Účinný a přitom bezpečný lék naléhavě potřebujeme

„Mám pacienty, kteří tento lék užívají přes rok bez vysazení. Jistotu nám dodává i vědomí, že jde o kombinaci dvou molekul, z nichž každá zvlášť je používána již po desetiletí,“ říká o svých zkušenostech s přípravkem Mysimba MUDr. Dita Pichlerová z pražské OB kliniky.

• Jak byste hodnotila dosavadní farmakologické možnosti léčby obezity?

Jako velmi omezené. Můžeme využívat tzv. elsinorské prášky, připravované magistraliter. Ty obsahují kofein a efedrin, a tak je jasné, že takový lék nelze používat dlouhodobě. Můžeme také předepsat fentermin (Adipex). Ten je sice relativně účinný, ale má mnoho nežádoucích účinků. Je potenciálně návykový, takže se musí předepisovat na recept s modrým pruhem a neměl by se dávat déle než tři měsíce. Ze všech těchto důvodů se prakticky přestává používat. Ostatní léky buďto byly zakázané, jako třeba sibutramin, anebo jejich účinnosti není taková, jakou bychom potřebovali. To platí třeba pro orlistat. U něj nelze čekat nějakou velkou redukci hmotnosti, a přitom je jeho užívání spojeno s nepříjemnými tukovými průjmy. Oproti zahraničí jsme v této oblasti pozadu, jinde je povoleno a používáno několik dalších účinných léků, které k nám z různých důvodů nedorazily, například lorcaserin nebo kombinace fentermin/topiramát. Teoreticky by připadala v úvahu ještě některá antidiabetika. Data o příznivém působení na snížení hmotnosti mají glifloziny a analoga GLP‑1. Tyto léky zatím ale u nás obezitologickou indikaci nemají a v dohledné době mít nebudou. U obézních nediabetiků je tedy nemůžeme využít.

• Nová fixní kombinace naltrexon/ bupropion tedy vstupuje na hodně prázdné pole…

To nepochybně. Lék, který by byl účinný a přitom bezpečný, naléhavě potřebujeme.

• Kdo je podle vás ideálním pacientem na tuto léčbu?

Ten, kdo umí jíst pravidelně, avšak pronásledují jej chutě – tedy snídá, obědvá a večeří, ale mezitím ochutnává a stále si dává „něco malého“. U takového pacienta může být efekt této fixní kombinace výrazný, zvláště když se dosáhne maximální dávky. Pacienti pak sami říkají, že jejich bažení po jídle je výrazně menší. Naopak opatrná bych byla u pacienta, který nesnídá, neobědvá, mezitím vypije několik hrnků kávy a nekontrolovaně jí pozdě odpoledne a večer. Takový člověk by pak jedl ještě méně pravidelně. Do indikačního procesu pro tuto léčbu tedy patří i pečlivé posouzení jídelních zvyklostí pacienta. Edukace o nutných změnách životního stylu je klíčová, bez ní nemá smysl farmakoterapii u obezity nasazovat. Spolupracujeme proto s nutričním terapeutem, fyzioterapeutem a psychologem, bez toho solidní obezitologické pracoviště nemůže fungovat.

• Kdy můžete říci, že konkrétní nemocný na terapii kombinací naltrexon/ bupropion odpovídá?

Měsíc je určitě málo, už jen proto, že první tři týdny se dávka titruje. Lék se podává s hlavním jídlem ve stoupající dávce. V prvním týdnu se začíná jednou tabletou ráno, ve druhém týdnu se přidává další tableta večer, ve třetím týdnu se k předcházejícím přidává druhá tableta ráno a ve čtvrtém týdnu ještě druhá tableta večer. Zhruba po třech měsících je správná doba říci, že léčba funguje a pacient ji přitom toleruje. Pokud by zredukoval deset procent své váhy, byl by to mimořádně dobrý výsledek. My obezitologové si klademe relativně skromné cíle. Jinak se ale můžeme řídit SPC, kde se říká, že léčba tímto přípravkem by měla být přerušena po 16 týdnech, pokud pacient neztratil alespoň pět procent své původní tělesné hmotnosti. U diabetiků je považována za přiměřenou odpověď hmotnostní redukce větší než tři procenta během čtyř měsíců léčby.

• Tato léčebná možnost není hrazena z veřejného pojištění. Je to podle vás v praxi důvodem, proč ji nakonec nemocní nevyužijí?

Může to tak být. Cena léčby je kolem 2 600 měsíčně. Není to symbolické, ale také to není nějak přemrštěné. Naši pacienti jsou však zvyklí, že mají vše zadarmo, respektive, že vše je hrazené pojišťovnou. I padesát korun doplatku na antihypertenzivum je pro ně někdy důvodem, proč lék nebrat.

• Jak vypadá typická křivka hmotnostního úbytku u respondéra?

Ze studií víme, že největšího poklesu hmotnosti je dosahováno v prvních 16 týdnech užívání. Další pokračování v léčbě však může přinést další, i když zpravidla již pomalejší snížení hmotnosti. Tomu odpovídají i naše zkušenosti. Pro nás je úspěchem, když první půl rok nemocný hmotnost redukuje a dále již alespoň nepřibírá.

• Jak dlouho by měl pacient na léčbě setrvat?

Zatím se zdá, že tu omezení není. Dokud je tento lék účinný, lze jej podávat. Já třeba mám pacienty, kteří jej užívají přes rok bez vysazení. Jistotu nám dodává i vědomí, že jde o kombinaci dvou molekul, z nichž každá zvlášť je již používaná po desetiletí.

• Máte informace o tom, že by složka bupropionu pomohla vašim pacientům i s odvykáním kouření?

Přiznám se, že takto jsem se léčbu nesnažila zacílit. Myslím, že asi není šťastné pacienta zatížit příliš a v jednom kroku se snažit o nějakou zásadnější redukci hmotnosti a zanechání kouření.

• OB klinika patří mezi špičková evropská pracoviště bariatrické chirurgie. Jaké jsou vaše zkušenosti s kombinací naltrexon/bupropion u nemocných v tomto programu?

Lék někdy používáme u pacientů před výkonem, kdy je žádoucí snížit především množství viscerálního tuku, což mimo jiné usnadňuje laparoskopickou operativu. Nasadili jsme jej ale i u nemocných, u kterých se po výkonu objevil trend k váhovému přírůstku, a díky tomu se nám tento vývoj podařilo zvrátit.

• Pokud jde o nežádoucí účinky, s čím se reálně setkáváte?

Nejčastěji jde o nauzeu. Ta se dá sice vnímat jako vystupňovaný žádoucí účinek, ale chápu, že pacienta zatěžuje. Dochází k ní typicky v úvodu léčby. Je tedy třeba vydržet. Pacienti by o tom měli být informováni, aby lék předčasně nevysadili. Někteří pacienti také referovali určitou excitovanost, což někdo vnímá pozitivně, ale někomu to může vadit. Minimálně se vyskytovaly závratě nebo pocit sucha v ústech. Kvůli nežádoucím účinkům lék vysazuje jen minimum pacientů. V případě horší tolerance pomohlo, když jsme přechodně redukovali dávku a v dávkovacím schématu udělali krok zpět.

Zdroj: MT