Typologie depresivních pacientů
Čtvrté pokračování seriálu o depresi v ordinaci praktického lékaře, jehož průvodcem je prof. MUDr. Eva Češková, CSc., z Psychiatrické kliniky LF MU a FN Brno, je věnováno základní typologii depresivních nemocných a v souvislosti s tím i důležitým faktorům, ke kterým je při výběru vhodného léčiva třeba přihlédnout..
I když v se průměru účinnost antidepresiv příliš neliší, při volbě nejvhodnějšího přípravku pro konkrétního pacienta (viz tab. 1) vybíráme podle E. Češkové především podle klinického obrazu: „V klinické praxi není pokaždé snadné určit, zda u depresivního pacienta jednoznačně převažuje úzkost, či útlum. Často bývá obojí a vždy je nutné se na jednotlivé příznaky ptát. Když je například nemocný hodně úzkostný, se somatickými projevy (svírání, napětí) a stěžuje si na nespavost, pak volíme taková léčiva, která mají kromě antidepresivního také sedativní a anxiolytický účinek. Výraznější sedativně‑anxiolytický účinek mají z antidepresiv trazodon a mirtazapin. Sedativně působí i amitriptylin, to je ale už starší tricyklické antidepresivum s řadou nežádoucích účinků.“ Výhodou sedativně působících antidepresiv je také to, že k nim není nutné přidávat benzodiazepiny ani hypnotika – například trazodon velmi pozitivně ovlivňuje spánek.
Jestliže je pacient naopak utlumený (což bývá také u bipolárních poruch), pak je vhodné nasadit spíše antidepresiva se stimulujícím účinkem, například bupropion, který ale není uvolněn pro preskripci praktickými lékaři.
Antidepresiva ze skupiny SSRI se svými vlastnostmi mírně liší, například k neutrálním patří citalopram (bývá předepisován u depresí, u kterých jednoznačně nepřevažuje úzkost nebo útlum), spíše anxiolytický je fluvoxamin a lehce stimulující jsou fluoxetin a sertralin.
Posouzení nežádoucích účinků
Dalším velmi důležitým faktorem, podle kterého v klinické praxi volíme antidepresivum, jsou nežádoucí účinky. Jsou zásadní u nemocných, u nichž je indikována dlouhodobá preventivní (profylaktická) farmakoterapie. „Zde hraje snášenlivost antidepresiva klíčovou roli. Při vybírání vhodného léčiva si musíme uvědomit, že pacienta, který už je aktuálně vlastně ‚zdráv‘, tedy bez příznaků deprese, odsuzujeme k mnohaletému, leckdy doživotnímu užívání léčiv. Při řešení akutního stavu je zásadní účinnost farmakoterapie, u profylaktické léčby zase její snášenlivost. Obecně platí, že v této indikaci nemocným nejvíce vadí sexuální dysfunkce a přírůstek hmotnosti, dva nežádoucí účinky, které se v souvislosti s dlouhodobým užíváním některých antidepresiv vyskytují nejčastěji,“ uvádí E. Češková a dále upozorňuje, že některé SSRI sexuální dysfunkce bezpochyby vyvolávají (poruchy erekce, zpožděná ejakulace, ztráta libida). Žádný nebo minimální výskyt sexuálních dysfunkcí má například trazodon. Typologicky mladému, depresivnímu muži, vhodnému k profylaktické terapii, by měla být tedy bezpochyby podána léčiva, která nezpůsobují sexuální dysfunkce. Naopak u 60leté ženy tento aspekt zřejmě nebude hrát příliš významnou roli.
Dlouhá léta se také předpokládalo, že SSRI nestojí za přírůstkem hmotnosti u depresivních pacientů, poslední výzkumy ale ukazují, že tomu tak není – při jejich dlouhodobém podávání tělesná hmotnost přece jen mírně stoupá. Přípravkem, který je nejvíce spojován s přírůstkem hmotnosti, je už zmiňovaný mirtazapin, zatímco u trazodonu ani při dlouhodobém podávání nebylo výraznější zvyšování hmotnosti pozorováno. Typologicky obézní, depresivní jedinec obou pohlaví by měl tedy dlouhodobě užívat taková antidepresiva, která nezpůsobují nárůst hmotnosti.
Máme léčit těhotné?
Další typologicky důležitou skupinou jsou těhotné ženy. Zde je klíčovým faktorem bezpečnost antidepresiv. Gravidní ženy by samozřejmě nejlépe neměly užívat vůbec žádná léčiva, avšak co se týče antidepresiv, jejich počty celosvětově stoupají – v USA například užívá tyto léky asi desetina těhotných, v Evropě je to řádově méně. Bylo zjištěno, že neléčená deprese stojí za předčasnými porody či spontánními aborty a nižší porodní hmotností, totéž je ale popisováno při léčbě antidepresivy. E. Češková doporučuje pečlivý a velmi individuální přístup k těmto pacientkám, zvažování předchozí farmakoterapie a závažnost aktuálního klinického stavu. Této skupině pacientek jsou nejčastěji podávána SSRI, která nejsou s výjimkou paroxetinu teratogenní (nevedou ke vzniku vrozených malformací). Expozice plodu tímto léčivem je spojována s častějším výskytem srdečních malformací.
Léčba seniorů
Je známo, že senioři často trpí depresemi, podle E. Češkové jde většinou o polymorbidní jedince užívající souběžně celý „arzenál“ jiných léčiv: „Některá antidepresiva mají výraznější sklon k lékovým interakcím, nejvíce se tento problém týká některých SSRI (fluoxetin). Například citalopram a trazodon jsou z tohoto pohledu relativně bezpečná antidepresiva.“
Příspěvek byl již publikován v PIPPL.cz, inBulletinu pro praktické lékaře.
Zdroj: Medicína po promoci