Tuzemská praxe přináší jednoznačně pozitivní zkušenosti s podáváním cemiplimabu
V dalších čtyřech přednáškách, jež zazněly v průběhu videokongresu pořádaného Českou akademií dermatovenerologie, byly prezentovány kazuistiky nemocných s lokálně pokročilým nebo metastatickým spinaliomem, kteří jsou na různých onkologických pracovištích v ČR léčeni právě cemiplimabem – a to s vysokou účinností a dobrou bezpečností.
Zkušenosti ze Zlína aneb případ velmi svérázného pacienta
Jak uvedla MUDr. Markéta Pospíšková, primářka Onkologického oddělení Krajské nemocnice T. Bati, Zlín, na jejím pracovišti byl cemiplimab indikován prozatím u tří nemocných s pokročilým SCC. „Prvním z nich je 74letý muž – tak trochu specifický, jak se dozvíte později –, který má v anamnéze pouze hypertenzi a jenž si v prosinci 2018 našel ‚bradavici‘ temporálně vlevo,“ naznačila úvodem s tím, že hned v lednu příštího roku byla léze excidována na chirurgii v Uherském Hradišti. Histologicky byl verifikován nekrotický kožní spinaliom, volnost spodiny byla sporná. Již v únoru byla v oblasti jizvy pozorována rozsáhlá recidiva, navíc se objevily dva noduly distálně od tumoru, takže nemocný podstoupil ve zlínské nemocnici reoperaci pro metastatický spinaliom. V průběhu dalšího měsíce bohužel došlo k rychlému růstu infiltrátů na levé tváři a před levým uchem, s průkazem mnohočetných metastáz nejen v jizvě, ale i v lymfatických uzlinách na krku. „Nález byl inoperabilní, proto jsme indikovali paliativní chemoterapii cisplatinou s 5‑fluorouracilem. Preventivní dynamickou scintigrafii ledvin ovšem pacient odmítnul, stejně jako veškerá CT či PET/CT vyšetření, protože jeho kamarád zemřel na ozáření z Černobylu,“ uvedla MUDr. Pospíšková a dodala, že nemocný vysadil i léčbu nově zjištěné fibrilace síní, neboť se už po měsíci cítil dobře. Každopádně během května a června absolvoval tři série chemoterapie, která vedla k parciální odpovědi SCC. „Pacient nám začal více věřit, proto nám dovolil provést i kontrolní PET/CT, jež potvrdilo klinickou regresi. Rozhodli jsme se tedy pro kurativní chemoradioterapii, která měla úžasný efekt – už po polovině radiační dávky a jedné aplikaci platiny došlo ke kompletní odpovědi nádoru. Což ovšem znamenalo, že muž nechtěl pokračovat v léčbě, cítil se totiž zdravý a obával se, že další záření by ho mohlo poškodit,“ komentovala přednášející.
O čtvrt roku později, v prosinci 2019, byl znovu detekován relaps lymfatických uzlin na krku. Reiradiace nebyla možná, potenciálně kurabilní operační zákrok nemocný odmítl, aby se vyhnul paréze n. facialis, a požadoval chemoterapii, která mu posledně pomohla. „Pokusili jsme se o podání dvou sérií paliativní chemoterapie, ale bez efektu,“ uvedla MUDr. Pospíšková s tím, že rychlá progrese velikosti metastázy v oblasti parotické žlázy i submandibulárně vlevo vedla k žádosti VZP ČR o schválení léčby cemiplimabem, protože možnosti chirurgie a radioterapie byly vyčerpány. První dávka anti‑PD‑1 protilátky byla aplikována v červenci 2020 a už po čtyřech cyklech bylo patrné zlepšení nálezu, tudíž mohla imunoterapie pokračovat i nadále. „U pacienta postupně odezněly bolesti, jen občas užíval kombinaci tramadolu s paracetamolem a neměl vůbec žádné nežádoucí účinky spojené s léčbou cemiplimabem. Kontrolní CT skeny z února letošního roku prokázaly parciální regresi nálezu v oblasti glandula parotis, nově bylo odhaleno pseudoaneurysma a. subclavia, které kardiochirurgové doporučili k okamžité resekci. Nicméně i tentokrát muž – navzdory obšírnému poučení o rizicích nálezu – výkon odmítl a preferoval konzervativní postup,“ konstatovala MUDr. Pospíšková a dodala, že byla doporučena časnější kontrola na CT v dubnu 2021. Zaznamenána byla lehká progrese aneurysmatu, které pacient stále nechce řešit. „Z onkologického hlediska ale trvá regrese nádoru, přičemž absolvoval už jedenáct cyklů imunoterapie cemiplimabem, stále bez jakékoli toxicity, a na infuze jezdí 45 kilometrů autobusem,“ shrnula.
Více než 10 měsíců je cemiplimabem úspěšně léčen také druhý pacient MUDr. Pospíškové, 86letý muž s metastatickým spinaliomem primárně lokalizovaným preaurikulárně vpravo, který na aplikace dojíždí vlakem. Z nežádoucích účinků se u něj vyskytla pouze hypotyreóza stupně 2, kvůli které je v péči endokrinologa. Třetí pacientka, jež imunoterapii cemiplimabem dostává asi tři měsíce, je bez komplikací léčby a čeká na výsledky přešetření.
Zkušenosti z VFN aneb nepodceňujte poměr neutrofilů a lymfocytů
Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, úvodem své přednášky mj. připomněl, že ve srovnáni s jinými solidními nádory prokazují kožní SCC vysokou mutační nálož, která je jedním z prediktorů účinnosti inhibice PD‑1 a zvyšuje pravděpodobnost léčebné odpovědi na imunoterapii.
Následně se věnoval kazuistice 82letého muže ve velmi dobrém výkonnostním stavu, jenž se léčil s diabetem 2. typu a hypertenzí a který měl v anamnéze CMP a operaci katarakty levého oka. V roce 2019 u něj byl diagnostikován spinaliom v oblasti frontální krajiny vpravo z opakované excize, který byl operačně a radioterapeuticky inkurabilní. Na základě CT vyšetření z července 2020 byla prokázána další lokální progrese a multidisciplinární tým nedoporučil chirurgické řešení ani radioterapii z důvodu těsného kontaktu nádoru s orbitou a frontálním sinem (bez prorůstání do kostní tkáně), indikována proto byla léčba cemiplimabem na paragraf 16. Vstupní radiologický nález byl popsán jako pokročilá korová a středně těžká periventrikulární atrofie, měkkotkáňová formace a pooperační změny na kůži i v podkoží frontálně vpravo. Vzdálené metastázy detekovány nebyly, šlo tudíž o lokálně pokročilý SCC. „U většiny našich nemocných provádíme před zahájením imunoterapie periferní imunogram – v tomto případě výsledek svědčil pro autoimunitní terén, zjištěn byl také lehce nižší absolutní počet NK buněk a lehce vyšší počet regulačních T lymfocytů,“ upozornil prof. Petruželka s tím, že první dávku cemiplimabu pacient obdržel v září 2020, přičemž léčebný plán počítal s podáváním tohoto přípravku do progrese nebo projevů klinicky neakceptovatelné toxicity.
O dva měsíce později bylo provedeno kontrolní CT vyšetření, jež poukázalo na mírné zvětšení měkkotkáňové formace, která však nebyla klinicky aktivní a nevedla k destrukci kostních struktur, v oblasti horního víčka se objevovaly nekrózy, podle kritérií iRECIST ale bylo onemocnění hodnoceno jako stabilní. „I nadále tak mohla pokračovat léčba cemiplimabem, a to také díky tomu, že má pacient výbornou podporu rodiny. Letos v květnu absolvoval již 12. cyklus, nedošlo přitom k progresi tumoru ani výskytu metastatické diseminace,“ komentoval přednášející a dodal, že v průběhu imunoterapie muž taktéž podstoupil nekomplikovanou operaci katarakty pravého oka. Z nežádoucích účinků byla zaznamenána únavnost, snížená chuť k jídlu a tyreoidální dysfunkce, která byla řešena substitucí přípravkem Euthyrox 50 mg. „U všech nemocných rovněž sledujeme poměr neutrofilů a lymfocytů, což je jeden z důležitých nezávislých prediktivních faktorů, kdy se ukazuje, že hodnota okolo 4 svědčí spíše pro rezistenci vůči imunoterapii. V prezentované kazuistice tento poměr nikdy nepřesáhl hodnotu 3,“ poznamenal závěrem prof. Petruželka.
Zkušenosti z Thomayerky aneb bez toxicity při metastatickém postižení
„Na našem pracovišti jsme cemiplimab indikovali zatím u dvou pacientů s pokročilým spinaliomem, kteří při této léčbě nemají žádné nežádoucí účinky, jejich krevní obraz je trvale normální, stejně jako jaterní testy. Funkce ledvin, která je u obou mírně zhoršená, zůstává na úrovni před zahájením imunoterapie. Ani renální insuficience, ani vyšší věk tudíž nesnížily efekt a tolerabilitu anti‑PD‑1 protilátky,“ naznačil v dalším vystoupení MUDr. Jan Vydra z Onkologické kliniky 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice.
V první kazuistice představil 56letého muže, jenž byl od roku 2019 léčen pro rozsáhlý exulcerovaný SCC v proximální části sterna, vzniklý z dlouhodobě se nehojícího vředu. Jako primární léčba byla zvolena radioterapie, která vedla k mírnému zlepšení lokálního nálezu, objevily se však plicní metastázy. Proto byla nasazena chemoterapie cisplatinou v kombinaci s 5‑fluorouracilem, nicméně kvůli časnému rozvoji renální insuficience musela být cisplatina nahrazena karboplatinou. Následná trombocytopenie již způsobila oddalování dalších cyklů chemoterapie, tudíž došlo k progresi nádoru i metastatického postižení. „Jelikož byl pacient v dobrém klinickém stavu, zkoušeli jsme v další linii chemoterapie aplikovat vinorelbin podávaný perorálně, který byl dobře snášen, bez hematologických komplikací, ale na růst metastáz ani lokálního nálezu neměl žádný vliv. Poté jsme se ještě pokusili ovlivnit spinaliom reiradiací, po níž se přechodně stabilizoval, základním problémem ovšem zůstávaly plicní metastázy. Z toho důvodu jsme se rozhodli zažádat o úhradu imunoterapie cemiplimabem, která byla zahájena v dubnu 2020,“ popsal MUDr. Vydra. Již při prvním restagingu za tři měsíce bylo na CT snímcích detekováno zmenšení plicních metastáz o více než 50 procent, některé vymizely úplně. „Musím říci, že nás tento efekt velmi potěšil. Doposud nemocný absolvoval 18 cyklů léčby cemiplimabem, parciální remise trvala rok a tři měsíce, v současnosti bohužel došlo k progresi lokálního nálezu,“ konstatoval.
Druhý klinický případ se týkal 79leté ženy s hypertenzí, cholecystolitiázou a mnohočetnými cystami jater a ledvin. V listopadu 2019 u ní byl zjištěn kožní nádor na pravém předloktí, který byl řešen excizí a kryt kožním štěpem z pravého stehna. Histologicky byl potvrzen dobře diferencovaný rohovějící SCC, s minimálním okrajem 1 mm, takže již loni v červnu došlo k lokální recidivě, a kromě toho se objevila metastáza v pravém podpaží. Pacientka podstoupila radioterapii, v listopadu u ní ovšem bylo zjištěno několik metastatických ložisek v plicním parenchymu oboustranně, zvětšené uzliny v mediastinu a obou plicních hilech. Zároveň byla zaznamenána částečná regrese paketu metastatických uzlin v pravé axile. „Podání chemoterapie na bázi cisplatiny by bylo vzhledem ke známkám mírné renální insuficience problematické, proto byla indikována léčba cemiplimabem na základě schválení na paragraf 16,“ vysvětlil přednášející s tím, že při první kontrole po třech měsících imunoterapie bylo evidováno výrazné zlepšení nálezu a částečný ústup plicních metastáz (parciální remise). Aktuálně je nemocná léčena už šest měsíců a nejeví žádné známky progrese.
„Velkou výhodou podávání cemiplimabu je, že pacienti navštíví nemocnici jednou za tři týdny a po krátké infuzi odcházejí domů. Oproti dřívější aplikaci chemoterapie, jež byla navíc jen minimálně účinná, tak mají i výrazně lepší kvalitu života,“ shrnul MUDr. Vydra.
Zkušenosti z Liberce aneb komorbidity nejsou překážkou
Pozitivní reference ohledně podávání cemiplimabu v terapii metastatického SCC závěrem setkání uvedl také MUDr. Ivo Stankuš z Komplexního onkologického centra Krajské nemocnice Liberec. Jednalo se o 73letého pacienta s diabetem 2. typu, diabetickou nefropatií, arteriální hypertenzí, gastroezofageální chorobou jícnu a opakovaně řešenou obstrukcí centrální sítnicové žíly. V lednu 2019 mu byl chirurgicky odstraněn drobný spinaliom v pektorální oblasti vpravo – histologicky bylo potvrzeno 6mm ložisko invazivně rostoucího, místy rohovějícího a dobře diferencovaného SCC, okraje afekce i spodina byly bez známek šíření nádoru. „Ovšem zhruba o rok a čtvrt později, v květnu 2020, se u něj objevila zvětšující se masa v oblasti pravé axily. Na CT skenu byl patrný nález poměrně objemného maligního uzlinového paketu o velikosti 7 cm a dále čtyři ložiska charakteru metastáz v plicích oboustranně,“ upřesnil přednášející a dodal, že šlo o středně diferencovaný, místy rohovějící SCC: „V nádoru byla zřetelně nalezena hlenotvorba, v úvahu tedy připadala možnost, zda by se etiologicky nemohlo jednat o metastázu z jiné lokality, ale CT ani endoskopické vyšetření gastrointestinálního traktu žádný jiný primární tumor neprokázaly. Nález byl nakonec vyhodnocen jako metastatický spinaliom.“
Do liberecké nemocnice byl pacient odeslán koncem června na konzilium, které po společné domluvě rozhodlo o podání žádosti o úhradu cemiplimabu v první linii na paragraf 16, které zdravotní pojišťovna vyhověla zhruba v polovině srpna. „Vzhledem k tomu, že od vstupního stagingového vyšetření uběhlo více než deset týdnů, doplnili jsme nové CT skeny den před zahájením terapie – celkem nepřekvapivě došlo k progresi nálezu, nicméně poměrně dost významné, protože bylo zaznamenáno přes 20 metastatických plicních ložisek a také zvětšení axilární lymfadenopatie na více než 8 cm,“ komentoval MUDr. Stankuš. Při aplikaci první dávky cemiplimabu u nemocného klinicky dominovalo zejména omezení hybnosti pravé horní končetiny s bolestivým otokem podpaží, proto užíval tramadol. Objektivně byl přítomen objemný paket uzlin, okolní pokožka byla diskolorovaná s četnými podkožními noduly charakteru metastáz.
„Při druhém cyklu imunoterapie tento nález i subjektivní obtíže přetrvávaly nadále, ale už při zahájení třetího cyklu byla patrna výrazná regrese tumoru v pravé axile, velikosti uzlinového postižení i kompletní vymizení podkožních metastáz,“ zdůraznil s tím, že po čtvrté aplikaci cemiplimabu bylo pozorován další zlepšení lokálního nálezu, přičemž CT vyšetření potvrdilo významnou parciální regresi v oblasti plic i podpažní jámy. S ohledem na velmi dobrou léčebnou odpověď byla v listopadu loňského roku schválena další úhrada léčby cemiplimabem, ve které pacient pokračuje doposud – letos v květnu absolvoval již 14. cyklus. Kontrolní CT vyšetření v lednu a dubnu 2021 poukázalo na stabilní onemocnění bez přítomnosti nodulů, maligně zvětšených uzlin či metastáz na plicích. Zároveň došlo k ústupu otoku, bolesti a obnovení hybnosti pravé horní končetiny. V průběhu imunoterapie se u tohoto diabetika navíc podařilo dobře korigovat hodnoty glykémie i kreatininu, bez zhoršení renální dysfunkce. Jedinou suspektní, imunitně podmíněnou toxicitou je xerostomie stupně 1, která se objevila po 6. cyklu a jež nemocného prozatím neomezuje v příjmu potravy.
Zdroj: MT