Uštknutým nepomůže sání z rány ani chlazení

V Severní Americe lidé po uštknutí hadem nejčastěji využívají následující metody – aplikaci tzv. extraktoru či škrtidla nebo ponoření postiženého místa do studené vody. Všechny tyto tři metody jsou podle odborníků chybné a pacienta spíše poškozují.

„Pacienti by měli být varováni před použitím extraktorů, které jsou (pozn. red.: v USA) běžnou součástí výbavy táborníků a trampů. Nikdo ještě neprokázal, že tyto nástroje jsou efektivním prostředkem první pomoci,“ řekl Paul S. Auerbach ze Stanford University School of Medicine, jenž má více než třicetileté zkušenosti s ošetřováním pacientů po hadím uštknutí, včetně služebního pobytu v indiánské rezervaci v Montaně, kde jsou časté případy napadení člověka chřestýšem.

Extraktorem se provádí incize rány po kousnutí hadem a vysávání toxinů z postiženého místa. Podle Auerbacha však recentní důkazy nasvědčují tomu, že snaha o odsávání zřejmě naopak vede jen k setrvání jedu v ráně a zvyšuje riziko nekrózy tkáně v dané lokalitě. Provedení incize navíc zvyšuje riziko vzniku sekundární infekce a zřejmě zhoršuje nekrotické procesy. P. Auerbach odrazuje i od využívání další populární strategie první pomoci, a to škrtidla. Zpravidla bývá nasazováno na dolní či horní končetinu s cílem zastavit pronikání jedu směrem k centru těla pacienta s následným poškozením vitálních orgánů. „Zaškrcení sice zpomalí rychlost šíření toxinu, avšak významně zvyšuje riziko lokálních komplikací, nekróz a nakonec i ztráty končetiny,“ upozornil Auerbach. Lékaři by podle něj měli pacientům vysvětlit, že toto riziko není vyváženo profitem z ošetření, u něhož se ukazuje, že není život zachraňujícím výkonem.

Ledování rány nebo ponoření postižené končetiny do ledově studené vody s cílem zpomalit šíření toxinu je další často používanou metodou lokálního ošetření místa vstupu hadího jedu. Avšak tato strategie jen vede k transferu některých komponent toxinu hlouběji do tkání a zhoršuje ischémii. „Tato technika někdy vede dokonce až k vzniku omrzlin,“ varoval Auerbach.

Co by tedy pacient měl dělat?

„Nejlepší první pomocí je mít u sebe mobil a klíče od vozu – je třeba, aby antisérum bylo aplikováno co nejdříve,“ radí Paul Auerbach. Podle něj by lékař měl pacientovi zdůraznit, že se nesmí nechat ničím zdržovat na cestě do zdravotnického zařízení pro podání příslušného séra, protože to je jediná strategie prokazatelně zachraňující život.

Než se stala potřebná séra široce dostupnými, mortalita z hadího uštknutí v USA dosahovala 35 % a každoročně zemřelo kolem 200 pacientů. V současné době se však mortalita osob ošetřených sérem pohybuje kolem čtvrtiny procenta. Každým rokem je v USA uštknuto kolem 8 000 lidí, avšak jen 10 až 20 z nich zemře. Hlavním důvodem jejich smrti je prodleva v podání antiséra. Čtyři procenta pacientů, kteří obdrželi velkou dávku hadího toxinu a nebylo jim podáno antisérum, umírají do jedné hodiny, 17 % obětí do šesti hodin a 68 % během dalších 48 hodin. Hadí jed obsahuje mixturu kardiotoxinů, neurotoxinů, myotoxinů a hemotoxinů a příčinou smrti je obvykle mnohočetné orgánové selhání. V USA patří k nejjedovatějším hadům mojavští chřestýši a korálovcovití hadi.

Závažnost uštknutí závisí i na lokalizaci rány. Více je ohrožen pacient, do jehož těla byl hadí toxin vpraven intravaskulárně nebo který byl uštknut na hlavě nebo na krku. Více než polovina všech kousnutí hadem je však lokalizována na dolních končetinách (68 %). Na horních končetinách je pacient napaden v 38 % případů a v menším procentu případů je pacient uštknut na hlavě, na krku a na trupu. V 98 % všech případů byl v USA člověk napaden hadem ze skupiny zmijovitých a chřestýšovitých. Zbytek připadá na vrub hadům z čeledi korálovcovitých.

„Turisté, kteří plánují cestovat do oblastí s výskytem jedovatých hadů, by měli počítat s tím, že se s hadem setkají, a měli by dopředu vědět, jak se v případě potřeby rychle dostanou k nejbližšímu zdravotnickému zařízení,“ dodal P. Auerbach.

Co radí přední český odborník

„Každé kousnutí neznamená intoxikaci. Pouze v méně než polovině případů kousnutí hadem s jedovým aparátem solenoglyfního typu dochází k aplikaci významného množství toxinu, u hadů opistoglyfních je intoxikace po kousnutí vzácná. V případě, že k intoxikaci došlo, jsou její příznaky závislé na množství aplikovaného jedu,“ uvedl pro MT MUDr. Jiří Valenta, vedoucí lékař Toxinologického centra VFN v Praze. Na dotaz, co je třeba udělat v rámci první pomoci a nespecifické terapie, odpověděl:
Postiženého je třeba zklidnit. Celkově je možno, zvláště při anxiózních nebo hysteroidních projevech, podat sedativa, nejlépe benzodiazepiny parenterálně. Při bolestech, které mohou být lokálně značné, se aplikují analgetika. Je třeba opatrnosti při podávání opiátů u pacientů exponovaných neurotoxinu pro možnost potenciace vlivů obleňujících dech. Z důvodu inhibice destičkových funkcí je kontraindikováno podávání salicylátů.
Končetina se imobilizuje pomocí dlahy a pružného obinadla. Škrtidlo se skutečně již ani v našich podmínkách nedoporučuje.
Místo uštknutí se nerozřezává, nevysává, nevypaluje ani jinak specificky neošetřuje. Okolí ran po hadích zubech se pouze lokálně dezinfikuje a rána překryje sterilním mulem.
Je důležité zjistit čas uštknutí, a pokud je to možné, i druh hada, nejlépe latinský název, jeho stáří, velikost a další informace vypovídající o závažnosti intoxikace.
Pokud nedochází k rozvoji celkových příznaků intoxikace, je možno podávat nápoje, podání kávy (kofeinu) nebo alkoholu není vhodné.
V každém případě se aplikují kortikosteroidy (hydrokortison v dávce 2 až 4 mg/kg i.v. nebo methylprednisolon i.v. v ekvivalentním množství). Protože hadí jed je směsí desítek až stovek typů cizorodých bílkovin, hrozí projevy přecitlivělosti. Současně je využíváno stabilizačního účinku kortikosteroidů na buněčnou membránu a buňku samu a jejich účinku antiedematózního.
Při vzniku anafylaktického šoku se postupuje obvyklým způsobem. U pacientů ohrožených poruchou hemokoagulace se neužívají při plnění oběhu plasmaexpandery na bázi dextranů a škrobů pro jejich interferenci s funkcí krevních destiček.
Při vasodilataci a extravasaci s následným poklesem krevního tlaku až zhroucením oběhu se postupuje symptomaticky, plazmaexpanzí s tonizací cévního řečiště katecholaminy a eventuální beta mimetickou podporou myokardu.
Po zjevném zásahu paralyzujícím neurotoxinem, ještě před plným rozvinutím příznaků, je na místě intubace a umělá plicní ventilace. Takto postižený pacient je při plném vědomí, a proto musí být adekvátně tlumen.
Při zásahu oka tak zvanými plivajícími kobrami, např. kobrou černokrkou, se provádí výplach borovou vodou, fyziologickým roztokem nebo mlékem. Pro velkou bolestivost je vhodná aplikace lokálního anestetika do spojivkového vaku. Zásah oka toxinem může znamenat i celkovou intoxikaci, pacienta je nutno observovat. Následně je třeba řešit možné poškození oka při konjunktivitidě, hrozící ulceraci rohovky a přední uveitidě.
Transport postiženého se suspekcí intoxikace je prováděn vleže na oddělení schopné zajistit nebo vyřešit závažné celkové projevy jako ventilační insuficienci, těžkou a necharakteristickou poruchu hemostázy a oběhové selhávání. Je‑li podezření na intoxikaci sporné, není lokální ani celková reakce, od uštknutí uběhla doba řádově v desítkách hodin, je postačující umístění pacienta na standardní oddělení k vyšetření a observaci.
Doporučuji případ konzultovat s toxinologickým centrem za účelem dalšího postupu, případné hospitalizace a speci‑ fické imunoterapie.

Zmijí uštknutí ve střední evropě

„I při uštknutí jediným jedovatým hadem ve středoevropské přírodě, zmijí obecnou, platí s jistými výhradami výše zmíněné postupy,“ uvedl MUDr. Valenta. I když toxiny zmije obecné jsou svým složením velmi nepříznivé, naštěstí maximální množství aplikované při uštknutí tvoří pouze asi dvě třetiny letální dávky pro dospělého člověka. Byly sice popsány fatální průběhy této intoxikace, převážná většina uštknutí u dospělých však proběhne pod obrazem lokální bolestivosti s otokem, zduření příslušných lymfatických uzlin a nevolnosti. Nicméně po plném zásahu toxinem, zvláště u oslabeného dospělého nebo u dětí, může mít i uštknutí zmijí dramatický průběh.

Většina přednemocničních opatření je stejná jako při uštknutí jinými jedovatými hady. „Nemocný musí být umístěn ve zdravotnickém zařízení s možností transferu na jednotku intenzivní péče, byť pouze k observaci do druhého dne. Intoxikace zprvu hodnocená jako velmi lehká může být v průběhu času provázena závažnými projevy. Antisérum je na místě, pokud se objeví celkové příznaky jako hypotenze, profuzní zvracení, kolikovité bolesti břicha. V těžkých případech a při celkové reakci u dětí může být antisérum aplikováno již přivolanou lékařskou pomocí,“ poznamenal J. Valenta. Zásadně se však podle něj zachovává postup nespecifické a antihistaminogenní terapie a plné symptomatické zajištění postiženého před aplikací antiséra. Je‑li uštknutý alergik, je nutno zvážit nebezpečí z rozvoje prudké alergické reakce proti nebezpečí z intoxikace. Do této úvahy je nutno začlenit i možnost zvládnutí těžké anafylaktické reakce. Při aplikaci antiséra se postupuje podle přiloženého návodu. V současnosti je dostupné sérum Viper Venom Antitoxin, Biomed, Polsko. U dětí se dávka neredukuje.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 23/2007, strana A5

Zdroj: