Úloha 3D high‑resolution anorektální manometrie v diagnostice funkčních anorektálních poruch

SOUHRN

Mezi funkční anorektální poruchy řadíme fekální inkontinenci, funkční defekační poruchy a funkční anorektální bolest. Vykazují vysokou prevalenci a znamenají vysokou socioekonomickou zátěž. Anorektální manometrie je považována za zlatý standard v diagnostice. 3D high‑resolution anorektální manometrie představuje nejmodernější diagnostickou techniku a pomáhá pochopit patofyziologické mechanismy v celém análním kanálu a rektoanální koordinaci. Díky správné diagnostice je pro pacienta stanoven individuálně přizpůsobený léčebný plán s cílem zmírnění symptomatiky a zlepšení kvality života.

Klíčová slova: fekální inkontinence · funkční defekační poruchy · funkční anorektální bolest · D high‑resolution anorektální manometrie

SUMMARY

Functional anorectal disorders include fecal incontinence, functional defecation disorders and functional anorectal pain. They show a high prevalence and represent a high socio‑economic burden. Anorectal manometry is considered the gold standard in diagnosis. 3D high‑resolution anorectal manometry is a modern diagnostic technique and helps to understand pathophysiological mechanisms throughout the anal canal and anorectal coordination. Thanks to the correct diagnosis, an individually tailored treatment plan is set for the patient in order to relieve from symptoms and improve the quality of life.

Key words: fecal incontinence · functional defecation disorders · functional anorectal pain · 3D high‑resolution anorectal manometry

ÚVOD

Funkční gastrointestinální poruchy jsou diagnostikovány a klasifikovány podle odborných konsenzuálních kritérií – tzv. Římských kritérií, která se v gastroenterologii používají již téměř čtvrt století. Člení se do pěti podskupin (poruchy jícnu, gastroduodenální, střevní, biliární a anorektální poruchy). Aktuální verze tohoto dokumentu, Rome IV, byla vydána v květnu 2016.¹

Výskyt funkčních anorektálních poruch v dospělé populaci je běžný. Prevalence fekální inkontinence činí cca 7–15 %, četnost stoupá s věkem a je častější u žen než u mužů.² Chronická zácpa v důsledku defekační poruchy se vyskytuje u 27– 59 % pacientů³ a funkční anorektální bolest u 6–11 % pacientů.⁴ Příznaky se mohou vzájemně překrývat,⁵ celkově zvyšují morbiditu a díky svému charakteru mohou vést k pocitům zahanbení, depresi a sociální izolaci, což má velký dopad na kvalitu života pacientů. Celkově diagnosticko‑léčebný management anorektální dysfunkce prokazatelně vyžaduje vysoké ekonomické náklady jak pro pacienta, tak i pro jednotlivá zdravotnická zařízení.⁶

Etiologie je multifaktoriální a patofyziologické mechanismy anorektální dysfunkce jsou různorodé a vzájemně se překrývají.⁷ Obecně je lze rozdělit na poruchy strukturální morfologie pánevního dna, poruchy senzorimotorické funkce anorekta, změny charakteru stolice a doby pasáže stolice střevním traktem a další neurologické a kognitivní faktory.

Mezi funkční anorektální poruchy řadíme fekální inkontinenci, funkční defekační poruchy a funkční anorektální bolest.

Fekální inkontinence

Fekální inkontinence je definována jako recidivující (nejméně dvakrát za 4 týdny) nekontrolovaný průchod tuhé nebo tekuté stolice bez rozlišení předpokládané etiologie.⁴ Existuje více vzájemně se překrývajících etiologických faktorů fekální inkontinence a rozlišení mezi funkčními a strukturálními nebo neurologickými příčinami není spolehlivým vodítkem pro účinnou léčbu. Při odebírání anamnézy rozeznáváme tři různé podtypy inkontinence stolice:

• pasivní inkontinence – únik stolice bez pocitu urgence k defekaci, značí zejména poškození vnitřního svěrače či periferní neuropatii;
• urgentní inkontinence – neschopnost odložit urgenci k defekaci, vyskytuje se převážně u dysfunkce v oblasti zevního svěrače;
• špinění – únik malého množství stolice při inkompletní evakuaci stolice nebo zhoršené citlivosti rekta.

Funkční defekační poruchy

U funkčních defekačních poruch pacienti nejčastěji uvádějí syndrom chronické zácpy s nutností nadměrného tlačení během defekace a s pocitem nedokonalého vyprázdnění. Pacient musí splnit diagnostická kritéria pro funkční zácpu nebo syndrom dráždivého střeva se zácpou a musejí být identifikovány znaky zhoršené evakuace stolice zjistitelné při dvou ze tří následujících vyšetření: abnormální balonkový expulzní test, paradoxní rektoanální koordinace při anorektální manometrii nebo patologický nález na grafickém zobrazení pánevního dna v rámci dynamické baryové defekografie.

Funkční defekační poruchy jsou dále dle manometrických charakteristik rozděleny na dva subtypy:

• dyssynergní defekace – při paradoxní kontrakci nebo inadekvátní relaxaci m. puborectalis;
• inadekvátní propulze – nedostatečně zvýšený intraabdominální (intrarektální) tlak při pokusu o defekaci;

případně se nálezy mohou navzájem kombinovat.⁴

Funkční anorektální bolest

Funkční anorektální bolest je diagnostikována na základě charakteru, lokalizace a délky bolesti po vyloučení organické příčiny. Rozdělujeme ji do tří podtypů:

• syndrom levator ani;
• nespecifická anorektální bolest;
• proctalgia fugax.

Syndrom levator ani je definován jako chronické opakující se epizody rektální bolesti trvající déle než 30 minut s výraznou akcentací bolesti při palpaci m. puborectalis během digitálního rektálního vyšetření. Obvykle se vyskytuje u mladých žen, které bolesti popisují jako bolestivé napětí svalů vysoko v rektu, někdy je bolest probouzí ze spánku, může být provokována defekací, sexuálním stykem nebo dlouhým sezením. Chůze nebo poloha vleže bolesti zmírňují. Bolest vzniká nejspíše důsledkem spasmu svalů pánevního dna.

Nespecifická anorektální bolest je popisována obdobně jako výše zmíněná jednotka, nicméně při palpaci a tlaku na m. puborectalis bolest není zhoršena. Patofyziologický mechanismus je nejasný, některé práce poukazují na spojení s tenzí, úzkostí a psychickou zátěží.

Proctalgia fugax je definována jako záchvatovitá ostrá, křečovitá či bodavá bolest v oblasti konečníku trvající vteřiny až minuty se sporadickým výskytem. Většinou se objevuje v noci. Ataky mohou být velmi časté, ale u většiny pacientů se objevují v počtu do pěti epizod za rok. Pravděpodobnou příčinou bolestí je abnormální kontrakce hladké svaloviny anorekta. U familiární formy byla zjištěna hypertrofie vnitřního análního svěrače a pacienti trpěli obtížemi při defekaci ve smyslu terminální zácpy. Ataky bolesti jsou zpravidla spojeny se stresovými situacemi a s úzkostí.⁴

PRVOTNÍ VYŠETŘENÍ A POSTUP U PRAKTICKÉHO LÉKAŘE

Prvotní diagnostika a iniciální management léčby se odehrává v ordinacích praktického lékaře. Základní vyšetření zahrnuje anamnestický dotaz na délku, frekvenci a charakter obtíží. Dále pak otázky směřující k identifikaci předpokládané příčiny obtíží. Užitečná je rovněž revize užívané medikace, která může mít vedlejší obstipační či projímavý efekt. Nejčastějším rizikovým faktorem u fekální inkontinence je chronický průjem, morbidní obezita, kouření a diabetická polyneuropatie.⁸ Multiparita u žen s možným porodním poraněním, poklesem pánevního dna při ochabnutí svalstva a případně urogynekologické operace jsou častou příčinou rozvoje nejen inkontinence stolice, ale i poruchy defekace.⁹ U mužů bývá fekální inkontinence důsledkem iatrogenního poranění svěračového komplexu po operacích v oblasti anorekta.¹⁰ Po důkladné anamnéze následuje fyzikální vyšetření s aspekcí perianální krajiny včetně digitálního rektálního vyšetření. K vyloučení organické příčiny obtíží je doporučeno odeslat pacienta do odborné ambulance koloproktologa k rektoskopickému či v indikovaných případech koloskopickému vyšetření s případným odběrem bioptických vzorků. Po vyloučení sekundární příčiny obtíží, jako je kolorektální neoplazie, aktivní střevní zánět, striktura rekta, prolaps rekta či komplikovaná hemoroidální nemoc, by měla být pacientům s lehkými a středně závažnými obtížemi poskytnuta takzvaná terapie první linie.¹¹ Ta zahrnuje edukaci o charakteru anorektální poruchy, vhodných režimových opatřeních (zanechání kouření, optimalizace tělesné hmotnosti, nácvik správného defekačního stereotypu, dostatečná pohybová aktivita) a doporučení základní farmakoterapie s cílem optimalizovat konzistenci stolice. Pacientům s průjmy a fekální inkontinencí lze doporučit např. loperamid, jedincům s příznaky zácpy laxativa či změkčovadla stolice (lactulosa, polyethylenglykol, glycerinový čípek, rozpustná vláknina).¹²

ROZŠÍŘENÁ DIAGNOSTIKA VE SPECIALIZOVANÉ PORADNĚ

V případě refrakterních příznaků na výše uvedenou terapii je doporučeno referovat pacienta do terciárního centra zabývajícího se funkční anorektální dysfunkcí k provedení funkčního anorektálního vyšetření – vyšetření senzorimotorické funkce anorekta pomocí anorektální manometrie.¹³ Dle vyhodnocených parametrů je již další diagnosticko‑léčebný management veden odborníkem. Při podezření na defekt ve svěračovém komplexu nebo na suspekci na anatomickou patologii ve struktuře pánevního dna je indikována endoanální ultrasonografie, případně dynamická baryová defekografie.^14,15 Základem léčebného úspěchu je pak další multioborová spolupráce, zejména mezi gastroenterology, proktology, urogynekology a fyzioterapeuty.⁷

ANOREKTÁLNÍ MANOMETRIE

Anorektální manometrie byla do klinické praxe zavedena již v 80. letech minulého století.¹⁷ Nejčastěji se používaly a na mnoha pracovištích se ještě dnes stále používají konvenční vodou perfundované katétry, které využívají přenosu tlaků ve vodním sloupci v jednotlivých otvorech umístěných podél katétru. Postupně je však perfuzní manometrie nahrazována sofistikovanější technologií, a to manometrií s vysokým rozlišením (high‑resolution), která se začala používat v roce 2007¹⁸, a konečně v roce 2010 již nejmodernější trojrozměrnou (3D high‑resolution) manometrií¹⁹. Nové katétry s vyšším počtem tlakových senzorů, které poskytují naměřené údaje jako barevné obrysové grafy, způsobily revoluci v oblasti gastrointestinální motility. Výhodou je, že jsme schopni pozorovat tlak v rektu a análním kanálu současně při minimálních pohybových artefaktech během provádění různých manévrů při funkčním vyšetření.20

V průběhu klasické (dvourozměrné) high‑resolution anorektální manometrie je tlak zaznamenáván flexibilními katétry, nejčastěji o průměru 4,2 mm s 12 senzory. Při 3D high‑resolution anorektální manometrii se používá rigidní katétr o průměru 10,75 mm a celkové délce 10 cm. V části sondy, která je dlouhá 64 mm, je umístěno 256 tlakových snímačů, které jsou uspořádány v 16 řadách, přičemž každá řada má 16 cirkumferenciálně uspořádaných senzorů. Prostor mezi senzory je 4 mm v axiální rovině a 2 mm v radiální rovině. Software lineárně interpoluje uvedené prostory mezi senzory a vytváří tak souvislou mřížku s tlakovými diagramy. Zaznamenané údaje mohou být prezentovány dvourozměrně nebo trojrozměrně. Součástí katétru je nástavec na ochranný obal s integrovaným rektálním balonem s tlakovým čidlem. Délka rektálního balonu je 3,3 cm s maximální kapacitou 400 ml.²¹ Na našem pracovišti používáme systém ManoScan a 3D anorektální katétr od výrobce Given Imaging (obr. 1).

Indikace k vyšetření

K funkčnímu anorektálnímu vyšetření jsou na naše pracoviště indikováni pacienti z gastroenterologických a proktologických pracovišť po celé České republice. Převažují ženy a nejčastěji jsou referováni pacienti s příznaky fekální inkontinence a se syndromem terminální zácpy při defekační poruše. Raritně vyšetřujeme pacienty s funkční anorektální bolestí. Anorektální manometrie se může indikovat i jako předoperační vyšetření ke zhodnocení anorektální funkce, zvláště je‑li intervence asociována s rizikem porušení kontinence nebo schopnosti defekace, rovněž u pacientů se stomiemi před zvažovaným obnovením kontinuity nebo u pacientů k posouzení efektu biofeedbacku jako tréninkového programu análního svěračového komplexu. V neposlední řadě je anorektální manometrie využívána před plánovaným porodem ke zhodnocení funkce již dříve traumatizovaného análního svěrače.²²

Příprava před vyšetřením

Žádná specifická příprava před vyšetřením není nutná, nicméně pro zlepšení komfortu a k vyloučení impaktované stolice nabízíme pacientům možnost očistného rektálního klyzmatu nebo doporučujeme zavedení glycerinového čípku v domácím prostředí přibližně dvě hodiny před vyšetřením. Pro usnadnění anamnézy a ke stanovení tíže příznaků pacienti vyplňují předem připravené dotazníky. Ve funkční vyšetřovně následuje edukace pacienta lékařem a podepsání informovaného souhlasu s cílem zajistit dostatečnou motivaci a spolupráci. Při vyšetření pacient leží na lehátku na levém boku s pokrčenými dolními končetinami. Běžnou praxí je opětovné provedení fyzikálního vyšetření perinea a digitální rektální vyšetření. Je nutné vyloučit impakci stolice, striktury, krvácení nebo bolest. Během tohoto vyšetření je prováděna prvotní funkční analýza rektoanální koordinace při požádání o sevření a tlačení. Zároveň je tento manévr užitečný pro ujištění, že pacient porozuměl instrukcím.

Předem připravený, kalibrovaný a dostatečně lubrikovaný katétr bez použití anestetického gelu zavádíme do anorekta. Po správném zavedení postupujeme dle standardizovaného protokolu měření. Během vyšetření hodnotíme tlaky v rektu a análním kanálu a jejich vzájemnou koordinaci v klidové fázi, při maximálním sevření svěrače, kašli a manévru tlačení čili při simulované defekaci. Součástí vyšetření je hodnocení základních rektoanálních reflexů a test citlivosti a poddajnosti rekta na postupnou distenzi rektálního balonku od prostého prvního vjemu přes pocit urgence na stolici až po diskomfort.

Vyhodnocené parametry a jednotlivé nálezy klasifikujeme dle Londýnské klasifikace funkčních anorektálních poruch a s přihlédnutím ke klinickým obtížím a anamnéze pacienta doporučujeme další diagnosticko‑léčebný postup.²²

3D high‑resolution anorektální manometrie při hodnocení fekální inkontinence

U inkontinentních pacientů je identifikace a kvantifikace narušené funkce análního svěrače klíčovým parametrem. Při interpretaci tlaků análního kanálu je třeba brát v úvahu věk a pohlaví pacienta, protože tonus análního svěrače s věkem klesá a je nižší u žen. Anorektální manometrie poskytuje informace o funkci vnitřního análního svěrače (klidový anální tlak) a vnějšího análního svěrače (tlak během manévru sevření). U pacientů s urgentní inkontinencí je zpravidla detekován takzvaný hypokontraktilní svěrač (je snížen maximální tlak v sevření a svěrač je snadno unavitelný), kdežto pacienti s pasivní inkontinencí mají snížený zejména klidový anální tlak.²³ Během 3D rekonstrukce análního kanálu jsme schopni vizualizovat fyziologickou asymetrii análního kanálu s vyššími tlaky v zadní proximální a přední a laterální distální části sfinkterového komplexu. V případě patologické asymetrie lze poukázat na funkční defekt svěrače jak v klidu, tak při sevření i kašli (obr. 2).²⁴ V tomto případě lze vyslovit podezření na strukturální defekt ve svěrači (např. jizva, trhlina, píštěl, atrofie) a tato skutečnost by měla být ověřena další zobrazovací modalitou – endoanální ultrasonografií. Kašlací reflex je také užitečný, v kvalitativním smyslu, pro hodnocení integrity inervace motoneuronu pro vnější anální svěrač. Citlivost rekta u fekální inkontinence může být normální, zvýšená nebo snížená.²⁵ Pacienti s fekální inkontinencí mohou mít i příznaky obtížné defekace. Pokud tedy existuje podezření na abnormalitu v defekaci, je nutné si všímat manometrických nálezů při rektoanální koordinaci během manévru simulované defekace.

3D high‑resolution anorektální manometrie při hodnocení funkční defekační poruchy

Anorektální manometrie u pacientů s defekačními poruchami posuzuje abnormality v rektoanální koordinaci během manévru simulované defekace. Defekační porucha může být primární (funkční) nebo sekundární (při strukturálních abnormalitách). Obě jednotky se mohou vzájemně prolínat. Mezi funkční poruchy patří dyssynergie, definovaná jako paradoxní kontrakce nebo inadekvátní relaxace svalů pánevního dna během defekace, a/nebo nedostatečná defekační propulze, definovaná jako nedostatečné zvýšení rektálního nebo intraabdominální tlaku během defekace.²⁶ Sekundární porucha se objevuje při strukturálních defektech v oblasti pánevního dna (např. prolaps rekta, rektální intususcepce, rektokéla, enterokéla aj.).

Anorektální manometrie tedy zahrnuje měření tlaků análního kanálu k posouzení kontrakce versus relaxace svalů pánevního dna a měření rektálního tlaku k určení, zda existuje dostatečná rektální propulzní síla během simulované defekace.

Při 3D zobrazení je možno hodnotit oblast musculus puborectalis, tudíž lze přímo identifikovat jeho paradoxní kontrakci nebo inadekvátní relaxaci při simulované defekaci. Lze zjistit i jiné paradoxní zvýšení tlaku v oblasti análního kanálu, a to nejčastěji proximálně ventrálně, což může předvídat případnou rektokélu či rektální intususcepci (obr. 3).¹⁵

Vedle tlakových parametrů si všímáme i možné rektální snížené citlivosti v rámci megarekta, nebo zejména v pediatrii v diagnostice morbus Hirschsprung hodnotíme rektoanální inhibiční reflex a zvýšený klidový tonus svěrače.

Dalším užitečným screeningovým testem k posouzení funkční defekační poruchy je balonkový expulzní test. Provádí se zavedením balonku naplněného vodou či vzduchem o objemu 50 ml do rekta v poloze vleže a následně je pacient vyzván k sedu na speciálně upravenou komodu a k aktivnímu vypuzení balonku z rekta. Hodnotí se čas potřebný k vypuzení balonku, hodnota vyšší než 2 minuty je již patologická.²⁷

3D high‑resolution anorektální manometrie při hodnocení funkční anorektální bolesti

Pro diagnostiku všech forem funkční anorektální bolesti je nutné v prvním kroku vyloučit všechny jiné možné příčiny bolesti – a to aktivní zánětlivé střevní onemocnění, anální trhliny, trombózy hemoroidů, prostatitidu, endometriózu a kokcygodynii. Diagnóza je hlavně klinická a důkazy pro užitečnost diagnostické anorektální manometrie jsou diskutabilní. Manometrické nálezy mohou ukazovat vyšší tlaky análního svěrače a typickou dyssynergii (paradoxní kontrakci musculus puborectalis při simulované defekaci). Zmírnění příznaků pomocí léčby biofeedbackem podporuje platnost těchto pozorování.²⁶ Terapie záchvatu bolestí při proctalgia fugax většinou není možná pro jeho velmi krátké trvání, v případě delšího trvání se doporučuje lokální aplikace tepla a svalová relaxace.

ZÁVĚR

3D high‑resolution anorektální manometrie je bezpečná, neinvazivní a v terciárních centrech dostupná metoda v diagnostice funkčních anorektálních poruch. Recentně došlo ke standardizaci vyšetření zavedením protokolu Mezinárodní pracovní skupiny pro anorektální fyziologii (IAPWG – International Anorectal Physiology Working Group) a byl upraven a vylepšen klasifikační systém pro funkční anorektální poruchy známý jako Londýnská klasifikace. Naměřená data při anorektální manometrii v kombinaci s dalšími funkčními vyšetřeními (test rektální citlivosti a balonkový expulzní test) poskytují důležité informace o patofyziologii a příčinách anorektální dysfunkce.²² Po důkladném vyhodnocení vyškoleným odborníkem je ke každému pacientovi přistupováno individuálně a je stanoven další plán s cílem zmírnění symptomatiky a zlepšení kvality života. Základem je multioborová spolupráce mezi odborníky a v neposlední řadě je nutná dobrá spolupráce a motivace pacienta zejména v terapii první linie.

Podpořeno granty MO1012 a Progres Q28/LF1.

LITERATURA

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV – functional GI disorders: disorders of gut‑brain interaction. Gastroenterology 2016;150:1257–1261.

2. Whitehead WE, Borrud L, Goode PS, et al.; Pelvic Floor Disorders Network. Fecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors. Gastroenterology 2009;137:512–517.

3. Patcharatrakul T, Rao SS. Update on the pathophysiology and management of anorectal disorders. Gut Liver 2018;12:375–384.

4. Rao SS, Bharucha AE, Chiarioni G, et al Anorectal disorders. Gastroenterology 2016;150:1430–1442.

5. Nurko S, Scott SM. Coexistence of constipation and incontinence in children and adults. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011;25:29–41.

6. Ihnát P, Kozáková R, Vávra P, et al. Fekální inkontinence – závažný medicínský a společenský problém. Čas Lék Čes 2016;155:135−140.

7. Prokešová J, Dolina J. Anorektální dysfunkce. Interní Med 2009;11:218–220.

8. Alimohammadian M, Ahmadi B, Janani L, Mahjubi B. Suffering in silence: a community‑based study of fecal incontinence in women. Int J Colorectal Dis 2014;29:401–406.

9. Rao SS. Pathophysiology of adult fecal incontinence. Gastroenterology 2004;126:S14–22.

10. Kim T, Chae G, Chung SS, et al. Faecal incontinence in male patients. Colorectal Dis 2008;10:124–130.

11. Norton C, Whitehead WE, Bliss DZ, et al. Management of fecal incontinence in adults. Neurourol Urodyn 2010;29:199–206.

12. Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, Whitehead WE. ACG clinical guideline: management of benign anorectal disorders. Am J Gastroenterol 2014;109:1141–1157.

13. Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological Association medical position statement on constipation. Gastroenterology 2013;144:211–217. 

14. Rezaie A, Iriana S, Pimentel M, et al. Can three dimensional high resolution anorectal manometry detect anal sphincter defects in patients with faecal incontinence? Colorectal Dis 2017;19:468–475.

15. Benezech A, Cappiello M, Baumstarck K, et al. Rectal intussusception: can high resolution three-dimensional ano-rectal manometry compete with conventional defecography? Neurogastroenterol Motil 2017;29:e12978.

16. Wexner SD, Stollman N, editors. Diseases of the colon. CRC Press; 2016 Apr 19.

17. Wickramasinghe DP, Perera CS, Senanayake H, Samarasekera DN. Correlation of three dimensional anorectal manometry and three dimensional endoanal ultrasound findings in primi gravida: a cross sectional study. BMC Res Notes 2015;8:387.

18. Jones MP, Post J, Crowell MD. High‑resolution manometry in the evaluation of anorectal disorders: a simultaneous comparison with water‑perfused manometry. Am J Gastroenterol 2007;102:850–855.

19. Rao SS. Advances in diagnostic assessment of fecal incontinence and dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:910–919.

20. Koželuhová J, Balihar MK, Janská E, et al. High‑resolution anorektální manometrie‑up date v diagnostice anorektálních poruch. Gastroent Hepatol 2014;68:330–339.

21. Lee TH, Bharucha AE. How to perform and interpret a high‑resolution anorectal manometry test. J Neurogastroenterol Motil 2016;22:46–59.

22. Carrington EV, Heinrich H, Knowles CH, et al. The international anorectal physiology working group (IAPWG) recommendations: Standardized testing protocol and the London classification for disorders of anorectal function. Neurogastroenterol Motil 2020;32:e13679.

23. Engel AF, Kamm MA, Bartram CI, Nicholls RJ. Relationship of symptoms in faecal incontinence to specific sphincter abnormalities. Int J Colorectal Dis 1995;10:152–155.

24. Ihnát P, Vávra P, Guňková P, et al. 3D high resolution anorectal manometry in functional anorectal evaluation. Rozhl Chir 2014;93:524–529.

25. Bharucha AE, Fletcher JG, Harper CM, et al. Relationship between symptoms and disordered continence mechanisms in women with idiopathic faecal incontinence. Gut 2005;54:546– 555.

26. Heinrich H, Misselwitz B. High‑resolution anorectal manometry‑new insights in the diagnostic assessment of functional anorectal disorders. Visc Med 2018;34:134–139.

27. Carrington EV, Scott SM, Bharucha A, et al. Expert consensus document: advances in the evaluation of anorectal function. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2018;15:309–323.

Zdroj: MT