Přeskočit na obsah
objednat předplatné

Účinnost a bezpečnost očkování pacientů s RS léčených DMT proti COVID‑19

7 minut čtení 24. 5. 2021 red Vyšlo v titulu Medical Tribune

Prvotní informace o průběhu COVID‑19 u pacientů s roztroušenou sklerózou (RS) užívajících léky modifikující chorobu (DMT) byly a zatím stále jsou rozporuplné. Tato problematika si vyžaduje další a hlubší studium.


Jak 20. dubna během výročního kongresu Americké neurologické asociace (AAN) v sekci Industry Update v úvodu své přednášky sponzorované společností Roche/Genentech uvedl prof. Amit Bar‑Or z Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, USA, těžký průběh COVID‑19 se zdá být u pacientů s RS dán stejnými komorbiditami jako v běžné populaci. Rizikovými faktory jsou tedy vyšší věk, obezita, diabetes mellitus a preexistující plicní nebo kardiovaskulární onemocnění. Vyšší náchylnost k těžkému průběhu COVID‑19 pravděpodobně mají i pacienti s RS s vyšší mírou invalidity (např. skóre EDSS > 6) nebo s progresivní formou onemocnění. Časná data z registrů naznačují, že rovněž pacienti s depleční anti‑CD20 B‑buněčnou léčbou mohou mít vyšší riziko horšího průběhu COVID‑19.


Jak fungují vakcíny…

„Vakcinační programy proti COVID‑19 cílí na bezpečí celé populace, naproti tomu léčba RS zvažuje jako první a nejdůležitější ukazatel individualitu pacienta,“ zdůraznil prof. Bar‑Or. Všechna rozhodnutí o očkování, včetně toho, kdy dostat vakcínu proti SARS‑CoV‑2 a zda vůbec, mají proto pacient a jeho lékař činit společně, přitom je třeba zvažovat jak riziko COVID‑19, tak aktuální stav a průběh pacientovy RS.

Prof. Bar‑Or stručně zrekapituloval princip vyvolání imunitní odpovědi očkovací látkou. Po podání první dávky vakcíny následuje nejprve tvorba protilátek IgM, které jsou postupně nahrazovány protilátkami IgG. Ty přetrvávají poměrně krátce, po druhé dávce vakcíny jejich produkce znovu vzroste. Cílem je vytvoření specifické imunity zprostředkované sekrecí protilátek, především neutralizačních, a buněčnou pamětí prostřednictvím paměťových B buněk a T buněk.

Inaktivované vakcíny obsahují určitou a konečnou dávku inaktivovaného viru, predominantní roli u nich hraje humorální odpověď.

Živou atenuovanou vakcínu tvoří modifikovaný virus, který je oslaben (atenuován). Výsledkem je efektivní a plný rozvoj imunity. U osob, které nejsou imunokompromitované, je replikace viru kontrolována imunitním systémem. Ovšem u imunokompromitovaných je horší kontrola replikace viru imunitním systémem a je zde riziko reverze virulence.

Registrované vakcíny proti SARS‑CoV‑2 (v USA Pfizer/BioNTech, Moderna a Johnson & Johnson) nejsou živé, nepředpokládá se tedy, že by u pacientů s RS léčených DMT mohly spustit relaps nebo mít dlouhodobě vliv na progresi onemocnění.

Tyto vakcíny učí imunitní systém cíleně rozpoznávat „hrotový“, tzv. spike protein, jehož prostřednictvím vstupuje nový koronavirus přes receptory ACE‑2 do buňky. Aktuálně registrované vakcíny proti SARS‑CoV‑2 tak činí dvojím způsobem. Buď specifickou část spike proteinu doručí prostřednictvím virového vektoru zbaveného schopnosti replikace, nebo obsahují pouze informaci o něm v „poslíčkové“, messengerové RNA, podle které je fragment spike proteinu teprve v těle vyroben a prezentován buňkám imunitního systému.


… a co to znamená pro nemocné s RS

Prof. Bar‑Or poté citoval doporučení americké National MS Society (NMSS) ohledně očkování pacientů s RS proti SARS‑CoV‑2. Byla konsensuálně vytvořena expertním panelem, a protože dosud neexistují dostatečná data pocházející od pacientů s RS, vycházejí převážně z výsledků klinických studií provedených v běžné populaci a také z dřívějších studií s jinými očkovacími látkami u pacientů s RS léčených DMT.

V doporučení NMSS se obecně konstatuje, že pacienti s RS by měli být proti SARS‑CoV‑2 očkováni. Vakcínu mohou dostat i ti, kteří již COVID‑19 prodělali.

Data z předchozích studií s jinými vakcínami u pacientů s RS naznačují, že různé DMT mají pravděpodobně různý vliv na vakcinační odpověď. Ta může záviset jak na mechanismu účinku DMT, tak, pokud je to relevantní, i na správném načasování očkování.

Depleční B‑buněčná terapie (např. okrelizumab, kladribin nebo alemtuzumab) pravděpodobně neovlivňuje preexistující humorální imunitu, ale podle prof. Bar‑Ora lze předpokládat slabší protilátkovou odpověď indukovanou vakcínou. I přesto je u těchto pacientů jisté míry ochrany dosaženo.

Svědčí pro to mj. výsledky studie VELOCE, ve které byla u pacientů s RS léčených okrelizumabem ověřována imunitní odpověď na vybrané očkovací látky – konkrétně na tetanový toxoid, 23valentní pneumokokovou polysacharidovou vakcínu, 13valentní pneumokokovou konjugovanou vakcínu, očkování proti sezónní chřipce a také na immunogen keyhole limpet hemocyanin (hemokyanin děrnatky obrovské – Megathura crenulata). S výjimkou 13valentní pneumokokové konjugované vakcíny, která zůstala bez odpovědi, pacienti s RS léčení okrelizumabem dosáhli u všech ostatních vakcín a imunogenů sice slabší, ale jisté imunitní odpovědi.

Závěrem prof. Bar‑Or zdůraznil, že lepší vakcinační odpověď může u pacientů s RS zajistit dobrá koordinace načasování podání vakcíny s intervaly léčby DMT – tak, jak to ve svých doporučeních uvádí NMSS (viz tabulku).

 

K věci...
3× deplece CD20+ B buněk v posterových prezentacích na AAN
Okrelizumab a imunitní odpověď na infekci SARS‑CoV‑2
Probíhající prospektivní studie (I. Kister et al.) protilátkových a T‑buněčných odpovědí na infekci SARS‑CoV‑2 u pacientů s RS léčených okrelizumabem má odpovědět na otázku, nakolik jsou ovlivněny deplecí B buněk v periferní krvi. Zařazeni byli pacienti s RS z MS Care Center New York University, USA, ve věku 18–60 let a stupněm disability EDSS 0–7. Vyloučeni byli ti, kteří již byli očkováni proti SARS‑CoV‑2, užívali anti‑CD20 depleční léčbu jinou než okrelizumab, v posledních třech měsících dostávali vysokodávkované kortikosteroidy či intravenózní imunoglobuliny, podstoupili plazmaferézu, byli léčeni podáváním plazmy nebo monoklonálními protilátkami, a také ti s významnými komorbiditami vedoucími k imunosupresi.
Z 212 zařazených pacientů bylo okrelizumabem léčeno 36 procent. COVID‑19 jich neprodělalo 63 procent, laboratorně potvrzený COVID‑19 jich mělo 28 procent, suspektní sedm procent a zbylá dvě procenta měla jen pozitivní test na protilátky. Většina byla infikována během první vlny pandemie COVID‑19 na jaře 2020, všichni byli testováni v průběhu ledna až března 2021. Podle předběžných výsledků byla protilátková i T‑buněčná odpověď po prodělaném COVID‑19 u pacientů s RS detekovatelná i po devíti a více měsících. Pozitivní test (automatizovanou metodou Elecsys) na protilátky proti SARS‑CoV‑2 spike proteinu a nukleokapsidě mělo statisticky významně více pacientů, kteří nebyli léčeni okrelizumabem (35 z 36, tzn. 97 %), oproti těm užívajícím okrelizumab (11 z 19, tzn. 58 %).
Při testu z kapky krve byly protilátky detekovány prakticky u všech pacientů s okrelizumabem i bez něj (89 % vs. 97 %), ale koncentrace IgG protilátek proti spike proteinu byly ve skupině léčené okrelizumabem signifikantně nižší, stejně jako medián inhibiční koncentrace IC50 neutralizačních protilátek. Navzdory tomu, že protilátková odpověď po prodělaném COVID‑19 byla při léčbě okrelizumabem oslabena, dlouhodobá T‑buněčná odpověď nebyla dotčena a byla v obou skupinách podobná.

Okrelizumab ovlivnil biologickou podstatu PP RS
Objem atrofovaných T2 lézí (aT2‑LV) vyjadřuje objem T2 lézí v mozkové tkáni nahrazených mozkomíšním mokem. Je považován za ukazatel progrese onemocnění. Nemocní s primárně progresivní roztroušenou sklerózou (PP RS) vykazují trojnásobně až pětinásobně vyšší akumulaci aT2‑LV než lidé s relabujícími formami RS. V post‑hoc analýze studie fáze III ORATORIO (R. Zivadinov et al.) léčba okrelizumabem u pacientů s PP RS po 120 týdnech významně zpomalila akumulaci aT2‑LV oproti placebu (319 mm3 vs. 366 mm3; p < 0,015). Míra akumulace byla asociována s radiologickými parametry progresivního onemocnění při vstupu do studie, včetně počtu T1 lézí, T2 lézí, celkového objemu mozku a objemu šedé hmoty. Signifikantní redukce akumulace aT2‑LV oproti placebu naznačuje, že okrelizumab může příznivě ovlivňovat mechanismy progrese RS. Nižší akumulace aT2‑LV při léčbě okrelizumabem navíc korelovala i se zpomalením progrese invalidity hodnocené pomocí rozšířené stupnice stavu invalidity (EDSS), testu devíti jamek (9HPT), časového testu chůze na 25 stop (T25FW) a kompozitního ukazatele potvrzené progrese invalidity (CDP).
Výsledky dále ukazují, že nárůst akumulace aT2‑LV byl asociován se zhoršením
T25FW v placebové skupině, ale nikoli ve skupině s okrelizumabem. Podle autorů analýzy by to mohlo souviset s tím, že většina axonů zodpovědných za rozvoj motorické disability u pacientů s PP RS je umístěna blízko mozkových komor, jednoho z prvních míst akumulace aT2‑LV.

Okrelizumab má ze všech DMT nejvyšší míru adherence a perzistence
Adherence k léčbě modifikující chorobu je u pacientů s RS spojena s mnohem lepšími zdravotními, a tím i ekonomickými výsledky. Snižuje míru výskytu relapsů o 42 procent, potřebu hospitalizací o 38 procent a návštěv pohotovostí o 52 procent. Uvedli to E. Pineda et al. v posterové prezentaci, v níž zároveň odhadují roční úsporu nákladů na jednoho pacienta (v r. 2015) ve výši 5 816 amerických dolarů.
Podle analýzy dat pojistných systémů v USA vykazuje okrelizumab mezi všemi léky modifikujícími RS nejvyšší míru adherence a perzistence. I po dvou letech léčby okrelizumabem dodržuje předepsanou dávku dvakrát ročně přibližně 80 procent pacientů – na rozdíl od jiných DMT injekčních (35% adherence po dvou letech), perorálních (55%) nebo infuzních (54%). Okrelizumab měl oproti jiným DMT i nejvyšší podíl pacientů perzistujících na léčbě i po dvou letech (75 % vs. 33 % injekční, resp. 54 % perorální, resp. 55 % infuzní léčba).

Zdroj: MT

IMPORT: tituly

Sdílejte článek

Doporučené

Ruce vzhůru, gatě dolů…

17. 4. 2024

Ne, od zájmu o fungující české zdravotnictví ruce pryč dávat nebudeme. Nemocničním lékařům oprávněně vadí, že ostatní lékaři nejsou ochotni se…