Umění antikoagulace u fibrilace síní 2: v situacích každodenní klinické praxe

Ten, kdo u pacienta iniciuje antikoagulační léčbu, třeba během hospitalizace, zůstává jejím koordinátorem zodpovědným za další sledování. Manažerem antikoagulace je pak zpravidla ambulantní kardiolog.

Jak ve druhé části Virtuálního MASTERCLASS 2021 zdůraznil ambulantní specialista MUDr. Jiří Veselý z Edumed s. r. o., praktickou „kuchařku“, jak zahajovat antikoagulační léčbu, jak v ní pokračovat, ev. i kdy ji ukončit a na co při tom všem nezapomenout, nabízejí jak doporučení ESC z r. 2020, tak zejména guidelines Evropské asociace pro srdeční rytmus (EHRA) z r. 2018. Na jejich základě provedl MUDr. Veselý společně s MUDr. Romanem Miklíkem z Interního oddělení Vojenské nemocnice Brno účastníky webináře různými situacemi, které mohou v praxi nastat,

Manažerská role ambulantního kardiologa

MUDr. Veselý připomněl, že podle platných doporučení iniciátor antikoagulační léčby stanovuje její indikaci (u FS prevence CMP/SE), zhodnotí rizika (kontrola krevního obrazu včetně koncentrace hemoglobinu, renálních a jaterních funkcí, antikoagulační panel), vybírá správné antikoagulancium a vhodnou dávku a rozhoduje o ev. nutnosti inhibitorů protonové pumpy.

„Důležité je, aby ten, kdo antikoagulační léčbu zahajuje, nepodcenil edukaci pacienta a nezapomněl mu rovněž vydat kartičku o antikoagulaci pro případ nějaké akutní příhody nebo pro případ, kdy si zejména starší nemocný nebude moci vzpomenout, jaké léky vlastně užívá,“ zdůraznil MUDr. Veselý.

Iniciátor antikoagulační léčby by měl také pečlivě zajistit předání pacienta k dalšímu sledování. „Rozhodně nestačí pacientovi při propuštění z nemocnice říci, aby zašel ke svému ambulantnímu kardiologovi, pokud s jistotou nevíme, že je u některého již dispenzarizován. Rovněž je třeba mít na paměti, že např. v době letních prázdnin nemusejí zdravotní služby fungovat, jak jsme zvyklí, a pacientův ambulantní lékař může být tou dobou na dovolené apod. To vše je třeba umět předjímat,“ zdůraznil MUDr. Veselý.

Ambulantní specialista, který pacienta s nově nasazenou antikoagulační léčbou přebírá, by se měl při první návštěvě ujistit, že při jejím zahájení proběhla všechna vyšetření a další úkony jmenované výše, a pokud ne, doplnit je.

První kontrola pacienta by měla proběhnout do měsíce, další pak běžně po třech až šesti měsících. U rizikových nemocných je ale nutná častěji. „Pro pacienty s renální insuficiencí existuje jednoduché pravidlo – hodnotu jejich clearance kreatininu v ml/min vydělíme deseti a vyjde nám, po kolika měsících je nutné objednat je na další kontrolu. Při 40 ml/min po čtyřech měsících, při 20 ml/min po dvou měsících a podobně,“ uvedl MUDr. Veselý.

Ze své praxe přidal i několik praktických tipů, například ptát se pacienta při každé návštěvě i na tromboembolické nebo krvácivé, byť třeba jen drobné příhody. Sledovat jeho adherenci –alespoň formou dotazu na to, kolik krabiček léku mu doma ještě zbývá – a pokaždé mu nezapomenout zdůraznit, že antikoagulační léčbu neužívá kvůli symptomům, ale pro prevenci velmi závažného stavu, jakým je CMP.

O tom, jak je adherence pacientů k antikoagulační léčbě důležitá, svědčí i data retrospektivní analýzy Mayo Clinic z let 2010–2014 s bezmála 65 000 nových pacientů s FS. Ti se skóre CHA₂DS₂‑VASc ≥ 4, kteří vysadili antikoagulační léčbu na jeden až tři měsíce, měli oproti léčeným téměř dvojnásobně vyšší riziko CMP/SE. Pokud antikoagulaci neužívali půl roku, riziko stouplo téměř trojnásobně, a pokud vysazení terapie trvalo déle, třeba rok, riziko bylo až čtyřnásobné.

Lékař by se měl podle sdělení MUDr. Veselého pokaždé ptát i na případné nežádoucí účinky léčby – pacient se často stydí a zdráhá sám od sebe hanět drahý lék, raději o tom mlčí a pak si dávky potajmu ubírá. Při kontrole by se měl lékař zajímat i o konkomitantní medikaci, kterou pacient užívá, včetně volně prodejných léků, aby nenadužíval souběžně s antikoagulací např. nesteroidní protizánětlivé léky. Samozřejmostí je řešit při každé návštěvě modifikovatelné rizikové faktory, zejména vysoký krevní tlak v zájmu prevence hemoragické příhody. A v neposlední řadě je nutné pokaždé se přesvědčit, že aktuální léčba je stále ještě aktuální, protože od poslední návštěvy se mohly zhoršit renální funkce, pacient mohl přejít na triple terapii apod.

Pacient musí být k antikoagulaci dobře indikován

Jak potvrdil MUDr. Veselý, nová perorální antikoagulancia jsou v doporučeních ESC z r. 2020 u nemocných s FS preferována před warfarinem, a to dokonce i před dobře kontrolovaným. Konkrétně např. pacienti léčení ve studii ARISTOTLE apixabanem měli v porovnání s warfarinizovanými pacienty v nejvyšším kvartilu dosaženého INR (> 72,2 % doby v cílovém terapeutickém rozpětí) stále o 19 procent nižší riziko CMP/SE a o 28 procent nižší riziko krvácení.

Potvrzuje to i reálná klinická praxe. MUDr. Veselý připomněl data z tzv. Švédského registru pocházející od více než 12 500 pacientů s FS zahajujících nově perorální antikoagulaci v letech 2011–2014, tedy, jak uvedl, „… v době, kdy jsme se s NOAC teprve učili zacházet.“ Hodnocení metodou propensity skóre matching bylo zaměřeno na efektivitu i bezpečnost léčby. Zastoupení dabigatranu, rivaroxabanu a apixabanu bylo podobné, doba sledování činila 300 dnů, byla tedy relativně dlouhá.

Ve srovnání s warfarinem se v registru u NOAC projevil trend ke snížení CMP/SE o 15 procent, a to i navzdory tomu, že na severu Evropy byla léčba warfarinem tradičně dobře vedena a kontrolována (v registru medián 70 procent doby strávené v terapeutickém rozmezí). Závažná krvácení byla s NOAC redukována o 20 procent a intrakraniální o 40 procent.

NOAC tedy i v reálné praxi potvrzují své přednosti oproti warfarinu, a to i oproti dobře kontrolovanému. „Před 20–30 lety jsme byli svědky redukce kardiovaskulárních příhod po nástupu statinů. Dnes díky NOAC zažíváme, zdá se, podobnou radost v bezpečné prevenci CMP u pacientů s FS,“ zdůraznil MUDr. Veselý.

Poté zrekapituloval, jak v tuzemské klinické praxi správně postupovat u pacienta s FS při zahájení antikoagulace a při jeho převedení z warfarinu na NOAC. Za prvé musí být pacient k antikoagulační léčbě dobře indikován – v sekundární prevenci po CMP/SE nebo tranzitorní ischemické atace, v primární prevenci je vyžadována přítomnost jednoho nebo více následujících rizikových faktorů: věk ≥ 75 let, hypertenze, diabetes mellitus, symptomatické srdeční selhání (třída NYHA ≥ 2).

Pro převedení z warfarinu na NOAC zdravotní pojišťovny vyžadují splnění některé z následujících podmínek: přítomnost nežádoucích účinků při léčbě warfarinem, nemožnost pacienta docházet na pravidelné kontroly INR, nemožnost udržet INR 2,0–3.0, tzn. dvě z šesti měření nejsou v uvedeném terapeutickém rozmezí (TTR), nebo rezistenci na warfarin (nutnost podávání denní dávky vyšší než 10 mg).

„Podmínka dvou ze šesti měření mimo TTR by, zdá se, neměla být nepřekonatelnou překážkou toho, aby všichni vhodní ambulantní pacienti s FS dospěli k NOAC,“ okomentoval pravidla MUDr. Veselý. „I ti nejlépe srovnaní, kteří na warfarinu dosahují 75 % TTR, tráví 25 procent doby mimo toto rozmezí. A 25 procent z dvanácti ročních měření INR jsou tři. To znamená, že i když si pacienti v průběhu prvních šesti měsíců nevyberou potřebná dvě měření mimo TTR, v průběhu dalších šesti měsíců k tomu s vysokou pravděpodobností dojde a převod na NOAC bude možný i u těchto relativně dobře kontrolovaných warfarizovaných pacientů, aniž by byla porušena pravidla daná zdravotními pojišťovnami.“

Pacienti, kteří nejsou vhodní k NOAC

MUDr. Miklík poté navázal připomenutím, že i přesto jsou nemocní s FS, pro které NOAC nejsou vhodná:

Pacienti klasifikovaní jako EHRA1, tzn. se středně závažnou až závažnou mitrální stenózou nebo s umělou srdeční chlopní. Těm by měl být v prevenci CMP/SE ponechán warfarin.

Těhotné ženy – z pochopitelných důvodů u nich není dostatek dat pro podávání NOAC. I u nich je tedy doporučeno užívat warfarin, který je povolen od 2. trimestru, nebo nízkomolekulární heparin.

Nádorové onemocnění – pro pacienty s FS, u kterých je v průběhu léčby nalezen nádor, je preferován nízkomolekulární heparin nebo warfarin. NOAC nejsou a priori vyloučena, záleží však na multidisciplinárním posouzení typu nádoru z hlediska jeho krvácivosti, poměru pacientova rizika ischémie vs. krvácení, případných lékových interakcí a dalších faktorů.

MUDr. Miklík zdůraznil, že výše uvedenou situaci není možno zaměňovat s tím, kdy jsou NOAC podávána onkologickým pacientům z důvodu léčby jejich nádoru.

Hematologické poruchy – absolutní kontraindikací NOAC je středně těžká až těžká trombocytopenie, absolutně pod 50 × 109/l, relativně i < 100 × 109/l. Pozor při volbě NOAC je třeba dát i u anémie s hemoglobinem < 100–110 g/l.

Specifické situace: elektrická kardioverze

MUDr. Miklík uvedl, že podle doporučení ESC z r. 2020 lze NOAC bezpečně a efektivně užívat u nemocných plánovaných k elektrické verzi fibrilace síní. Antikoagulace se doporučuje tři týdny před verzí a minimálně čtyři týdny po ní a dále podle rizikovosti pacienta.

V guidelines je i jedna novinka týkající se zejména mladých, minimálně rizikových pacientů s FS kratší než 24 hodin a skóre CHA₂DS₂‑VASc 0–1, u kterých je možno verzi provést s periprocedurálním nízkomolekulárním heparinem a bez nutnosti antikoagulace po výkonu.

Elektrická kardioverze ihned, bez čekání na antikoagulaci, by podle doporučení měla být provedena i u hemodynamicky nestabilních pacientů.

MUDr. Veselý poté opět zrekapituloval podmínky zdravotních pojišťoven. Plátci podle jeho sdělení budou akceptovat preskripci NOAC při časné kardioverzi u pacientů s FS a nízkým rizikem. Antikoagulační léčba má pokračovat čtyři týdny po provedené kardioverzi, při zdokumentovaném stabilním sinusovém rytmu je možno léčbu NOAC ukončit a bude uhrazena. Preskripci NOAC může zajistit i ambulantní specialista mimo kardiocentrum.

Specifické situace: katetrizační ablace Evidence ze studií shodně potvrzuje, že u žádné z molekul NOAC není důvod periprocedurálně antikoagulaci přerušovat na déle než 12–24 hodin. Optimální je ponechat zavedenou antikoagulaci, a to bez bridgingu nízkomolekulárním heparinem, který může koagulaci rozkolísat.

Doporučení EHRA z r. 2018 uvádějí následující postup: účinná antikoagulace před výkonem (pro warfarin INR 2,0–2,5), procedurální heparinizace s aktivovaným koagulačním časem ACT 300–350 s, podávání NOAC podle poměru rizik a zkušenosti operatéra buď vůbec nepřerušovat, nebo přerušit na 12–24 hodin a obnovit podle klinického stavu a za ustálené hemostázy (zpravidla po odstranění zavaděčů a vyloučení hemoperikardu).

MUDr. Veselý opět dodal, jak v ČR zní dohoda s plátci zdravotní péče. Při katetrizační ablaci fibrilace síní u nízkorizikových pacientů s paroxysmální FS bez strukturálního postižení myokardu je hrazena léčba NOAC po dobu tří měsíců po provedení výkonu. Při zdokumentovaném sinusovém rytmu sedmidenním holterovským monitorováním a nízkém riziku tromboembolismu je možno léčbu ukončit a bude uhrazena. Preskripci NOAC však v tomto případě zajišťuje vždy výlučně kardiolog kardiocentra, nikoli ambulantní specialista.

Specifické situace: implantace pacemakeru/ICD

MUDr. Miklík uvedl, že implantace kardiostimulátoru je výkon s prokázaným nízkým až středně nízkým rizikem krvácení. Ve studii BRUISE CONTROL‑2 byly sledovány výsledky apixabanu, rivaroxabanu a dabigatranu s přerušeným podáváním min. 48 h před výkonem oproti kontinuálnímu podávání. Míra výskytu krvácení i embolizací byla v obou případech srovnatelná.

Guidelines EHRA z r. 2018 doporučují postupovat u implantovaného pacienta podle jeho rizika ischemických komplikací. U nízkorizikových je možné podávání warfarinu i NOAC přerušit až na tři dny. U rizikovějších pacientů se podávání warfarinu přerušovat nedoporučuje, NOAC se zpravidla 24 hodin před výkonem a po něm nepodávají (dabigatran až dva dny podle renálních funkcí).

Specifické situace: FS a ischemická choroba srdeční

S tím, jak přibývá pacientů s FS na triple antikoagulační terapii po PCI nebo infarktu myokardu, dostává se do popředí otázka, jak správně zacházet s NOAC i v těchto situacích. Mezi studiemi, které tuto otázku zkoumaly, vyzdvihl MUDr. Miklík AUGUSTUS s apixabanem, a to především pro její ojedinělý design. Jednak zařadila i pacienty s konzervativně léčenou ischemickou chorobou srdeční, tedy bez PCI. Dále po fázi s apixabanem vs. warfarinem v duální terapii byla odslepena a pacienti byli nově randomizováni k setrvání na duální terapii, zpravidla s klopidogrelem, nebo k triple terapii při novém dvojitém zaslepení.

Už pouhá záměna warfarinu za apixaban přinesla ve studii AUGUSTUS o 31 procent méně krvácení. Duální léčba apixabanem s klopidogrelem oproti „klasické“ triple terapii klopidogrelem s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) a warfarinem snížila absolutní riziko závažných nebo klinicky významných krvácení o 11 procent.

Subanalýza rizika krvácení a ischemického benefitu navíc ukázala, že při podávání ASA delším než měsíc již nedochází k dalšímu snížení rizika ischémie, zato se významně zvyšuje riziko krvácení.

Na druhé straně jiná subanalýza ukázala, že v určité situaci může mít ASA svou nezastupitelnou roli a prospěch z triple terapie převýší nad rizikem krvácení. Ve studii AUGUSTUS bylo zaznamenáno 30 potvrzených, resp. pravděpodobných trombóz stentu, ve 24 případech (80 %) šlo o časnou trombózu do 30 dnů od randomizace a ve 12 případech (40 %) došlo k úmrtí ještě v den jejího vzniku. Pro apixaban oproti warfarinu bylo riziko trombózy stentu o 24 procent nižší, ale zároveň pro ASA oproti placebu o 42 procent nižší.

Doporučení ESC z r. 2020 pro duální a triple terapie pacientů s FS a ICHS potvrzují preferenci NOAC před warfarinem. Podávání ASA v triple terapii by mělo u všech pacientů po PCI nebo infarktu myokardu trvat sedm dnů (tedy během hospitalizace), následovat by měla duální terapie perorálním antikoagulanciem s klopidogrelem po dobu šesti měsíců (u stabilní ICHS), resp. 12 měsíců (u akutního koronárního syndromu). Podle zvážení rizika krváceni vs. ischémie lze ASA podávat až měsíc. A jak už bylo řečeno, díky studii AUGUSTUS je apixaban dosud jediným NOAC, které má data o použití u pacientů s ICHS léčených konzervativně.

MUDr. Veselý také tentokrát zrekapituloval úhradová pravidla. Data ze studie AUGUSTUS sice opravňují k zahájení podávání apíxabanu u pacientů s FS, pokud mají ICHS, speciální dohoda na úhradě v této indikaci však není.

Většina nemocných ale již může být z warfarinu na NOAC převedena z minulosti, jen málo jich totiž bude mít nově vzniklou FS teprve při akutním koronárním syndromu či PCI. Pokud pacient přesto kritéria úhrady apixabanu v dané indikaci nesplní, neměl by před ním lékař tuto léčbu zamlčet. Je na úvaze pacienta, zda si ji po přechodnou dobu chce hradit sám (cca 1000 Kč měsíčně).

Individualizace antikoagulační terapie

V závěrečné části Virtuálního MASTERCLASS 2021 se MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D., primář Interního oddělení Nemocnice Znojmo, p. o., a MUDr. Jiří Orság, Ph.D., z III. interní kliniky – nefrologické, revmatologické a endokrinologické LF UP a FN Olomouc věnovali otázkám individualizace antikoagulační léčby u specifických skupin pacientů. Jak připomněl MUDr. Monhart, u antikoagulovaných pacientů je třeba brát v úvahu především takové faktory, jako jsou demence, non‑compliance, pády, lékové interakce, anémie, stařecká křehkost, jaterní insuficience, trombocytopenie, krvácení, renální insuficience či malignity. „To vše je třeba řešit předtím, než padne rozhodnutí, zda pacienta antikoagulovat a jak,“ zdůraznil MUDr. Monhart.

Pacienti s anamnézou pádů

Mezi nezávislé prediktory toho, že pacient s FS nebude léčen warfarinem, patří podle publikace Hyleka et al. ve Stroke (2006) vyšší věk, horší kognice, historie krvácení a také historie pádů.

MUDr. Monhart připomněl literární data o tom, že anamnéza pádů je u pacientů s FS asociována s vyšší celkovou mortalitou a vyšším rizikem závažného krváceni. Tou nejobávanější komplikací u nich pochopitelně je nitrolební krvácení a subdurální hematom, a to často brání v nasazení antikoagulační léčby. Existují však data o tom, že riziko bývá často spíše přeceňováno. Riziko traumatického nitrolebního krvácení u pacientů s anamnézou pádů je při vhodně zvolené antikoagulační terapii vyváženo benefitem v podobě zabránění CMP.

I v tomto případě svědčí data ve prospěch NOAC před warfarinem. MUDr. Monhart se zmínil jmenovitě o subanalýze ze studie ARISTOTLE zahrnující pacienty s pády v anamnéze, kteří utrpěli intrakraniální krvácení nebo subdurální hematom – událostí bylo méně, pokud užívali apixaban oproti warfarinu. Vysoké riziko pádu tedy nemusí být signifikantně asociováno s rizikem velkého krvácení.

„Existuje zajímavá práce korejských autorů, kteří modelovali, kolikrát by antikoagulovaný pacient musel spadnout, aby riziko vzniku subdurálního hematomu převážilo nad tromboembolickým benefitem z léčby – a došli k číslu 295 pádů ročně. Proto se na našem oddělení pacientů ptáme, jak často běžně padají. Pokud uvedou, že každý den, někdy i opakovaně, jsme při rozhodování o antikoagulaci zdrženlivější, ale u těch, co uvádějí pád jednou za dva či tři týdny, se antikoagulace nebojíme,“ uvedl MUDr. Monhart.

Riziko pádů pacienta lze navíc ovlivnit, někdy velmi jednoduchými opatřeními, třeba úpravou vlastního prostředí pacienta (podlahy, nábytku, osvětlení, obuvi…), korekcí zraku a sluchu, rozumnou léčbou hypertenze, rozumnou kontrolou srdeční frekvence a rozumnou kompenzací diabetu (tzn. neuvádět pacienty do hypotenze, bradykardie ani hypoglykémie). Vhodné je zkontrolovat souběžně užívanou medikaci a omezit dávky rizikových léčiv (sedativ, analgetik, antipsychotik, diuretik, vazodilatancií či myorelaxancií). Význam pravděpodobně může mít i úprava hyponatrémie a deficitu vitaminu D.

Ovlivnit lze ale i riziko krvácení, a to vedením samotné antikoagulační léčby. V případě warfarinu je třeba důsledná kontrola INR, obecně jsou ale bezpečnější NOAC (k dispozici jsou data ze subanalýz studií s apixabanem a edoxabanem). Dostupnost antidota v případě dabigatranu může být jistou výhodou, není to však podstatné kritérium pro rozhodování.

Pacienti s krvácením do GIT

MUDr. Orság připomněl, že NOAC sice na jedné straně významně snižují riziko krvácení do životně důležitých orgánů, zejména mozku, na druhé straně u nich nejčastější krvácivou komplikaci představuje krvácení do gastrointestinálního traktu.

Z prvních studií se zdálo, že NOAC obecně toto riziko oproti warfarinu zvyšují, dnes už se to tak jednoznačně nejeví, v každém případě záleží jak na použitém NOAC, tak na individualitě daného pacienta.

Podle MUDr. Orsága jistě nepřekvapí, že riziko krvácení do GIT je nejvyšší v prvních třech měsících terapie – už proto, že antikoagulační léčba může rychleji odhalit něco, co bylo v GIT dosud skryto, nejčastěji polyp, dysplazii nebo malignitu, a to rychleji při použití NOAC než warfarinu.

Pro zajímavost MUDr. Orság uvedl, že NOAC přinesla posun v lokalizaci krvácení. Zatímco u warfarinu pochází 75 procent krvácení z horního GIT, u NOAC, zejména u rivaroxabanu, je poměr skoro až obrácen směrem k převažujícímu krvácení z dolního GIT.

Před zahájením antikoagulační léčby je třeba identifikovat rizikové faktory pro krvácení do GIT. Mezi neovlivnitelné patří vyšší věk, etnicita či preexistující léze. Naopak ovlivnitelné jsou infekce Helicobacter pylori či užívání ulcerogenních léků (kyseliny acetylsalicylové, nesteroidních protizánětlivých léků nebo kortikosteroidů).

Pro prevenci krvácení do GIT je rozhodující vyšetření před výběrem NOAC a zahájením léčby, včetně ověření jaterních a ledvinných funkcí a zjištění anamnestických údajů vztahujících se k předchozím krvácením. Důležitým vodítkem je jakákoli anémie, ale sideropenická sama o sobě nejčastěji odkazuje k nějakému problému v GIT, který je nutné endoskopicky ověřit před zahájením léčby NOAC.

Otevřenou zůstává otázka použití inhibitorů protonové pumpy. Zdá se, že jistý význam mají, nikoli paušálně, ale někteří rizikoví pacienti např. s vředovou chorobou či refluxem z ní profitují, obzvláště při léčbě NOAC.

Nezbytné je před zahájením léčby pacienty dobře poučit o možném krvácení do GIT, včetně toho, ve kterých případech mají vyhledat lékaře.

Pro obnovení antikoagulace u pacienta, který měl krvácení do GIT, guidelines doporučují v první řadě zvážit faktory svědčící pro to, že se krvácení bude opakovat (nepodařilo se identifikovat místo krvácení, krvácení se opakovalo i po přerušení léčby). V tom případě není vhodné antikoagulaci znovu zahajovat a je lepší referovat pacienta k okluzi ouška levé síně.

Pokud je vhodné antikoagulační léčbu znovu zahájit, mělo by se tak stát, jakmile to bude možné (po 4–7 dnech). Pokud je pacient starší 75 let, doporučuje se zvážit jako první volbu NOAC s lepším bezpečnostním profilem, což jsou podle doporučení, jak konstatoval MUDr. Orság, „… jiná NOAC než dabigatran, rivaroxaban nebo vyšší dávka edoxabanu.“

Pacienti s anémií

Jak připomněl MUDr. Monhart, je to téma, pro které existuje poměrně málo dat a jež je postaveno zejména na empirii a zkušenostech. Jde vždy o individualizované rozhodnutí vycházející z identifikace příčin anémie. „Kontrolovaný“ zdroj chronických krevních ztrát (hiátová hernie, pahýlová gastritida, hemoroidy apod.) není kontraindikací antikoagulace.

Není ani stanovena hraniční hodnota hemoglobinu pro antikoagulační terapii. Lze se spolehnout jen na hodnoty vylučovacích kritérií z registračních studií, většinou hemoglobin > 100 g/l.

Pacienti s trombocytopenií

Nejčastěji je trombocytopenie spojena s jaterní cirhózou. Ani v této situaci není podle MUDr. Monharta o NOAC k dispozici mnoho dat ze studií, naštěstí jsou z minulosti bohaté zkušenosti s warfarinem. MUDr. Orság připomněl, že za bezpečnou hranici antikoagulace je na základě empirie považováno množství trombocytů > 100 × 109/l, které bylo použito i jako vylučovací kritérium ve většině studií s NOAC.

Dlouhodobá antikoagulace je přijatelná i u hodnot nad 50 × 109/l. Existují data z registrů, kde mezi trombocytopenickou a non‑trombocytopenickou skupinou nebyl významný rozdíl ve výskytu velkých krvácení, ale pouze malých krvácení. Nezbytná je ale opatrnost, doporučuje se spíše warfarin a je nutné přizpůsobení hodnoty INR 2,0–2,5. Data o NOAC v dané indikaci snad budou v blízké budoucnosti.

Pacienti s renální insuficiencí

Současný pohled na antikoagulaci pacientů s chronickým onemocněním tak, jak jej zrekapituloval MUDr. Orság jen ve stručnosti, vypadá následovně:

S normálními nebo lehce sníženými renálními funkcemi do stadia CKD 3b je antikoagulace povolena ve standardním dávkování, preferenční je volba NOAC.

Při CKD 4 jsou doporučeny pouze xabany (nikoli dabigatran) a jen v redukované dávce.

V terminálním stadiu selhání ledvin se NOAC pro nedostatek dat nepodávají, studuje se jejich použití u hemodialyzovaných pacientů.

MUDr. Orság zdůraznil nutnost vyvarovat se neindikované redukce dávky. Např. u apixabanu, který má ze studií AUGUSTUS a ARISTOTLE k dispozici data i od pacientů s CrCl ≤ 50 ml/min, se má redukovaná dávka 2,5 mg po 12 hod. užít opravdu až při CrCl < 30 ml/min (CKD 4). Do hodnoty CrCl 30 ml/min je důsledně doporučována standardní dávka 5 mg po 12 hod., redukovaná pouze při splnění dvou a více následujících podmínek: věk ≥ 80 let, tělesná hmotnost ≤ 60 kg, sérový kreatinin ≥ 133 μmol/l.

Sledování renální funkce je při terapii NOAC nedílnou součástí péče. MUDr. Orság zrekapituloval, že první vyšetření je třeba provést ještě před zahájením antikoagulační léčby. Při fyziologické funkci ledvin se musí opakovat každý rok (u křehkých pacientů každých šest měsíců). Při CrCI ≤ 60 ml/min se interval nutných kontrol v měsících snadno vypočítá jako hodnota CrCl dělená deseti. Vyšetření renálních funkcí u antikoagulovaného pacienta má být provedeno i při každé akutní změně zdravotního stavu.

Pacienti s jaterní insuficiencí

Data v dané indikaci jsou omezená, jak připomněl MUDr. Orság, pacienti s jaterní insuficiencí jsou často ze studií vylučováni – zejména s abnormními koagulačními testy a trombocytopenií.

I když by bylo oprávněné se u pacientů s jaterní cirhózou a jiným závažným jaterním poškozením krvácení oprávněně obávat, protože játra jsou mj. producentem koagulačních faktorů, studie, byť převážně jen observační, vyšší riziko krvácení s NOAC oproti warfarinu u těchto pacientů nezaznamenaly. Naopak potvrzují snížení rizika systémové embolizace.

V současné době se respektuje doporučení, že pacienti s jaterní cirhózou Child‑Pugh A mohou užívat NOAC v plné dávce, s Child‑Pugh B s opatrností na základě individuálního posouzení a znalosti situace (kromě rivaroxabanu, ten doporučen není) a s Child‑Pugh C NOAC nepoužívat vůbec.

Zdroj: MT