Uroonkologie v číslech – když jsou data na stole, lidé se už domluví

Prvním a nejrozsáhlejším zde prezentovaným počinem byl komplexní audit dostupných populačních dat o uroonkologických malignitách, který představil doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel Institutu biostatistiky a analýz brněnské Masarykovy univerzity.

„Na jednání výboru České urologické společnosti jsme byli vyzváni, abychom udělali pro soubor urologických malignit podobnou analýzu, jakou jsme již vytvořili pro nejčastější diagnózy, jako je karcinom prsu nebo karcinom tlustého střeva. Rádi jsme to přijali, už jen proto, že občas býváme kritizováni, že se soustředíme jen na ty nádory, u kterých jsou používány vysoce nákladné léky,“ uvedl doc. Dušek.

„O tom, že bez přesných dat se v dnešní medicíně neobejdeme, už dnes pochybuje málokdo. Klinické studie jsou jistě nezastupitelné, ale ta pravá medicína v číslech se většinou odehrává až po jejich ukončení. Opravdový sběr dat s uzavřením klinické studie spíše začíná, než končí. Na celou řadu důležitých otázek nám studie odpověď nedají: Kolik budeme příští rok léčit pacientů? Kolik nám jich přibude? V jakých stadiích? Jak dopadá léčba v reálných podmínkách? Jakého absolutního a relativního přežití dosahujeme? Získávání relevantních údajů je však obtížné, protože nemocniční informační systémy až na výjimky neumožňují parametrický sběr dat v průběhu běžné praxe. Česká onkologie, na rozdíl od jiných oborů medicíny, však má k dispozici mimořádně kvalitní populační data. Několik desítek let plošného sledování s validovanými klinickými stadii a hodnocením podle TNM klasifikace je něco, čím se může pochlubit jen několik států na světě. Postupně se nám tak podařilo využít čísla, která již existují a do nichž již byla práce vložena,“ dodal doc. Dušek.

Závěry tohoto auditu jsou v uživatelsky příjemné podobě volně k dispozici na internetové stránce . Zájemce zde mimo jiné najde i nejnovější mezinárodní epidemiologické srovnání (z roku 2007) a především komfortní prohlížeč epidemiologických dat, lokalizovaný pro jednotlivé regiony. Informace jsou strukturovány do čtyř hlavních skupin – zhoubné nádory ledvin, prostaty, močového měchýře a varlat, ostatním méně častým uroonkologickým malignitám je již věnován jen omezený prostor.

U všech zmíněných nádorů je patrná stoupající incidence a stabilizovaná, někde i mírně klesající mortalita – u nádorů varlat je pak pokles mortality výraznější. „U zhoubného nádoru ledviny stále Česká republika vykazuje nejvyšší incidenci na světě, což možná není tak úplně pravda. Chceme tato data validovat, máme v nich 23 % histologických neurčení a i chybovost v určení stadia je zjevně relativně vysoká,“ komentoval doc. Dušek.

V tomto systému je možné sledovat i záchyt v jednotlivých letech podle stadia nemoci. „Pozitivní zprávou je, že v ČR stále více diagnostikujeme onemocnění v nižším stadiu. Proti kolorektálnímu karcinomu, kde ročně zaznamenáváme téměř devět tisíc případů, z toho více než 60 % ve stadiu tři a čtyři, je celkový obraz uroonkologie příznivý. Z našeho pohledu analytiků dat je pak potěšitelné, že ubývá záznamů, které jsou z nějakého důvodu nepoužitelné, a musíme tedy velmi pochválit všechny lékařské odbornosti zapojené do sběru dat – jejich kvalita totiž setrvale roste,“ uvedl doc Dušek.  

Všechny tyto informace pak tvoří základ pro model predikující počty pacientů, které bude třeba léčit v následujících letech, a to nejen pokud jde o incidenci, ale i celkovou prevalenci, a to podle jednotlivých stadií. „Tato data budou v nejbližší době předána k posouzení výboru České urologické společnosti. Zatím je máme k dispozici pro rok 2009 a 2010,“ řekl L. Dušek.

Podle tohoto modelu dosahuje prevalence v roce 2009 více než 15 000 nemocných s karcinomem ledviny, téměř 27 000 s karcinomem prostaty, 7 000 až 8 000 se zhoubným nádorem varlete a 17 000 s maligním onemocněním močového měchýře. I počty protinádorově léčených pacientů jdou do tisíců. „Z těchto analýz je jednoznačně vidět, že urologům přibývá práce. V uroonkologii bude potřeba více prostředků, protože tam prostě přibývá pacientů. Stejně jako u rozšířenějších diagnóz mohou být tato data podkladem pro jednání s plátci,“ řekl doc. Dušek

Součástí této práce je i hodnocení přežití jednotlivých onkologických diagnóz po klinických stadiích. „Dokázali jsme pětileté přežití vypočítat i zpětně. U velké většiny onkologických diagnóz se od roku 1990 tento parametr zlepšil. Urologové na tom mají velký podíl, u všech uroonkologických malignit se výrazně zvýšila pravděpodobnost pětiletého přežití, nejvíce u karcinomu prostaty,“ konstatoval L. Dušek.

Screening karcinomu prostaty redukuje mortalitu o pětinu

Druhý projekt je zaměřen na zhoubné nádory prostaty s důrazem na jejich včasný záchyt. Na symposiu o něm hovořil doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D., přednosta Urologické kliniky FN Olomouc. Jde o systém lokálního sběru klinických dat v parametrické, logicky uspořádané podobě. Jmenuje se KAPROS a jeho cílem je získat epidemiologická data vztahující se ke karcinomu prostaty, podrobně popisující jak diagnostiku, tak terapii. Tento sběr probíhá v olomouckém regionu již od roku 2004. „Medián koncentrace PSA v době záchytu adenokarcinomu je v tomto našem souboru 8,6 ng/l, což je poměrně nízká hodnota. Jedním ze zajímavých zjištění této studie je, že třicet procent pacientů s karcinomem prostaty má v době stanovení diagnózy vysoké riziko podle Gleasonova skóre a přitom jejich PSA nepřesahuje 4 ng/l. V naší běžné klinické praxi se také potvrdil předpoklad, že adenokarcinom má nejvyšší podíl volného PSA,“ shrnul některé zajímavé závěry této práce doc. Študent.

V této souvislosti připomněl studii, publikovanou v březnu v časopise New England Journal of Medicine (Schröder a kol.), která na populaci 182 000 evropských mužů prokázala, že plošný screening karcinomu prostaty je spojen s redukcí mortality o dvacet procent (ovšem s velkým rizikem overdiagnosis). „Podobně máme důkazy o tom, že mortalita je nižší u těch mužů, kterým jsme nabídli aktivní kurativní léčbu ve srovnání s pouhým pečlivým sledováním. U třiceti procent mužů s lokálně pokročilým nádorem je pak k dispozici adjuvantní hormonální léčba. Nemáme tedy prázdné ruce, ani pokud jde o diagnostiku, ani o terapie,“ řekl doc. Študent.

Prostor pro kasuistiky pacientek s karcinomem prsu

Třetí sdělení symposia se věnovalo nové internetové aplikaci, určené pro sdílení zajímavých kasuistik pacientek s karcinomem prsu. Tento virtuální prostor je možné najít na adrese . „V České republice je každoročně hlášeno kolem 6 000 nových případů karcinomu prsu. Většinu z nich je možné léčit podle zaběhnutých standardů, nicméně přibližně pět procent je třeba řešit individuálními léčebnými postupy, kdy najít optimální léčbu není vždy jednoduché. Smyslem projektu je podělit se o zkušenosti z léčby konkrétních nemocných a pomoci tak lékařům v hledání optimální léčby pro jejich stejně postižené pacientky,“ uvedl odborný garant projektu, doc. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., vedoucí Onkologického a radioterapeutického oddělení FN Plzeň. 

Sám již do tohoto systému přispěl první kasuistikou pacientky s hormonálně dependentním nádorem prsu diagnostikovanou ve stadiu T2N1bM0, která postupně podstoupila chirurgickou mastektomii s exenterací axily, radioterapii i chemoterapii a terapii tamoxifenem, letrozolem, exemestanem. Choroba progredovala s potvrzeným metastatickým procesem v mediastinu. Po třech relapsech byla v červenci 2007 zahájena léčba fulvestrantem, od té doby nedošlo k progresi onemocnění a pacientka přežívá s dobrou kvalitou života. „Příběh této naší nemocné je dokladem toho, že hormonální léčba dovede být efektivní i po cytostatické léčbě a dokáže ji v určité fázi choroby nahradit. Navíc je pro pacientky podstatně šetrnější. Z ekonomického hlediska je pak stejně nákladná nebo ještě lacinější,“ uvedl doc. Fínek.  

Zdroj: