Trombolýzu by mohlo dostat dvakrát tolik pacientů
Studie ECASS III potvrdila, že z trombolýzy mají pacienti s iktem prospěch, i když je provedena do 4,5 hodiny od nástupu příznaků. Dosud byla doporučována jen do tří hodin. Lékaři i nemocní tak získali devadesát minut navíc – co to může znamenat v praxi?
Krátké terapeutické okno bylo a stále je hlavním limitem trombolytické léčby. Díky tomuto prodloužení by podle mého názoru bylo možné tuto terapii aplikovat u dvojnásobného počtu nemocných.
Nedá se vaše studie přečíst tak, že čas u ischemického iktu neběží tak rychle, jak se ještě nedávno říkalo?
Pokud by si lékaři vyložili závěry studie takto, bylo by to to nejhorší, co se nám mohlo stát. Cévní mozková příhoda stále znamená emergentní situaci a při akutním příjmu takového pacienta není prostor na to, dát si kávu. Platí, že nejlepších výsledků dosahují pacienti, kterým byla podána altepláza v prvních devadesáti minutách. V dalších třech hodinách má trombolýza efekt přibližně poloviční, v tomto období už ale její účinek tak strmě neklesá.
Znamená to tedy, že máme platinových devadesát minut a pak zlaté tři hodiny?
Dalo by se to tak říci. Stále ale platí, že každá minuta se počítá.
Dalo by se podle vás uvažovat o dalším prodloužení terapeutického okna?
Tato otázka je pro nás samozřejmě naléhavá. Jsem přesvědčen o tom, že existuje skupina pacientů, u kterých má smysl podávat trombolýzu i po uplynutí 4,5 hodiny. K jejich identifikaci je však zapotřebí MRI nebo CT poslední generace, a takové zařízení zatím není ve všech centrech vždy dostupné. Je to jistě další krok, kterým se budeme zabývat.
Budou mít výsledky studie vliv na evropské doporučené postupy?
Předpokládám, že ano. Evropská guidelines se aktualizují dvakrát do roka. Nyní se příslušná komise sejde v listopadu a její členové mají o tuto práci velký zájem.
Oficiálně je ale stále podání alteplázy schváleno jen do tří hodin po nástupu příznaků. To staví lékaře do nelehké situace…
Než dokáží regulační úřady zareagovat, bude to trvat i dva roky. Míra setrvačnosti je někdy skutečně zarážející. Do té doby to bude indikace off-label a podání léku po třech hodinách bude na zodpovědnost lékaře. Mohu jen doporučit vzít náš článek z New England Journal of Medicine a obrátit se s ním na příslušnou etickou komisi. Ta jen těžko může prodloužení terapeutického okna v dané nemocnici nedoporučit.
Německo patří mezi země s vyspělou péčí o nemocné s CMP. Jak je tato péče organizována?
Inspirovali jsme se rakouským modelem, kde se pacient dostane prakticky odkudkoli do 45 minut na specializované pracoviště. Rakousko má spolu s Finskem a Švédskem nejvyšší počet trombolyzovaných pacientů – kolem deseti procent. V Německu nyní máme 190 iktových jednotek, na které se dostává 60 procent pacientů s CMP. V oblasti, kde působím, je to dokonce 75 procent.
Je pro vás obtížné trombolytickou léčbu financovat?
Není to problém. I když také u nás platí, že nedělat nic by bylo nejvýhodnější. Díky systému DRG ale lze dosáhnout určité rovnováhy. Jedna dávka alteplázy nás vychází přibližně na 800 eur. Je prokázáno, že tento postup snižuje dlouhodobou invaliditu se všemi spojenými náklady na sociální a ošetřovatelskou péči. Není pochyb, že je to nákladově efektivní.
Čím vás osobně výsledky studie překvapily?
Tím, jak byly konzistentní ve všech ukazatelích a že všechny naše hypotézy byly potvrzeny. Takových pozitivních výsledků máme v neurologii pomálu a v oblasti iktu zvláště.
Zdroj: