TTP/HUS – novinky v patogenezi a současná doporučení pro léčbu

Novinky v patogenezi TTP

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) je onemocnění, jehož prognóza se se zavedením plazmaferéz (PF) do standardního léčebného postupu výrazně zlepšila, nicméně celková mortalita je stále vysoká, zejména tam, kde je onemocnění rozpoznáno pozdě.

První ucelenější popis onemocnění podala Moschcowitzová v roce 1925, ale teprve v roce 1991 byla vydána přesnější doporučení pro léčbu TTP pomocí plazmaferézy a prokázána jejich superiorita v porovnání s podáváním infuzí mražené plazmy (Rock et al., 1991). Jako jedna z hlavních příčin onemocnění byl identifikován v roce 2002 deficit metaloproteázy štěpící multimery von Willebrandova faktoru (ADAMTS13) (Moake, 2002). Tento deficit může být genetický – mutace v genu pro ADAMTS13 (a disintegrin‑like and metalloprotease with thrombospondin type 1 repeats) s poruchou jeho syntézy, či získaný, a to díky tvorbě protilátek, které ho inaktivují, či idiopatický.

Genetický podklad deficitu ADAMTS13 (gen lokalizován na 9. chromosomu) vede k onemocnění, které se nazývá Schulmanův‑Upshawův syndrom. Manifestuje se ihned po narození těžkou trombocytopenií a známkami trombotické mikroangioapatie se žloutenkou (Tsai, 2003).

Velikost deficitu ADAMTS13 může být různě závažná, nicméně jeho aktivita < 5 % je pravděpodobně specifickým rysem TTP (Bianchi et al., 2002). Logicky by se zdálo, že nemocní se závažnějším stupněm deficitu budou mít i těžší průběh onemocnění, a naopak. Výsledky některých studií ale tento předpoklad nepotvrzují a ukazují, že závažnost průběhu choroby a celková mortalita nezávisí na hladině ADAMTS13, ale na jiných faktorech (věk, etnikum, vstupní hemoglobin atd.) (Vesely et al., 2003).

Nejtěžší stupeň deficitu zaznamenali u mladších jedinců, žen, Afroameričanů a lidí s vyšším BMI. Pokud se zohledňovala vyvolávající příčina, která vedla k TTP, pak nejtěžší deficit ADAMTS13 byl zaznamenán u skupiny nemocných těhotných nebo postpartum a ve skupině označené jako idiopatický TTP, kde nebylo možné identifikovat vyvolávající příčinu.

Snížené hodnoty ADAMTS13 (10–30 % aktivity) byly ale naměřeny i u některých jiných onemocnění, jako jsou sepse, myelodysplastický syndrom a heparinem indukovaná trombocytopenie (Bianchi et al., 2002). Jiná práce zase ukázala snížené hodnoty u nemocných se systémovým lupus erythematodes a diseminovanou intravaskulární koagulopatií, a naopak normální hodnoty u řady nemocných s klinicky jasným TTP (Moore et al., 2001).

Novinky v patogenezi HUS

Hemolyticko‑uremický syndrom (HUS) je onemocnění, které má celou řadu shodných rysů s TTP (včetně histologických nálezů), proto se často tyto dvě jednotky spojují pod jednotné označení TTP/HUS. Na druhou stranu se u HUS předpokládá poněkud jiné spektrum etiologických příčin, z nichž se zásadním způsobem vydělují ty genetické.

První literární zpráva o HUS pochází od švýcarského hematologa von Gassera, který popsal případ akutního renálního selhání u pěti dětí s průjmy, hemolytickou anémií a trombocytopenií (Gasser et al., 1955). Naprostá většina HUS se vyskytuje v dětském věku a je vázána na infekci vyvolanou kmenem Escherichia coli, který je schopen produkovat verotoxin (Shiga‑like toxin – SLT) způsobující těžký průjem (D+ forma HUS). Akutní....

Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 3/2007, strana 34

Zdroj: