“ pro gynekology, čítající 8 odborných seminářů v různých městech ČR. Ve dvou pokračováních se vám pokusíme přiblížit jednu ze zastávek této série, jejímž místem byla Praha. V moderních prostorách hotelu Majestic vystoupil mj. i MU Dr. Jaroslav Jeníček, CSc., který působí v soukromé gynekologické ambulanci v Praze. Tématem jeho sdělení byla tromboembolie z pohledu gynekologa.

Hormonální antikoncepci (ATK) užívá asi 100 milionů žen, je efektivní a oblíbená. Její zavedení do klinické praxe přineslo řadu nezpochybnitelných výhod. Kromě prevence neplánovaného otěhotnění a výskytu vrozených vývojových vad došlo zároveň k zásadnímu snížení počtu uměle přerušených těhotenství (za poslední dvě dekády přibližně ze 125 tisíc na 25 tisíc/rok). „ATK má také velmi pozitivní neantikoncepční přínosy – léčí dysmenoreu a premenstruační syndrom, upravuje poruchy menstruačního cyklu. Syndrom polycystických ovarií může být řešen pomocí nízkodávkovaného antikoncepčního přípravku se slabě androgenním či antiandrogenním progestinem – ten napomáhá i v terapii akné. Jinými slovy, přínosy ATK při dodržování základních pravidel preskripce významně převažují nad riziky,“ připomíná na úvod J. Jeníček.

Tromboembolie v gynekologické praxi

Hluboká žilní trombóza (VTE) je multifaktoriální onemocnění, jehož incidence v populaci je 1 : 1 000, závisí na věku a v kategorii do 45 let je o řád nižší. VTE se projevuje otokem, bolestí, lividním zbarvením dolních končetin a zvýšenou náplní povrchových žil. Gynekolog se podle J. Jeníčka může s VTE setkat u pacientek s ATK, u těhotných nebo u žen užívajících hormonální terapii: „Obecně platí, že těhotenství má vyšší riziko vzniku VTE než u nerizikových uživatelek ATK, u nichž se relativní riziko VTE pohybuje mezi 2–4. Z hlediska vzniku trombózy neexistují rozdíly mezi léčivy s 30 μg a 20 μg estrogenů. Já sám, s ohledem na riziko osteoporózy, preferuji u mladších žen kolem 20–25 let dávkování 30 μg. Na riziko bychom měli myslet především u uživatelek ATK při znehybnění po operaci, u dlouhých nebo častých letů či v kombinaci s dalšími rizikovými faktory. Screeningové vyšetření trombofilních stavů u žen před předepsáním ATK nicméně není indikováno, je vhodné pouze u žen s anamnestickou zátěží.“

Jak vlastně vypadají změny v hemokoagulaci u žen užívajících ATK? S individuální odlišností dochází především ke změnám fibrinolýzy, mění se aktivita koagulačních faktorů (I, II, VII, VIII, X) a snižuje se aktivita inhibitorů krevního srážení (protein S, antitrombin). Riziko vzniku trombózy dále závisí na konkrétním typu antikoncepce, např. u přípravků III. generace stoupá riziko 1,7násobně. Dalšími parametry jsou věk uživatelky ATK, délka užívání (nejvyšší, dvoj‑ až trojnásobné riziko existuje v prvním půlroce), index tělesné hmotnosti (BMI) > 25 navyšuje riziko pětinásobně, BMI > 30 desetinásobně. „Riziko také závisí na typu progestinu, u cyproteron acetátu je například 3,76–8× vyšší než u neuživatelek ATK. Rozdíly mezi jednotlivými gestageny nemusejí být velké, pokud se ale například k přípravku s nízkým rizikem přidá ještě jeden jiný rizikový faktor, pak se hodnoty jejich rizik násobí,“ upozorňuje J. Jeníček.

Doba genetická

K určení rizika je důležitá i přítomnost dalších získaných či vrozených rizikových faktorů. Jistou roli mohou hrát některé vrozené trombofilní stavy: mutace F V Leiden v heterozygotní formě v kombinaci s perorální antikoncepcí zvyšuje riziko VTE 10–20× (v homozygotní formě je toto riziko ještě 10× vyšší), mutace F II20210A jsou frekventní a mírně trombofilní. Naopak deficity proteinu C, proteinu S či antitrombinu se vyskytují méně často, jsou ale více trombofilní. V genetických vyšetřeních často skloňovaná mutace MTHFR C677T sama o sobě, bez zvýšené koncentrace homocysteinu, není trombofilním stavem.

Mezi získané trombofilní stavy patří situace navozené některými léky (Prednison), zmiňované imobilizace, některé přidružené choroby, např. antifosfolipidový syndrom či autoimunitní onemocnění. Jiné trombofilní stavy jsou smíšené etiologie (aktivita F VIII, hyperhomocysteinémie). Statistiky říkají, že absolutní riziko vzniku VTE u žen s leidenskou mutací je u přípravků II. generace 25–40 nemocných/ 10 000/rok, u III. generace pak 30–40. Mutace F II20210A vykazuje podobné riziko jako u F V Leiden, více případů VTE se zde ale objevuje v atypických lokalizacích (CNS). Vůbec nejvyšší riziko s sebou nese předepsání ATK u žen s deficitem antitrombinu, dosahuje 70–80 % v prvním půlroce užívání. Všechny tyto situace podle J. Jeníčka jistě vyžadují pečlivou konzultaci s hematologem.

Populační rizika vzniku trombózy

Z hlediska vzniku VTE u perorální antikoncepce lze populaci rozdělit do tří skupin. „První skupina žen přicházejících do gynekologických ambulancí je v nízkém (bazálním) riziku – negativní rodinná anamnéza a osobní anamnéza VTE, není přítomen trombofilní stav ani jiné rizikové faktory (vysoký BMI, varixy). Druhá skupina žen je ve zvýšeném riziku s relativní kontraindikací ATK – pozitivní rodinná anamnéza VTE (s neprokázaným nebo nevyšetřeným trombofilním stavem), vrozený trombofilní stav (leidenská mutace či mutace F II20210A v heterozygotní formě), kumulace rizikových faktrorů (obezita, varixy, kouření). Poslední skupinou jsou ženy ve vysokém riziku s absolutní kontraindikací – osobní anamnéza VTE, prokázaný trombofilní stav (deficit antitrombinu, proteinu C, S, homozygotní forma leidenské mutace či mutace F II20210A v heterozygotní formě). Před nasazením hormonální antikoncepce je důležité odebrat rodinnou anamnézu VTE (věk a okolnosti vzniku) s případným vyšetřením trombofilie, osobní anamnézu VTE, posoudit rizikové faktory VTE (BMI, varixy, věk, trombofilní stav), posoudit kontraindikace a hormonální antikoncepci (její samotné riziko), poučit o riziku VTE a jejích prvních příznacích,“ upozorňuje J. Jeníček.

Obecně platí, že VTE je pouze významným a vzácným vedlejším účinkem užívání ATK, bohužel však s potenciálně smrtící komplikací. Její podíl na frekvenci VTE v populaci je malý, ale ve věkové skupině žen mezi 15–40 roky je signifikantním rizikovým faktorem právě ATK. Riziko vzniku tromboembolismu při užívání ATK je však možné snížit dodržováním jednoduchých pravidel před nasazením léčby.

Základní pravidla pro volbu antikoncepce

ATK je, kromě VTE v OA, absolutně kontraindikována v šestinedělí (mimo čistě gestagenních přípravků), dále u kuřaček (> 15 cigaret/den) starších 35 let, u hypertoniček (> 160/100 mm Hg), u srdečních vad, karcinomu prsu, migrény s aurou, u nemocí jater a komplikovaného diabetu.

„Obvykle předepisujeme jako první volbu přípravek s nízkým, případně velmi nízkým dávkováním. Pro ženy starší 35 let je vhodné nízké dávkování a progestin s minimální androgenní aktivitou. Velmi mladým ženám lze ATK předepsat, pokud žijí sexuálním životem, nebo z léčebných důvodů. Pro šestinedělky není vhodná první tři týdny po porodu u nekojících žen, u kojících žen po dobu laktace,“ vysvětluje J. Jeníček a uzavírá, že pro kuřačky je vhodné volit přípravky s progestiny s minimální androgenní či antiandrogenní aktivitou a nízkou nebo velmi nízkou dávkou estrogenu. Ženy s dysmenoreou by měly v týdnu, kdy se tablety neužívají, dostávat monofázické přípravky v delších cyklech. Pro nemocné s akné nebo hyperandrogenním syndromem je vhodný progestin s antiandrogenní aktivitou, pro pacientky s anamnézou ovariální cysty monofázický přípravek s nízkou dávkou estrogenu a konečně pro ženy se špatnou compliance je k dispozici zavedení IUD/IUS‑LNG a transdermální preparát.

Zdroj: Medical Tribune