Týrání dětí je stále podceňováno. Zkusme to změnit!

„Data ministerstva práce a sociálních věcí uvádějí, že v roce 2021 bylo fyzickému násilí vystaveno více než pět stovek dětí a zhruba padesát dětí bylo hospitalizováno. Tato čísla jsou ale zcela jistě podhodnocená, neboť řada případů zůstává neodhalena. Nicméně i přesto, že přesná čísla nemáme, se dá říci, že radiolog se s problematikou týraného dítěte rozhodně nepotkává každý den. Je to diagnóza spíše vzácná, i proto je tak důležité, aby byl na každém pracovišti někdo, kdo se bude této oblasti věnovat a kdo si bude udržovat dostatečné znalosti, jež budou reflektovat současný vývoj zejména s ohledem na včasný záchyt nálezů svědčících pro týrání,“ říká MUDr. Eliška Popelová z Kliniky zobrazovacích metod 2. LF UK a FN v Motole, Praha, která se radiodiagnostikou týraných dětí zabývá už deset let a je spoluautorkou publikace Postavme se na stranu dětí, jejíž vydání podpořila společnost Philips.

• Jaká je role zobrazovacích metod při záchytu týraného dítěte?

Stanovení diagnózy týraného dítěte je jakási skládačka, která vyžaduje spolupráci více oborů a zohlednění anamnézy, psychomotorického vývoje, fyzikálního, laboratorního a samozřejmě i radiologického vyšetření. Zobrazovací metody hrají jednu ze stěžejních rolí, protože pomáhají odhalit klinicky němá poranění skeletu, centrálního nervového systému nebo břicha a také traumata vysoce specifická pro týrání včetně stanovení přibližného časového odhadu jejich vzniku. Zároveň mohou v rámci diferenciální diagnostiky poukázat na jiné patologické změny, například na různá systémová onemocnění.

• Setkává se dětský radiolog s touto diagnózou často?

Na to není úplně jednoduché odpovědět, protože přesná čísla získáváme jen velmi obtížně. Z různých mezinárodních studií a statistik mimo jiné víme, že se vyskytuje patnáct až třicet případů abuzivního poranění hlavy – dříve označovaného jako „shaken baby“ syndrom, tedy syndrom třeseného dítěte – na sto tisíc dětí ve věku do jednoho roku. V České republice si můžeme pomoci statistikou ministerstva práce a sociálních věcí, která uvádí, že v roce 2021 bylo tělesně týráno více než pět stovek dětí a zhruba padesát dětí bylo hospitalizováno. Tato čísla jsou ale zcela jistě podhodnocená, neboť řada případů zůstává neodhalena. Nicméně i přesto, že přesná čísla nemáme, se dá říci, že radiolog se s problematikou týraného dítěte rozhodně nepotkává každý den. Je to diagnóza spíše vzácná, i proto je tak důležité, aby byl na každém pracovišti někdo, kdo se bude této oblasti věnovat a kdo si bude udržovat dostatečné znalosti, jež budou reflektovat současný vývoj zejména s ohledem na včasný záchyt nálezů svědčících pro fyzické násilí.

V motolské nemocnici ročně vyšetříme okolo patnácti dětí, u kterých již existuje podezření na týrání. Kolik je ale malých pacientů, kteří jsou snímkováni z jiného důvodu a lékaři by u nich měli na základě radiologického nálezu vyslovit podezření na týrání, nevíme. Určitě však tvoří významnou skupinu. Nejvíce ohroženy jsou především nejmenší děti, do jednoho roku, které se zatím samy nepohybují a jsou v nonverbálním stadiu, takže nemohou popsat své obtíže a to, jak k jejich zranění došlo.

• Jsou u nás lékaři dostatečně obeznámeni s vyšetřováním týraného dítěte? Jak jste se k této problematice dostala vy?

Radiologové ani radiologičtí asistenti v České republice bohužel nemají k dispozici žádné systematické vzdělávání ve vyšetřování týraného dítěte, což je obdobné jako u pediatrů, dětských neurologů nebo u jiných zainteresovaných oborů. Pořád se jedná o velice podhodnocované téma, což se pak značně odráží i na diagnostické a právní jistotě lékařů a na jejich ochotě se těmito případy vůbec zabývat. V rámci předatestační přípravy přednášíme problematiku týraného dítěte kolegům se zájmem o pediatrickou radiologii. Ale není tomu tak, že by se každý radiolog, který jde k atestaci, s touto oblastí setkal, což v zahraničí bývá jinak.

Já osobně jsem rentgenový snímek kojence s podezřením na fyzické násilí viděla poprvé v roce 2013. Byl to můj první takový pacient, takže jsem si dohledávala různé informace a při tom jsem zjistila, že postup, jakým jsme tehdy dítě vyšetřovali, neodpovídal světovým doporučením. Z toho důvodu jsem se rozhodla věnovat se diagnostice týraných dětí podrobněji – a to i v rámci svého doktorského studia. Hned v roce 2014 jsme pro motolské lékaře zorganizovali sérii přednášek, kde mezi jinými vystoupili profesor Diego Jaramillo z Children‘s Hospital of Philadelphia a profesorka Erika Rubešová ze Stanford University v USA. Následně jsme na našem pracovišti zavedli standardizovaný diagnostický algoritmus pro vyšetřování dětí s podezřením na týrání, který reflektoval zahraniční guidelines.

• Existují tedy v ČR doporučené postupy pro využití zobrazovacích metod při podezření na týrané dítě?

Od loňského roku už existují. Společně s kolegou Martinem Kynčlem a dalšími radiology napříč republikou jsme sepsali první česká doporučení pro radiology a radiologické asistenty, aby dokázali při podezření na týrané dítě plně využít přínosů jednotlivých zobrazovacích modalit. Zároveň jsme ve spolupráci s JUDr. Šárkou Špeciánovou v samostatných kapitolách stručně zpracovali také právní problematiku. Součástí publikace je i kapitola o komunikaci s rodiči a strukturované radiologické zprávy pro jednotlivá vyšetření. Dokument, který vyšel pod názvem Postavme se na stranu dětí, vznikl pod hlavičkou 2. LF UK a byl schválen výborem Radiologické společnosti ČLS JEP. Následně ho podpořily výbory České pediatrické společnosti ČLS JEP a Společnosti dětské neurologie ČLS JEP. Finančně podpořila vydání doporučených postupů společnost Philips.

Při tvorbě guidelines jsme se inspirovali zejména britskými a americkými doporučeními. Postavme se na stranu dětí jsou doporučení založená na evidence‑based poznatcích, takže zohledňují závěry desítek studií. Z těchto studií například vyplývá, že při podezření na týrané dítě mladší dvou let je nutné snímkovat hrudník nejen v předozadní projekci, ale také v obou projekcích šikmých, protože bylo prokázáno, že se tím významně zvýší záchyt zlomenin.

• Co považujete za největší změnu, kterou doporučení uvádějí oproti postupům běžně užívaným v klinické praxi?

Myslím si, že nejzásadnější změnou je zavedení tzv. kostního protokolu u všech dětí ve věku do dvou let, u nichž je týrání jednou z diferenciálních diagnóz. To znamená, že pomocí velmi kvalitních rentgenových snímků musíme zobrazit každou anatomickou oblast skeletu zvlášť. Jen díky tomu jsme totiž schopni odhalit traumatické změny, které jsou vysoce specifické právě pro fyzické násilí a zároveň jsou mnohdy velice diskrétní. I z tohoto důvodu se upustilo od provádění „babygramu“, kdy se veškerý skelet dítěte zobrazil na jednom až čtyřech snímcích. Takové vyšetření je naprosto nedostačující. Vstupní kostní protokol zahrnuje jednotlivé přesně definované projekce lebky, hrudníku, břicha a pánve, páteře, humerů, předloktí, rukou, femurů, bérců, nohou a kolenních a hlezenních kloubů. Po dvou týdnech se pak doplňuje kontrolní kostní protokol s limitovaným počtem snímků hrudníku, horních a dolních končetin. U novorozenců a kojenců se také vždy provádí magnetická rezonance mozku a krční páteře.

• Mohla byste upřesnit, které známky typické pro fyzické násilí páchané na nejmenších dětech dokážete pomocí zobrazovacích metod odhalit?

Mezi vysoce specifické nálezy na rentgenových snímcích patří klasické metafyzární léze, které jsou lokalizovány na metafýzách dlouhých kostí, a fraktury žeber. Tyto zlomeniny mohou být zcela klinicky němé. Suspektní jsou i zlomeniny dlouhých kostí a lebky u dětí, které se zatím samy nepohybují nebo nemají anamnézu traumatu, a dále fraktury různého stáří.

Z hlediska abuzivního poranění hlavy, s nímž se setkáváme převážně u novorozenců a kojenců, bohužel na CT nebo MR zobrazení nenacházíme změny, které by byly vyloženě specifické pro týrání. Rozhodně bychom ale měli zbystřit pokaždé, když odhalíme subdurální hematomy, zvláště vyskytují‑li se ve více lokalizacích, trombózy přemosťujících žil, ischemické poškození mozku, krvácení na oční pozadí nebo poranění ligamentózního aparátu krční páteře. Navíc část dětí může mít traumatické poškození mozku dokonce i při zcela normálním neurologickém nálezu.

Týrané děti naštěstí většinou nemají úrazy břicha, pokud ano, pak může být poškozen jakýkoli orgán. Intraabdominální nálezy ale mají nízkou specificitu pro fyzické násilí, s jedinou výjimkou – a tou je poranění duodena u dětí ve věku do čtyř let. Pravděpodobným mechanismem u tohoto traumatu je tupý úder nebo šlápnutí na břicho.

• Uvedla jste, že mezi nejspecifičtější nálezy patří klasické metafyzární léze a zlomeniny žeber. Je tedy známo, jak u kojenců či batolat vznikají?

V tom nám hodně pomohly výsledky mnoha různých studií, protože zpočátku nebylo úplně jasné, zda ke klasickým metafyzárním lézím, jež představují řadu mikrofraktur procházejících metafýzou paralelně s růstovou štěrbinou, může dojít i při komplikovaném porodu nebo porodu císařským řezem. Ukázalo se sice, že ano, ale že je to velice raritní situace. Víme také, že klasické metafyzární léze si dítě nemůže způsobit samo, ani při pádu. K těmto traumatickým změnám dochází tehdy, když agresor dítětem hrubě třese nebo hrubě manipuluje přímo s končetinami.

U fraktur žeber se zase zjišťovalo, zda k nim může dojít při kardiopulmonální resuscitaci dítěte. Závěr studií byl obdobný – raritně tento mechanismus popsán byl, ale je tak vzácný, že pravděpodobnost týrání je výrazně vyšší. Zlomeniny žeber vznikají kompresí hrudníku během hrubého třesení dítětem, většinou v reakci na neutišitelný pláč. Jak u metafyzárních lézí, tak u zlomenin žeber platí, že v akutním stadiu jsou velmi obtížně detekovatelné, proto je opravdu důležité mít k dispozici kvalitní rentgenové snímky. Ve všech případech, kdy takové léze nebo zlomeniny najdeme, je klíčové malého pacienta komplexně vyšetřit a vyloučit, že došlo k fyzickému ublížení.

• A hrozí nějaké „riziko z prodlení“?

Velké. Jakmile je pacient hospitalizován, tudíž je v bezpečném prostředí, ale snímky skeletu neuděláme včas, nejpozději do tří dnů, znesnadní nám to časový odhad vzniku traumatu, protože zvláště klasické metafyzární léze se hodně rychle hojí. Setkali jsme se také s tím, že pokud se zobrazení z jakéhokoli důvodu oddalovalo a provedlo se třeba až po týdnu, rodiče dávali za vinu personálu nemocnice, že k traumatu došlo během hospitalizace.

Ještě závažnější je situace, kdy se nepodaří odhalit už první známku týrání a dítě je odesláno domů. Je totiž známo, že ve více než polovině případů se násilí opakuje a může se i stupňovat. Víme kupříkladu, že kojenec ve věku do čtyř měsíců, který se ještě sám nepohybuje, by neměl mít žádný podkožní hematom. Jestliže se objeví, pak je nezbytné dítě komplexně vyšetřit. Mohlo by se zdát, že podkožní hematom ho nijak neohrožuje na zdraví, ale opak je pravdou – může se totiž jednat o první známku fyzického násilí. A pokud dítě nevyšetříme a nezjistíme, že k týrání dochází, může se příště do nemocnice vrátit už se subdurálními hematomy. Ve Spojených státech existují studie, které na konkrétních případech dokazují, že diagnóza týraného dítěte je dost často stanovena pozdě. Není využita první příležitost a v mezičase dochází k dalšímu poranění, nebo dokonce k úmrtí pacienta.

Proto bych chtěla zdůraznit, že pokud dokážeme využít hned první příležitosti a odhalit i klinicky němé zlomeniny, můžeme tím dítěti zachránit život, neboť ho nevrátíme do nebezpečného prostředí.

• Mohly by s vyhodnocením diskrétních kostních nálezů do budoucna pomoci algoritmy umělé inteligence?

O žádných takových projektech u dětí zatím nevím, ale myslím si, že by nám to určitě pomoci mohlo. Už vzhledem k tomu, že podle doporučených postupů by každý kostní protokol na záchyt zlomenin měli ideálně vyhodnotit dva radiologové, což v reálné praxi všude není personálně možné. Kdybychom umělou inteligenci mohli využít k tomu, že nahradí jednoho z radiologů, respektive zafunguje jako „druhé oko“, nebo alespoň upozorní na problematické oblasti, bylo by to skvělé.

V současnosti již probíhají studie s využitím softwarových aplikací pro detekci fraktur žeber u dospělých pacientů a výsledky těchto sledování vypadají slibně, takže něco podobného by pravděpodobně mohlo fungovat i u dětí. Právě hodnocení zlomenin žeber u pediatrických pacientů je značně časově náročné a vyžaduje aktivní přístup radiologa. Pokud by to nějaký chytrý algoritmus uměl provést automaticky, například u všech snímků hrudníku dětí ve věku do dvou let, jsem přesvědčena, že by nám to usnadnilo práci a záchyt zlomenin žeber by se zvýšil.

• Se kterými odbornostmi spolupracujete na záchytu týraného dítěte nejvíce?

Nejčastěji s pediatry, chirurgy, neurology nebo neurochirurgy. Vhodné je, když se s námi kolegové, kteří mají podezření na týrání dítěte, dopředu spojí, abychom spolu mohli probrat ideální postup zobrazení malého pacienta a abychom se mohli doptat blíže na jeho anamnézu, která je pro nás v těchto situacích pokaždé klíčová.

Po vzoru některých západoevropských zemí a USA v naší nemocnici plánujeme vznik multidisciplinárního týmu, který by se specializoval na problematiku týraného dítěte. Nepochybně by bylo přínosem, kdyby takové týmy do budoucna existovaly ve všech větších nemocnicích, nebo pokud by tam byl alespoň jeden odborník, ideálně pediatr či dětský chirurg, který by mohl ostatním odbornostem dávat doporučení, jak dítě dále dovyšetřit.

• Jak by měl radiolog postupovat, když pojme podezření na to, že bylo dítě vystaveno fyzickému násilí?

Jestliže radiolog vysloví podezření na týrání nebo najde známky svědčící pro již vyslovené podezření, měl by se vždy telefonicky spojit s indikujícím lékařem a o nálezu ho informovat. Oznamovací povinnost následně obvykle plní ošetřující lékař, který je s celým případem komplexněji obeznámen. Pokud by ale radiolog zjistil, že ošetřující lékař situaci bagatelizuje a podezření oznámit nehodlá, pak musí mít na paměti, že v takovém případě oznamovací povinnost spočívá na něm samotném. V praxi se ovšem setkáváme s tím, že se lékaři v právní problematice neorientují úplně dobře. Jako lékaři máme oznamovací povinnost stanovenou zákonem – a to hned ve dvou situacích.

Zaprvé, při podezření na týrání, zneužívání či zanedbávání dítěte je nutné kontaktovat orgán sociálně‑právní ochrany dětí, tzv. OSPOD, v místě bydliště pacienta, ideálně prostřednictvím sociálního pracovníka zdravotnického zařízení. A zadruhé, existuje‑li vysoká míra jistoty, že někdo páchá nebo spáchal trestný čin týrání svěřené osoby, je nutné tuto skutečnost oznámit Policii ČR nebo státnímu zástupci. Tuto povinnost nelze nahradit splněním oznamovací povinnosti OSPOD.

Je tedy zřejmé, že není na našem uvážení, zda budeme podezření na fyzické násilí u dítěte hlásit, či nikoli, ale že kromě morální povinnosti máme v těchto případech i povinnost zákonnou. Pokud ji nesplníme, můžeme být sankcionováni.

• Lékaři se ale často obávají toho, zda mohou být nařčeni z křivého obvinění, pokud se týrání nepotvrdilo. Jsou tyto obavy opodstatněné?

Stručně řečeno, nejsou! Jak vysvětluje JUDr. Špeciánová v Postavme se na stranu dětí, lékař oznamuje podezření, nikoli již prokázané týrání, zneužívání nebo zanedbávání. A pokud v době vyšetření dítěte pojal podezření na základě vyhodnocení subjektivních a objektivních skutečností a náležitě to zdokumentoval ve zdravotnické dokumentaci pacienta, pak není možné v plnění oznamovací povinnosti spatřovat křivé obvinění. Lékař by se navíc musel takového trestného činu dopustit úmyslně.

Podrobněji je ale celá právní problematika rozebrána v doporučeních Postavme se na stranu dětí, včetně dalších nejčastějších lékařských obav, které se nám snad podařilo rozptýlit.

• Získáváte zpětnou vazbu o tom, zda bylo týrání dítěte potvrzeno?

Bohužel nezískáváme. I když je pravda, že oznamovatel, který na OSPOD oznamuje podezření na týrání, má právo dozvědět se, jak bylo u daného dítěte dále postupováno. Ale musí se sám aktivně doptat, protože automaticky žádnou zpětnou vazbu nedostane. V České republice stále chybí užší provázanost zdravotního a sociálního systému a centralizace dat, která by podle mého názoru jednoznačně zvýšila motivaci a medicínskou jistotu zdravotníků, protože by se dozvěděli, jak bylo s jejich diagnostickým závěrem naloženo a zda byl správný. Určitě by nám hodně pomohl i centralizovaný registr rozsudků, abychom se mohli poučit z jednotlivých případů – zejména těch nejtěžších, kdy došlo k úmrtí dítěte. Mohli bychom se třeba zpětně na větším počtu případů podívat na to, jak byli pacienti vyšetřováni, jaké měli příznaky, zda u nich bylo něco přehlédnuto, zda se dalo včasnějším záchytem příznaků těžšímu poškození dítěte zabránit…

Jako pozitivní naopak vnímám, že v České republice existuje zákonná oznamovací povinnost, protože tomu tak rozhodně není ve všech evropských zemích. Jak už jsem ale naznačila, mnozí kolegové nemají o těchto povinnostech dostatečné znalosti, čímž se zase vracíme na začátek, k nedostatečnému vzdělávaní o problematice týraného dítěte. Myslím si, že ve chvíli, kdy si budou všichni lékaři vědomi toho, že oznamovací povinnost skutečně mají, budou pochybovat a váhat méně. Sama bych ale ráda znala odpověď na otázku, jak probudit větší zájem odborné i laické veřejnosti o to, abychom pro týrané děti dělali ještě mnohem více, než prozatím děláme…