ÚVN chce zajistit komplexní péči pacientům s mozkovými nádory

Jen pětina pacientů s mozkovým nádorem podstoupí do měsíce od operace radioterapii. Navýšit jejich počty umožní radiochirurgický přístroj schválený přístrojovou komisí MZ pro Neurochirurgickou a neuroonkologickou kliniku 1. LF UK a ÚVN, která se nyní stala Regionální onkologickou skupinou Komplexního onkologického centra FN v Motole.

„Neuroradiochirurgický přístroj v rukou našich specialistů poskytne vážně neuroonkologicky nemocným novou šanci na léčbu a návrat k běžnému životu. Hovořím o stovkách pacientů ročně, tisících v horizontu několika let. Dlouhou dobu jsme vedli náročná jednání a usilovali o to, abychom tento systém se sofistikovaným softwarem mohli do ÚVN pořídit,“ řekl novinářům ředitel Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha (ÚVN) prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.

Na přístroj nyní vypíše ÚVN výběrové řízení, pilotní provoz by měl začít za dva roky, ÚVN pak bude zajišťovat vlastními silami komplexní péči o pacienty s nádory centrální nervové soustavy. Dosud je posílá na radioterapii do jiných nemocnic. Přístroj bude sloužit pro spádovou oblast Čech, tedy zhruba pět milionů lidí.

Na dotaz MT se ředitel ÚVN vyjádřil k ceně plánované investice. Uvedl, že konkrétní cenu je zatím předčasné kalkulovat, výběrové řízení teprve bude. Nemocnice má na přístroj 160 milionů korun. Dostavba pavilonu CH, kde bude přístroj umístěn, je součástí rekonstrukce pavilonu. Se zdravotními pojišťovnami už je předjednáno, že pokud přístrojová komise přístroj schválí, což už se stalo, smlouvy budou následovat. „Plánujeme to od 1. ledna 2020 mít smluvně ošetřeno. Pro začátek 200 až 250 v ÚVN operovaných neuroonkologických pacientů ročně bohatě program vykryje, za pár let se jistě ukáže, že bude prostor i pro jiné orgány,“ řekl.

Cílem ÚVN je poskytovat péči komplexní

Náměstkyně ÚVN Ing. Radka Kejmarová, MBA, upřesnila, že nákup přístroje schválila komise ministerstva zdravotnictví 11. dubna, využití je zacíleno na radiochirurgickou a radioterapeutickou léčbu nádorových a cévních onemocnění mozku, míchy a jejich obalů. „Indikaci k léčbě ozařovači by splňovalo zhruba dvě stě našich pacientů ročně. V současné době jim tuto možnost u nás nemůžeme nabídnout, ale musíme je odesílat na jiná pracoviště,“ řekla s tím, že radioterapie a radiochirurgie patří mezi léčebné modality zejména u mozkových gliomů, mozkových metastáz, meningeomů, adenomů hypofýzy, spinálních metastáz, vestibulárních schwannomů, spinálních meningiomů a neurinomů, arteriovenózních malformací mozku a míchy a neztišitelné epilepsie.

Ještě před vypsáním výběrového řízení si ÚVN provedla průzkum trhu s cílem vybrat nejvhodnější přístroj pro stereotaktickou radioterapii v kraniospinální oblasti, který disponuje vysokou přesností zacílení léčby a umožní pacienty ošetřit s maximální šetrností. V úvahu přicházejí dvě varianty: přístroj pro stereotaktickou radioterapii v kraniospinální oblasti, který umožňuje přesné dodání velké dávky do malého cílového objemu, tedy přístroj konstruovaný pouze pro tuto funkcionalitu, anebo přístroj univerzální, který je speciálně upraven zabudovaným mikromultileaf kolimátorem (upravuje velikost a tvar ozařovaného pole) a zároveň vybaven speciálním stolem s velkou variabilitou pohybu, který dokáže ozařovat i malé objemy.

Studie na přístavbu pavilonu CH je hotová. Ještě letos bude zadána veřejná zakázka na přípravu projektu, vybrán zhotovitel projektové dokumentace, vytvořena projektová dokumentace, zadána zakázka na dodávku přístroje a podle toho, jaká technologie bude v prostoru umístěna, bude technologický projekt zapracován do projektu stavebního. V roce 2019 bude vybrán zhotovitel stavby, zahájeny stavební práce a instalace technologie. V roce 2020 by mělo být vše dokončeno a spuštěn pilotní provoz, popsala náměstkyně.

Ředitel připomněl, že neurologie a neurochirurgie mají v ÚVN více než padesátiletou tradici, v nemocnici byla první neurochirurgická klinika v tehdejším Československu. Nedílnou součástí je neuroonkologie. Lékaři Neurochirurgické a neuroonkologické kliniky 1. LF UK a ÚVN pečují o nejvyšší počet českých pacientů, ročně operují kolem čtyř set nemocných s různými onkologickými diagnózami. „Po této péči je poptávka, proto jsme rádi, že v příštím roce můžeme zahájit komplexní péči o naše pacienty,“ shrnul profesor Zavoral.

Přístroj pro ÚVN – logický krok v budování sítě onkologické péče v ČR

Vybavení ÚVN pro komplexní péči a vytvoření regionální onkologické skupiny a specializované onkologické skupiny v rámci dané diagnózy označila předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA, za logický krok v budování sítě onkologické péče v ČR. „Máme komplexní onkologická centra, jejich význam se více než potvrdil, a nyní nám jde o to, abychom se napojovali a vytvářeli síť onkologické péče po celé ČR a vytvářeli regionální onkologické skupiny a specializované skupiny, například ke konkrétním diagnózám nebo ke konkrétnímu oboru onkologické péče,“ řekla s tím, že co se nyní v ÚVN děje, je naplněním cíle onkologů, aby každý pacient prošel multidisciplinárním týmem, byla mu indikována správná terapie v plné šíři, včetně poskytnutí speciální léčby. „Považujeme to za zcela normální, z pohledu předsedkyně onkologické společnosti i spolupracujícího pracoviště KOC Motol v tom vidím další cestu, kterou bychom chtěli rozšířit po celé republice tak, aby každý pacient s onkologickou diagnózou měl správně nastavenou celou léčbu,“ řekla.

V Česku se v období let 2015 a 2016 léčilo s mozkovými nádory průměrně 3 115 pacientů za rok, z nich téměř 40 procent v Praze. Přibývá pacientů, kteří musejí v co nejkratší době po operaci podstoupit radioterapii, podle odborných doporučení by to mělo být do měsíce od neurochirurgického zákroku. Takto komplexní a rychlou péči má podle Národního onkologického registru jen 21 procent pacientů.

„Jak epidemiologické studie, tak naše vlastní zkušenost podložená výsledky dokládají, že pokud se po resekčním výkonu u glioblastomu ozáření neaplikuje včas, je terapeutická efektivita velmi nízká, až bezvýznamná,“ uvedl děkan 1. LF UK a přednosta Ústavu biochemie a experimentální onkologie prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc.

Potvrdil slova ředitele ÚVN o dlouholeté snaze přístroj pro komplexní péči o onkologické pacienty pro nemocnici získat. „Dlouho jsme pracovali na tom, abychom tuto péči pacientům poskytli přímo v místě, kde se neurochirurgické výkony provádějí. Instalace přístroje na Neurochirurgické a neuroonkologické klinice je zcela logická, protože zde ošetří nejvíce pacientů s glioblastomem v ČR. Dlouhou dobu jsme překonávali administrativní, zájmové a bohužel i politické problémy, ale nakonec se projekt podařilo dovést do úspěšného konce,“ řekl děkan.

Využití přístroje má i akademický rozměr

„Vytvořili jsme vědecko‑pedagogickou alianci, které přístroj, zároveň s péčí o pacienty, poslouží jako významné vědecké a akademické centrum,“ vyzdvihl děkan. Na dotaz MT upřesnil, že 1. LF UK už získala vědecký projekt představující 300 milionů korun na pět let, který je věnován nádorovému mikroprostředí. Studium glioblastomu představuje významnou součást projektu, proto 1. LF UK spolupracuje s ÚVN, která je v ČR největším neurochirurgickým pracovištěm v této oblasti. „Zajímají nás i jiné onkologické diagnózy, ale neuroonkologie je pro nás klíčová,“ dodal.

Prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc., přednosta Kliniky radiační onkologie LF MU při Masarykově onkologickém ústavu v Brně a místopředseda Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP (SROBF), připomněl, že usiloval o léčbu mozkových nádorů zářením už před rokem 1989, kdy se „na koleně“ vyráběly pomůcky na fixaci, aby lékaři mohli stereotakticky ozářit pacienta. Přes železnou oponu se do tehdejšího Československa taková technologie nedostala, objevila se tu až po roce 1989. První přístroj, Leksellův gama nůž, získala v roce 1992 Nemocnice Na Homolce, další radiochirurgické pomůcky se objevily v Motole nebo na Vinohradech, v roce 2004 je získal také Masarykův onkologický ústav v Brně. „CyberKnife, tedy robotický ozařovač, je geniální v tom, že je schopen za stálé kontroly svazku během výkonu umístit vysokou dávku záření do malého objemu tak, aby zdravá tkáň v okolí byla maximálně šetřena,“ ocenil. První a zatím jediný Cyberknife pracuje ve FN Ostrava a jeho kapacita je plně využita. Radiochirurgické výkony a cílenou stereotaktickou radioterapii označil profesor Šlampa za budoucnost radiační onkologie, celý vývoj přístrojů vede k tomu, aby se přesně zacílil a ozářil objem. S tím se musí vyvíjet správná diagnostika, využití magnetické rezonance, CT přístrojů, PET a dalších přístrojů. „Jsem rád, že stereotaktická radioterapie se rozvíjí ve všech KOC, ale jsou přístroje, které jsou specifické, jako gama nůž a CyberKnife, ty jsou přizpůsobeny na léčbu velice specifických nádorů, v případě mozkových nádorů jsou v řadě případů nenahraditelné,“ řekl přednosta. V Brně funguje od roku 2004 tzv. X‑nůž, upravený lineární urychlovač pro moderní konformní radioterapii a radiochirurgii. V současnosti má Masarykův onkologický ústav dva zcela shodné supermoderní ozařovací přístroje pro radiochirurgii, v případě poruchy jednoho lze pacienta předat na druhý přístroj. Provádí se radiochirurgie mozkových nádorů, jater, plic, prostaty, metastatických uzlin aj.

„CyberKnife v ÚVN lze určitě kromě mozkových nádorů přizpůsobit k radiochirurgické léčbě mimo mozkovnu, záleží na tom, jakým směrem se pracoviště bude rozvíjet. Jeden směr radiochirurgie je CyberKnife (lineární urychlovač na robotickém rameni), druhý směr lineární urychlovače se speciálním vykrytím, úpravou ozařovacího pole a ozařováním kyvem, tento směr razí Brno,“ uvedl brněnský přednosta.

Jako místopředseda odborné společnosti ocenil, že ÚVN bude zajišťovat komplexní léčbu. „ÚVN má největší počet pacientů. Určitě je lepší, když pracoviště poskytne komplexní léčbu, po operaci ozáří pacienta, protože ví, kde nádor byl, což je velice důležité. Nebo také budou hledat nové směry ozařování mozkových nádorů. Zabýval jsem se jeden čas myšlenkou ozařování i během operace a je možné, že ÚVN bude vedle standardních výkonů vyvíjet i nové postupy, což bych byl nesmírně rád,“ shrnul profesor Šlampa.

K fotonové radiochirurgii prováděné CyberKnifem či X‑nožem či gama nožem doplnil, že ji nelze v případě radiochirurgických výkonů nahradit protonovou částicovou terapií, která má větší polostín a při vysokých dávkách je zatížena vyšším rizikem závažných nežádoucích účinků ve smyslu nekróz v okolí ozařovaného ložiska, což je její nevýhoda.

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Radiační onkologie

Léčba zářením, radioterapie či radiační onkologie je klinickým oborem, který v posledních pěti až osmi letech prošel v ČR významnou přístrojovou obměnou. V každém KOC je moderní ozařovací technika, základním zdrojem jsou lineární urychlovače s fotonovým a elektronovým zářením. Radiochirurgie se standardně provádí lineárním urychlovačem (X‑nůž) či systémy z něj odvozenými (robotický urychlovač CyberKnife, tomoterapie a další). Nezbytnou součástí přístrojů je obrazová navigace (IGRT – radioterapie řízená obrazem). Vysoké dávky záření koncentrované do malého cílového objemu dosahují maximálního letálního účinku. Aplikovaná dávka se pohybuje až v desítkách grayů (Gy), např. 3× 18–20 Gy, 5× 11–12 Gy nebo jednorázově 1× 10–30 Gy. Díky přímému nekrotizujícímu účinku na buňky je při takto vysokých dávkách překonána buněčná radiorezistence. Standardní radioterapie využívá dávkování zpravidla 30× 2 Gy a její účinek na tkáně je biologicky odlišný.

K VĚCI…

Vždy se snažíme zajistit léčbu zářením pro všechny potřebné

Medical Tribune se zeptala prof. MUDr. Pavla Šlampy, CSc., přednosty Kliniky radiační onkologie LF MU při Masarykově onkologickém ústavu v Brně a místopředsedy Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP.

• Jaké jsou důvody nízkého počtu ozářených? „Všude na světě se uvádí, a my se i učíme jako radioterapeuti, že minimálně polovina pacientů s nádory někdy ve svém procesu léčby prochází léčbou zářením, říká se 50 až 60 procent. V ČR podle statistických dat je počet ozařovaných kolem 40 procent, ale jsou diagnózy, kde prozářenost je nižší. Je to ovšem údaj jen statistický, my se snažíme vždy zajistit léčbu zářením pro všechny potřebné nemocné.“

• Je příčinou nižší prozářenosti nedostatek přístrojů? „Máme celkem dost urychlovačů pro léčbu zářením, někdy je ovšem problém v tom, že ne všichni nemocní se dostanou na ozařování z toho důvodu, že jsou léčeni jiným způsobem léčby, nechtějí nebo se jim zdá vzdálenost k přístroji příliš velká, aby dojížděli.“

• Mělo by být ozáření součástí onkologické léčby, nebo je jen pro určitou část pacientů? „Indikace léčby zářením vychází ze standardních doporučení. Záleží na tom, jak je daný typ nádoru citlivý na léčbu zářením, a podle toho vybíráme. To je hodně individuální, radioterapeutická i onkologická společnost mají pro tuto volbu stanovena indikační kritéria.“

• A jaké zlepšení by měl přinést nový přístroj, který zakoupí ÚVN? „Přístroj je schopen ozářit vysokou dávkou malý objem v hlavě a v případě ÚVN bude využíván na léčení, respektive ozáření zbytku nádoru, který po operaci zůstane v hlavě nebo primárně nepůjde odoperovat.“

Zdroj: MT