U ulcerózní kolitidy nastal čas být ambicióznější

Konečným cílem managementu idiopatických střevních zánětů (IBD) je stav, kdy diagnóza bude stanovena v krátké době od začátku onemocnění a léčba na základě pokročilé fenotypizace povede k plnému slizničnímu zhojení a eliminaci symptomů i komplikací. Jak se k tomu přiblížit u ulcerózní kolitidy, bylo tématem sympozia společnosti MSD, které proběhlo během nedávné významné gastroenterologické akce – Evropského týdnu gastroenterologie (United European Gastroenterology Week) v Barceloně.

Sympozium zahájil prof. Edouard Louis z Univerzitní nemocnice v Liège v Belgii. Ten v úvodu svého sdělení zmínil určitý rozpor mezi tím, jak dopad ulcerózní kolitidy hodnotí lékaři a jak pacienti. Nejprve se přítomných odborníků zeptal, jak oni vidí závažnost ulcerózní kolitidy v porovnání s Crohnovou nemocí. Prostřednictvím interaktivního hlasování se třetina auditoria vyjádřila, že toto onemocnění je stejně handicapující jako Crohnova choroba, a 47 procent hlasujících zvolilo možnost, že nemocného zatěžuje méně.

„V kontextu idiopatických střevních zánětů někdy platí ulcerózní kolitida za tu ‚lehčí nemoc‘. Z pohledu pacienta tomu tak ale není,“ řekl prof. Louis a toto své tvrzení doložil daty ze studie IMPACT.

Ta se zaměřila na hodnocení kvality života u 5 000 pacientů s idiopatickými střevními záněty, z nichž třetina měla ulcerózní kolitidu. Podle studie je dopad těchto dvou nemocí na běžný život velmi podobný – a velmi destruktivní. Šedesát procent nemocných s ulcerózní kolitidou má obavy, že bude kvůli svému onemocnění příliš často chybět v práci, čtvrtina se cítí limitována v sociálních aktivitách. Polovina pacientů říká, že nemoc kontroluje jejich životy, což je víc než u astmatu nebo revmatoidní artritidy. „Platí sice těsná korelace mezi aktivitou onemocnění a kvalitou života, i při nízké aktivitě ale příznaky nemocným kazí život. Nemůžeme proto nechat pacienty s mírnými symptomy, musíme usilovat o úplnou kontrolu nemoci,“ zdůraznil prof. Louis.

Největší obava? Kolektomie

Jen polovina pacientů je přitom v remisi, zbytek trvale trpí symptomy. Zpravidla jde o krvavé průjmy, bolesti břicha, inkontinenci stolice, urgence či spasmy, u poměrně velké části nemocných je choroba provázena i extraintestinálními manifestacemi. U řady pacientů je nezbytný radikální chirurgický výkon na střevě. Rizikové faktory pro nutnost kolektomie představují například nízký věk v době diagnózy a potřeba léčby steroidy. Podle studie IBSEN během deseti let desetina dospělých nemocných s ulcerózní kolitidou podstoupí kolektomii, v pediatrické populaci je to ještě více. Stav po kolektomii přitom nelze označit za návrat k normálnímu životu. „Operace budí u našich pacientů obrovské obavy – a tyto obavy nejsou iracionální. Závažné komplikace po kolektomii má až 40 procent nemocných.“

Ulcerózní kolitida také přibližně zdvojnásobuje riziko kolorektálního karcinomu. Spolu s nástupem nových léčebných možností a dostupností kolonoskopie se odhad tohoto rizika snižuje, přes veškerý pokles ale vyšší výskyt malignit je jedním z důvodů, proč nemocní s ulcerózní kolitidou stále umírají dříve než věkově srovnatelná obecná populace. „Ulcerózní kolitida je spojena s mírně zvýšenou mortalitou, především ale významně snižuje kvalitu života. Někdy zapomínáme, že onemocnění negativně ovlivňuje život našich pacientů i mezi relapsy,“ upozornil prof. Louis.

Vyhlídky nemocných se ale v poslední dekádě významně zlepšily, a to především díky nástupu biologické léčby. Zlomovým okamžikem bylo schválení prvního inhibitoru TNFα infliximabu na přelomu tisíciletí. Když odborníci přítomní na sympoziu měli odpovědět na otázku, jestli se průběh nemoci mění díky novým léčebným možnostem, tři čtvrtiny uvedly, že ano.

Zmíněný posun prof. Louis zdokumentoval s použitím analýzy C. Rungoe publikované v časopise Gut v roce 2014. Ta umožňuje porovnání „prebiologické“ éry s dobou, kdy již moderní léky byly k dispozici, a to na základě dat od téměř padesáti tisíc pacientů diagnostikovaných mezi lety 1979 až 2011. Pětiletá kumulativní pravděpodobnost nutnosti velkého chirurgického zákroku poklesla u ulcerózní kolitidy z 11,7 procenta (kohorta diagnostikovaných v letech 1979–1986) na 7,5 procenta (kohorta 2003–2011).

Optimalizace léčebných cílů

Prof. L. Peyrin‑Biroulet z Hôpitaux de Brabois v Nancy ve Francii se ve svém sdělení zaměřil na to, jak se mění cíle léčby ulcerózní kolitidy. Zmínil metaanalýzu placebem kontrolovaných studií, kterou A. Lopez publikoval v roce 2015 v časopise Digestive and Liver Disease. Léčba inhibitory TNFα v porovnání s placebem je spojena s vyšší pravděpodobností navození a udržení klinické remise (NNT = 9 pro adalimumab, 7 pro golimumab a 4 pro infliximab) a stejně tak s navozením a udržením slizničního hojení. Adalimumab a infliximab snižovaly v zahrnutých studiích počet hospitalizací. Infliximab byl asociován se sníženou nutností kolektomie. „Kolektomie je přitom tvrdý cílový ukazatel,“ podotkl prof. Peyrin‑Biroulet a pokračoval: „Je čas být ambicióznější, abychom skutečně měnili průběh onemocnění, a tím i život našich pacientů.“ Spolu s rozvojem terapeutických možností, především v podobě léků ze skupiny biologik, se změnily i cíle terapie ulcerózní kolitidy. Ty se posunuly z léčby symptomů, indukce a udržení remise k přísnějším kritériím, jako jsou slizniční hojení, udržení remise bez kortikosteroidů, zabránění hospitalizaci, nutnosti chirurgického řešení, zabránění invaliditě a zlepšení kvality života.

„Stále však nevíme, jak cíl léčby přesně definovat,“ připustil prof. Peyrin‑Biroulet a nabídl odbornému publiku možnost vyjádřit se prostřednictvím elektronického hlasování. Šedesát procent přítomných si jako současný cíl léčby ulcerózní kolitidy zvolilo klinickou remisi spolu s endoskopickým průkazem slizničního hojení.

„Studií, která posunula naše chápaní optimálního cíle léčby ulcerózní kolitidy, byla studie PURSUIT‑M,“ řekl prof. Peyrin‑Biroulet. Primárním cílovým ukazatelem studie bylo udržení klinické odpovědi po 54 týdnech léčby, sekundární cílové ukazatele pak zahrnovaly udržení klinické remise a slizničního zhojení.

PURSUIT (Program of Ulcerative Colitis Research Studies Utilizing an Investigational Treatment) představuje klinické hodnocení účinnosti a bezpečnosti golimumabu u pacientů s ulcerózní kolitidou v dlouhodobém horizontu. Do indukční fáze studie PURSUIT byli zařazeni pacienti nepředléčení biologickou léčbu, kteří vykazovali známky střední a vysoké aktivity onemocnění a neodpovídali na dosavadní konvenční terapii. Pokud nemocní odpověděli na indukční terapii přípravkem golimumab, byli randomizováni v rámci následné udržovací studie PURSUIT‑M (Maintenance), jejímž cílem bylo hodnotit efekt subkutánně podávaného golimumabu v dávce 50 mg nebo 100 mg každé čtyři týdny po dobu jednoho roku. Po 54 týdnech byla klinická odpověď dokumentována u 47 procent pacientů ze skupiny s dávkou golimumabu 50 mg, u 50,6 procenta pacientů léčených 100 mg golimumabu a 31,4 procenta pacientů užívajících placebo.

Při analýze v 30 a 54 týdnech byl potvrzen statisticky významný rozdíl v počtu dosažených remisí a slizničního zhojení ve skupině pacientů léčených golimumabem oproti skupině užívající placebo.

Identifikací potenciálních cílů strategie treat‑to‑target se zabývá např. konsensus odborníků v oblasti IBD, publikovaný pod názvem STRIDE (Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease) publikovaný v roce 2015 (L. Peyrin‑Biroulet et al.). Složeným cílovým ukazatelem u ulcerózní kolitidy je podle tohoto dokumentu klinická remise a tzv. PRO (pacientem reportovaná) remise definovaná absencí krvácení z rekta a normalizací vyprazdňování. Dále do tohoto cíle patří endoskopická remise definovaná tzv. Mayo endoskopickým subskórem v rozmezí 0 až 1. Histologická remise představuje přídavný cíl.

„Ještě stále však přetrvává řada nejasností. Například se někdy ptáme, zda máme být ještě ambicióznější než STRIDE. Nevíme, jestli je přínosné snažit se nemocné s aktivitou nemoci podle Mayo skóre 1 dostat na hodnostu Mayo 0,“ uvedl k tomu prof. Peyrin‑Biroulet.

Jak udělat z pasažéra řidiče

V posledním příspěvku se prof. Pierre Michetti z Clinique de La Source‑Beaulieu ve švýcarském Lausanne mimo jiné zaměřil na problém adherence.

Jako u většiny chronických onemocnění je i u ulcerózní kolitidy podmínkou kontroly onemocnění, aby pacient převzal svůj díl odpovědnosti. Až příliš často nemocní léky prostě neberou. Idiopatické střevní záněty mají některá specifika, kvůli kterým se adherence dále snižuje – postihují mladší nemocné, kteří se zároveň snaží vést profesionální a rodinný život. Aktivita onemocnění je velmi kolísavá, a tak zvláště v období remise pacienti snadno podlehnou dojmu, že léky nepotřebují.

Pokud pacient není adherentní, riziko relapsu to násobně zvyšuje. V poslední době se chápání non‑adherence mění – již není chápána jako chyba pacienta, ale jako součást multidimenzionálního problému. Spíše než obviňování se tedy pacientovi musí dostat podpory. A takovou podporou mohou být i nástroje spadající pod eHealth. „eHealth je způsob, jak dostat nemocného z pozice pasivního pasažéra do postavení aktivního řidiče,“ řekl prof. Michetti.

Existuje již několik takových projektů, které jsou zaměřeny přímo na nemocné s IBD, například iBDialog. Jde o výsledek spolupráce IT odborníků s předními gastroenterology, pacientskými organizacemi a společností MSD. Do tohoto systému se pacient zaregistruje ve spolupráci se svým registrujícím lékařem. Jedním z přínosů takového zapojení je přesnější monitorace aktivity onemocnění. Pro pacienty je často obtížné popsat, jak se jejich symptomy vyvíjely v čase od poslední kontroly. Při použití aplikace iBDialog pacient pravidelně, jednoduše a strukturovaně během několika málo minut zaznamenává své symptomy a to, jak bere medikaci. Tato data má v přehledné podobě k dispozici on i jeho lékař. Komunikace během omezeného času kontroly se pak má o co opřít a může být cílenější. Zatím je iBDialog zaměřen na ulcerózní kolitidu, od příštího roku by měl být program rozšířen i na Crohnovu nemoc. „Počet pacientů zapojených do tohoto programu relativně rychle narůstá. Obecně eHealth představuje velkou příležitost, máme zatím ale limitovanou oporu v datech, že něco takového přispívá k lepšímu průběhu onemocnění.“ Plátci péče slyší na argument, že podobné platformy mají potenciál snižovat počet návštěv pacientů ve zdravotnickém zařízení, a tím šetřit prostředky. Pro pacienty to ale podle prof. Michettiho není prioritní. „Nemocní tyto programy chtějí jako něco navíc k péči, na kterou jsou zvyklí. Nechtějí, aby byl jejich přístup k lékaři redukován, aby eHealth kontakt se zdravotníky nahrazovalo,“ uvedl prof. Michetti.

Zdroj: MT