TURis – výrazná inovace endoskopické léčby BHP
Transuretrální resekce prostaty (TURP) představuje zlatý standard v endourologické léčbě benigní hyperplazie prostaty (BHP). Metoda TURP je však ve svém monopolárním provedení spojena s některými závažnými komplikacemi, představovanými zejména TUR syndromem a krvácením. Výrazné zlepšení efektivity a bezpečnosti metody představuje inovativní sférická bipolární elektroda firmy Olympus. Elektrodu, která odstraňuje prostatickou tkáň pomocí tzv. plazmatické vaporizace, lze použít v konvenčním resektoskopu (Olympus SurgMaster UES-40). Zařízení je na trhu již více než rok a za tu dobu prokázalo svou efektivitu a bezpečnost jak v rámci klinických studií, tak v běžném provozu.
Inovativní vlastnosti nové elektrody přinášejí řadu výhod. Na rozdíl od klasické monopolární techniky, která využívá bezelektrolytová média (sorbitol, manitol), pracuje bipolární elektroda v prostředí 0,9% roztoku chloridu sodného (Transurethral Resection in saline – TURis). Použitím fyziologického roztoku, který je organismem výrazně lépe tolerován, dochází k výrazné redukci výskytu TUR syndromu – hlavní komplikace konvenční TURP. Vzhledem k tomu, že jde o bipolární elektrodu, neprochází vysokofrekvenční proud tělem pacienta k uzemňující elektrodě, a podíl „únikového“ proudu je tak redukován o 70 %. To v konečném důsledku znamená, že iritace n. obturatorius a poškození okolních tkání jsou redukovány na minimum.
Vaporizace brání extenzivnímu tkáňovému poškození
Vysokofrekvenční proud procházející speciální bipolární elektrodou způsobí nejprve odpařování isotonického irigačního roztoku v jejím bezprostředním okolí, čímž vznikne tzv. kapsa, tj. tenká vrstvička páry, která elektrodu obklopuje a po níž pak „klouže“. Iniciální elektrický impuls poté z této vrstvičky páry vytvoří konstantní plazmatické pole, jehož energie je absorbována ve svrchních vrstvách prostatické tkáně (průnik je do hloubky cca 0,2 mm), které se odpaří (plazmatická vaporizace). Vzhledem k tomu, že uvedená penetrace tepelné energie je výrazně menší než u klasické monopolární techniky, je tepelné poškození okolní tkáně minimální. Plazmatická vaporizace tak umožňuje přesně cílenou ablaci vrchních vrstev tkáně prostaty, aniž by nežádoucím způsobem poškozovala hlubší tkáně. Na rozdíl od monopolární elektrody, kde je jemné, cílené ablace dosahováno za cenu nižší účinnosti, je tato technika nejen bezpečná, ale též vysoce efektivní.
Postavení metody v současné terapii BHP
Plazmatická vaporizace s použitím sférické bipolární elektrody nezůstává omezena jen na léčbu hyperplazie s menším objemem tkáně, tj. méně než 100 g. Ve studii Ning Hong Chana a spolupracovníků byly výsledky v léčbě vysokoobjemové BHP u plazmatické vaporizace srovnatelné s otevřenou prostatektomií. Ve skupině léčené vaporizací bylo dosaženo 49% redukce velikosti a ve skupině s otevřenou prostatektomií 82% redukce. Na první pohled výrazně nižší redukce ve skupině ošetřené plazmatickou vaporizací musí být posuzována ve vztahu k funkčnímu výsledku. Uvědomíme-li si, že 50% redukce velikosti dosahovaná při konvenční TURP je považována za výraznou a spojenou s velmi dobrými dlouhodobými výsledky, jsou výsledky dosahované s použitím bipolární elektrody více než uspokojivé. Funkční výsledky léčby co do dosažené maximální míry průtoku moči byly ve studii Chana a kol. v obou skupinách srovnatelné. Navíc při prakticky stejné efektivitě vykazuje vaporizace ve srovnání s otevřenou prostatektomií příznivější bezpečnostní profil, kdy v endoskopické skupině byla kratší doba zavedení močového katetru, výrazně menší krevní ztráta a žádné pooperační komplikace. Výsledky studie tedy svědčí o tom, že technika plazmatické vaporizace s použitím bipolární elektrody firmy Olympus je v léčbě BHP s velkým (> 100 g) objemem prostatické tkáně stejně efektivní jako otevřená prostatektomie,při současně vyšší bezpečnosti. Vzhledem k malému množství účastníků bude nutné ověření velmi slibných výsledků rozsáhlejšími klinickými studiemi.
Prevence komplikací
Peri- a pooperační arteriální i žilní krvácení představuje nejčastější komplikaci klasické TURP. Cílená ablace prostatické tkáně pomocí plazmatické vaporizace brání této obávané komplikaci již během samotného výkonu, neboť současně dochází k ablaci tkáně i koagulaci povrchu. Objeví-li se přesto krvácení, lze je obvykle snadno zastavit koagulací velkou plochou sférické elektrody. „Metoda plazmatické vaporizace umožňuje prakticky bezkrevnou, čistou ablaci,“ komentoval své zkušenosti s touto metodou dr. Oliver Reich z Grosshadern University Hospital v Mnichově. Díky uvedeným excelentním hemostatickým vlastnostem je možno touto elektrodou provádět výkony i u pacientů s vysokým rizikem krvácení. Jak ukázal v menší studii 14 pacientů dr. Alexander Müller z Triemli City Hospital z Curychu, je metoda bezpečně použitelná i u antikoagulovaných nemocných. Nehledě na užívání perorálních antikoagulancií, u žádného z uvedených pacientů nebylo zaznamenáno peri- nebo pooperační krvácení. „Pacienti na antikoagulační terapii tak mohou bezpečně podstoupit výkon, aniž by bylo nutno terapii přerušit,“ uvedl dr. Müller a doplnil: „Tento postup zároveň přispívá ke snížení rizika tromboembolických komplikací.“ Metoda tak má v budoucnu potenciálně velké využití u pacientů s vysokým rizikem krvácení, kteří jsou nyní odkázáni na permanentní močový katetr.
O výrazné redukci rizika TUR syndromu při využití techniky plazmatické vaporizace v prostředí fyziologického roztoku jsme se již zmínili v úvodu článku.
Efektivita vs. náklady
Zajímavé je, že bez ohledu na výrazně inovativní charakter bipolárních elektrod firmy Olympus nepředstavuje jejich zavedení pro zdravotnická zařízení vysoké finanční náklady. Speciální elektroda může být totiž použita v současných modulárních TUR systémech a ani její cena není vysoká. Tato přidaná hodnota je zvláště významná v dnešní době finančních omezení a vzrůstající prevalence BHP. Souběžně s nízkými materiálními náklady přispívá k příznivému poměru cena/účinek poměrně krátký interval nutný ke zvládnutí techniky. „Tato doba je obzvláště krátká v případě, že operující má již zkušenosti s klasickou TURP nebo laserovou ablací,“ hodnotí tento aspekt plazmatické vaporizace prof. Günter Janetschek z University Hospital v Salcburku. „Ale ani v případě, že tyto zkušenosti nemá, není výuková perioda výrazně kratší než u klasické TURP,“ doplňuje dr. Paul Ostri z Frederikssund/Harlev Hospital z Dánska.
Budoucnost
Metoda plazmatické vaporizace s využitím speciální bipolární elektrody firmy Olympus představuje v současnosti díky unikátní kombinaci efektivity, bezpečnosti a nízkých nákladů velmi nadějnou alternativu ke klasické TURP. „Metoda poskytuje kombinaci několika výhod a bude jistě hrát v příštích letech v terapii BHP významnou roli, zejména díky tomu, že cena bipolárních elektrod je v porovnání s laserem výrazně nižší,“ předpovídá další vývoj metody dr. Reich. Jak prokázaly iniciální studie, představuje technika TURis plazmatické vaporizace novou, efektivní a bezpečnou možnost v léčbě pacientů s BHP, včetně nemocných vysoce rizikových a nemocných s velkoobjemovou hyperplazií. Současným úkolem je pomocí dalších studií a vlastní klinické praxe potvrdit potenciálně velmi slibné vlastnosti této techniky.
Zdroj: