Tuberkulóza - stará hrozba se vrací

Podle údajů WHO např. v roce 2002 zemřelo na celém světě v důsledku TBC více lidí než kterýkoli jiný rok předtím. Jedním z hlavních faktorů stojících za tímto nepříznivým trendem je rychle narůstající počet HIV infekcí v určitých oblastech světa. Infekce HIV/TBC se tak ve světovém měřítku dostávají na první místa v pomyslném žebříčku mortality na infekční onemocnění.

Podle dostupných statistických údajů se v roce 2007 vyskytlo 9,27 milionu nových případů všech forem TBC (incidence 139/100 000),zčehožplných86 %v oblastech subsaharské Afriky a v Asii. Z celkového počtu postižených lidí bylo osm procent zároveň HIV pozitivních (v Africe 22 procent). V důsledku TBC pak v roce 2007 zemřelo 1,77 milionu obyvatel (27/100 000), což v rozvojových zemích představuje 98 % všech úmrtí. Přehled států s nejvyšší incidencí TBC na světě ukazuje tabulka 1.

Tabulka 1 Státy s nejvyšší incidencí TBC infekce (WHO, 2006)
Stát
Počet nových případů
Indie 1 933 000
Čína 1 311 000
Indonésie 534 000
Jihoafrická republika 454 000
Nigérie 450 000
Bangladéš 351 000
Etiopie 306 000
Pákistán 292 000
Filipíny 248 000
Demokratická republika Kongo 237 000
Rusko 153 000 

Odhaduje se, že každý třetí obyvatel planety je infikován kmenem Mycobacterium tuberculosis, což představuje obrovský (cca 2 miliardy lidí) rezervoár této infekce. I když ve většině případů probíhá infekce latentně či asymptomaticky (za předpokladu imunokompetence), asi u 10 % jedinců dojde k rozvoji aktivní formy onemocnění. Závažnost těchto údajů podtrhuje též fakt, že dle odhadů WHO každý nemocný nakazí dalších asi 20 lidí. Drtivou většinu postižených tvoří chudí, podvyživení lidé, HIV pozitivní a jinak imunosuprimovaní jedinci (narkomani, alkoholici), obvykle lidé na okraji zájmu společnosti.

Rychlému šíření TBC infekce v rozvojových zemích pak napomáhají chudoba, negramotnost, nedostupnost přiměřené zdravotní péče, nízké hygienické standardy a přelidněné příměstské oblasti (slumy) bez patřičné infrastruktury.
Z výše uvedených skutečností jasně vyplývá, že onemocnění TBC představuje v dnešní době nejen enormní zdravotní, ale též politický, ekonomický a sociální problém a v tomto duchu je nutno k němu přistupovat.

Program DOTS

Ve světle těchto alarmujících údajů WHO již počátkem devadesátých let minulého století označila TBC za globální zdravotnický problém a zahájila přípravu rámcového programu, jenž měl nejen zajistit dostatek účinných léků proti TBC, ale též jejich správné podávání v problémových podmínkách velmi chudých oblastí Afriky, Asie a Ruska.

Hlavní body programu International TBC Control Strategy, známého spíše pod zkratkou DOTS (Directly Observed Treatment, Short Course), tvořilo zlepšení diagnostiky mikroskopickým vyšetřením sputa na M. tuberculosis u pacientů, kteří vyhledají pomoc pro dlouhodobý kašel či další suspektní symptomy, zavedení standardizovaných krátkodobých chemoterapeutických režimů, podávání léků za kontrolovaných podmínek, tj. pod přímým dohledem zdravotníků v TBC centrech, zajištění pravidelného zásobování antituberkulotiky a standardizace zdravotnických záznamů a hlášení, jež umožní hodnotit efektivitu péče jak u jednotlivého pacienta, tak v rámci systému jako celku.

Strategie DOTS se ukázala v boji s TBC jako velmi efektivní nástroj, v roce 2005 byla úroveň detekce nových případů vyšetřením sputa 60 % a 84 % z tohoto množství bylo úspěšně léčeno, což jen těsně minulo cíl, který byl vytyčen v roce 2000 (detekce nových případů 70 %, úspěšná léčba v 85%).

Velmi záhy po uvedení strategie DOTS však vyvstalo též několik specifických problémů. Vzhledem k postupnému nárůstu rezistence od uvedení prvního antituberkulotika v roce 1944 je nutno podávat léky v kombinovaných režimech. Aplikace kombinovaných režimů a řešení nežádoucích účinků, které j sou s tím spj aty, vyžaduje od zdravotníků vyšší úroveň zkušeností a znalostí. Tento požadavek však až příliš často není v chudých, rozvojových oblastech splněn, což vede k chybné, a tím neefektivní terapii se všemi důsledky.

Dalším problémem se ukázala být i určitá obava a neochota ze strany zdravotníků implementovat do praxe systém DOTS. Za hlavní důvody tohoto jevu lze považovat nedůvěru, nedostatek informací a zkušeností, jiné priority či nefungující vzájemnou kooperaci veřejného a privátního sektoru zdravotní péče.

Třetí hlavní problém spočívá na straně pacientů samotných. Nejpočetnější skupinou nemocných jsou totiž právě ti, kdo nejsou schopni zachovat léčebný režim (chudí, migranti, propuštění vězni atd.). Pro tuto kategorii nemocných je velmi obtížné dodržet přísný, šest až devět týdnů trvající režim, a velmi často tak svévolně ukončí léčbu předčasně, obvykle po ústupu symptomů.

Nešťastný souběh výše uvedených faktorů, tj. zejména nedostatečná diagnostika, chyby v preskripci chemoterapeutických režimů ze strany zdravotníků a špatná compliance s léčbou ze strany pacientů, vedl k rychlému nárůstu a šíření multirezistentních kmenů M. tuberculosis.

MDR-TBC a XDR-TBC

Světová zdravotnická organizace definuje multirezistentní tuberkulózu (MDR-TBC -Multi-Drug Resistant Tuberculosis) jako rezistenci k rifampicinu a isoniazidu - dvěma nejúčinnějším léčivům první linie. Odhaduje se, že z celkového ročního přírůstku nových případů TBC je kolem 500 000 MDR-TBC. Podle průzkumu WHO z let 1997-2000 byl ze 109 sledovaných zemí zaznamenán výskyt MDR-TBC ve 102 státech; 85 % všech případů se vyskytlo ve 22 zemích, přičemž drtivá většina je z Indie, Číny a Ruska (přehled nejvíce postižených zemí viz tabulku 2).

Tabulka 2
Státy s nejvyšší incidencí MDR-TBC
Čína
Indie
Rusko
Pákistán
Jižní Afrika
Ukrajina
Indonésie 

MDR-TBC je značně problematická z hlediska diagnostiky (nutnost laboratoří vybavených pro kultivaci a testování citlivosti mykobakterií) a zejména léčby. V současné době sice existuje efektivní terapie MDR-TBC, ale ta musí být prolongovaná (až 24 měsíců i více) a musí zahrnovat kombinace chemoterapeutik tzv. druhé generace (cykloserin, kapreomycin, amikacin, kanamycin, fluorochinolony, ...). To s sebou samozřejmě nese nejen zvýšené ekonomické náklady, ale i problémy logistické, s nimiž se rozvojové země těžko vypořádávají. Nepřekvapí rovněž, že při vyšší náročnosti léčby klesá i tak neuspokojivá compliance nemocných.

V roce 2006 zaznamenaly úřady v Jihoafrické republice řadu úmrtí v důsledku infekce kmenem M. tuberculosis, extrémně rezistentního na používaná antituberkulotika. Od onoho roku se již tak obrovský problém rozrostl o existenci XDR-TBC (Extensively Drug Resistant Tuberculosis), která je dle WHO charakterizována kromě rezistence na rifampicin a isoniazid také rezistentní na všechny fluorochinolony a alespoň jeden z injekčních přípravků druhé linie (amikacin, kapreomycin a kanamycin).

Doposud byl výskyt XDR-TBC zaznamenán ve více než 50 státech. V roce 2007 se ve světě vyskytlo odhadem 50 000 nových případů a více než polovina z nich zemřela. Lze se oprávněně domnívat, že tato čísla jsou podhodnocená. Podobně jako v případě MDR-TBC je diagnostika extenzivně rezistentních kmenů značně obtížná a léčebné možnosti jsou v současné době značně omezené.

TBC a HIV koinfekce

Pacienti s HIV infekcí tvoří ze zjevných důvodů skupinu velmi vnímavou k infekci TBC. Z celkového odhadovaného počtu nových případů TBC v roce 2007 bylo 15 % (1,4 milionu) zároveň infikovaných virem HIV.

Na druhou stranu je z celosvětově evidovaného počtu HIV pozitivních osob asi 75 % infikováno TBC (včetně MDR a XDR kmenů). Tuberkulóza tvoří globálně nejčastější příčinu úmrtí HIV pozitivních pacientů (až 50 % všech úmrtí, tj. asi 456 000 lidí v roce 2007). HIV/TBC koinfekce vytváří letální kombinaci, kdy jedna vždy podporuje progresi druhé. bez účinné léčby tak umírá 90 % nemocných do jednoho měsíce od infekce. Situaci zde navíc značně komplikuje fakt, že k léčbě antituberkulotiky přistupuje nutnost antiretrovirové terapie.

Výzvy a řešení

Zdá se až neuvěřitelné, že TBC zůstává i nadále globální zdravotní hrozbou (méně než polovina všech nových případů je správně diagnostikována a méně než 60 % nemocných je léčeno), uvědomíme-li si, že účinné léky proti TBC jsou známy půl století a jsou k dispozici v dostatečném množství a za přijatelné ceny. Podle prof. Leeho b. Reichmana, MD, výkonného ředitele New Jersey Medical School Global Tuberculosis Institute v Newarku v USA, existuje několik základních problémů, s nimiž se snahy o kontrolu TBC infekce v postižených oblastech střetávají.

Vedle nedostatečných finančních a lidských zdrojů a nedostatečně fungujících systémů zdravotní péče jsou to zejména malý počet a kapacita laboratoří schopných kvalitní diagnostiky a testování citlivosti, nedostupnost nových rychlých diagnostických metod, absence nových léků, jež by mohly zkrátit léčbu, neexistence účinné vakcíny schopné zabránit přenosu infekce, minimální informovanost obecné populace o TBC a minimální zapojení společnosti jako celku do procesu kontroly TBC a konečně obrovský problém HIV infekce a nárůst MDR-TBC a XDR-TBC.

Profesor Reichman zdůraznil též několik bodů propagovaných WHO ke zlepšení kontroly TBC infekce, především posilování a rozšiřování programu DOTS, větší zaměření na řešení problematiky HIV/TBC koinfekce a problematiky multirezistentních forem TBC, podporu zdravotnických systémů nejvíce postižených zemí, zapojení všech poskytovatelů zdravotní péče (veřejných i privátních) do boje proti TBC, podporu pacientů a komunit a v neposlední řadě iniciaci a podporu výzkumu a vývoje nových léčiv.

Ukázkovým příkladem takto komplexního přístupu ke globálnímu řešení problematiky pandemie, zejména multirezistentních forem TBC, je projekt Lilly MDR-TBC Partnership, vzniklý z iniciativy jedné z největších světových farmaceutických firem Eli Lilly. Projekt sdružuje 18 veřejných i privátních subjektů a zaměřuje se na pět hlavních oblastí boje proti této infekci: léčbu, výcvik zdravotníků a dohled, výzkum, dodávky technologií, podporu pacientů a komunit, informovanost a prevenci.
--- 

Zdroj: MT