Už se spíše ptáme, komu statiny nepodat

Historie statinů není nijak dlouhá - první velké klinické studie s touto lékovou skupinou proběhly před patnácti lety (první mortalitní studie 4S byla publikována v roce 1994). Podobně jako například u inhibitorů ACE už nyní existují jasné důkazy pro to, že statiny prodlužují život. Doporučené cílové hodnoty cholesterolu se přitom neustále snižují a především se rozšiřuje spektrum pacientů, u kterých jsou statiny indikovány. "Se statiny jsme vlastně docela nedávno začínali v sekundární prevenci u nemocných se závažnou ischémií a vysokým cholesterolem, nyní je čím dál častěji předepisujeme již v primární prevenci i pacientům bez ICHS a s normálním cholesterolem. V této souvislosti je jistě vhodné zmínit nedávnou studii JUPITER," uvedl prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., přednosta interní kardiologické kliniky FN Brno.

Ve svém sdělení prof. Špinar přinesl přehled studií, které vymezily dnešní postavení statinů. "Dvacáté století jednoznačně prokázalo, že statiny patří do léčby ischemiků s vysokým cholesterolem i ischemiků s nízkým cholesterolem." Na vhodnost včasného podání po koronární příhodě upozornila například studie MirACLE. Podání 80 mg atorvastatinu během prvních 96 hodin od přijetí s akutním infarktem myokardu v této studii významně snížilo riziko rekurentní ischémie a nutnost další hospitalizace.

Další skupinou nemocných, u kterých začíná mít indikace statinů zcela jasné kontury, jsou diabetici. "Ze studie CArDS vidíme, že atorvastatin jednoznačně zlepšil prognózu pacientů s diabetem, a to včetně toho, že snížil celkovou mortalitu. Četnost úmrtí redukoval o 27 procent. Diabetolo-gové tuto studii uzavřeli s tím, že je nutné se zaměřit na otázku, zda ještě vůbec existuje diabetik, který by neměl mít statin," řekl prof. Špinar. Podobně přesvědčivé důkazy existují i u pacientů s arteriální hypertenzí.

Když méně neznamená více

Otázkou je, zda v úsilí o další snižování kardiovaskulárního rizika dále navyšovat dávku statinů, nebo jít cestou kombinační léčby. "Máme studii PROVEIT, do které bylo zařazeno přes 4 000 pacientů s akutním koronárním syndromem. Jejím závěrem je, že výrazně intenzivní léčba zlepšuje prognózu. Do doporučení se nám tak dostává ne to, že takový pacient má mít statin, ale že má mít vysokou dávku statinů s cílem minimálně dosáhnout cílových hodnot. Je ale otevřené, zda tito nemocní nemají mít vysokou dávku statinů bez ohledu na to, že již cílových hodnot dosáhli," vysvětlil prof. Špinar.

Prakticky stejné závěry přináší studie TNT. U studie IDEAL byly výsledky již na hranici statistické významnosti. "To svědčí především o tom, že se neustále zlepšuje doprovodná léčba," soudí prof. Špinar.

Vedlejším výsledkem většiny studií se statiny je, že tyto léky redukují i výskyt cévních mozkových příhod. Bylo tedy jen otázkou času, kdy po studiích zaměřených na účinky statinů u iCHS, diabetiků a hypertoniků přijde studie, kde v centru zájmu bude přímo CMP. Takovou prací je studie SPArCL, do které byli zařazováni pacienti, kteří již CMP, ať už ischemickou nebo hemorrhagickou, prodělali. Primárním cílovým ukazatelem zde byla první fatální nebo nefatální CMP. Tento parametr atorvastatin v dávce 80 mg snížil oproti placebové větvi o šestnáct procent.

"Shrnutí je v podstatě jednoduché. Každý ischemik by měl mít statin, každý diabetik by měl mít statin, každý hypertonik by měl mít statin a každý pacient po CMP by měl mít statin. Ve všech těchto skupinách to platí v podstatě bez ohledu na výši cholesterolu nebo jiných lipidových parametrů," vypočítal prof. Špinar.

Statiny a periprocedurální infarkt myokardu

Prof. MUDr. Josef Veselka, CSc., z Kardiocentra FN Motol se zaměřil na problematiku podávání statinů před perkutánní koronární intervencí (PCi) a po ní. U 10 až 20 procent pacientů je PCI spojena s infarktem myokardu. Ten ve většině případů není klinicky významný, představuje ale určitou ztrátu myocytů, která je pochopitelně nežádoucí. "Je tedy nutné se zaměřit na všechny prostředky, které mohou myokard v této fázi léčby chránit," uvedl prof. Veselka.

Vztahu mezi podáváním statinů a periprocedurálním infarktem myokardu se věnovalo několik studií. První z nich byla zveřejněna v roce 2002 v časopise Circulation. Bylo do ní zařazeno 296 pacientů. Efekt statinů zde byl markantní. Mezi těmi pacienty, kteří před výkonem dostávali statin, byl výskyt infarktu myokardu 0,4 %, v kontrolní skupině to bylo 6 procent. Studie z roku 2004 navíc prokázala, že důsledek toho, zda pacient byl nebo nebyl předléčen statiny, je patrný ještě po půl roce od PCi. Ve dvou nejnovějších studiích tohoto typu byly statiny podávány pouze 12, respektive 24 hodin před výkonem, a i při takto krátké době pacienti z této léčby profitovali.

Podle profesora Veselky však tyto práce pro změnu doporučených postupů nestačí. "Zatím máme jen relativně malé studie, které navíc publikují stále ty samé týmy - v podstatě jde o šest studií ze tří center. Statiny mají určitě velký potenciál pro prevenci periprocedurálního infarktu myokardu u PCi. Existuje pro to řada teoretických předpokladů. Současné výsledky určitý pozitivní efekt naznačují, tento benefit je snad větší u pacientů s akutním koronárním syndromem. Dokud ale neproběhne velká randomizovaná studie, jde stále jen o hypotézy. Zatím tedy nevíme, zda když přijde pacient s nestabilní anginou pectoris, máme 24 nebo 48 hodin oddalovat selektivní koronarografii, abychom ho předléčili statiny. Máme data, že by tomu tak mohlo být.

Stejně tak potřebujeme studii, která by nám odpověděla na otázku, zda pacient, jenž už statiny dostává, má před PCi dostat ještě zvýšenou dávku. Obecně je ale nutné zdůraznit, že pacienti s ischemickou chorobou srdeční by statiny brát měli, tady je indikace jasná. V praxi tomu tak ale často není. Pak se ptáme, zda je možné a vhodné s výkonem počkat a statiny nasadit."

Pozor na compliance

Prof. MUDr. richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP, se na postavení statinů podíval v širším kontextu. "Nechceme dokazovat, jací jsme dobří lékaři tím, že snížíme cholesterol pod ty nepřísnější cílové hodnoty. Naším hlavním cílem je samozřejmě snížení kardiovaskulárního rizika, morbidity a mortality. Podáváním statinů se snažíme ovlivnit iCHS, akutní koronární syndrom a stejně tak máme důkazy, že atorvastatin se může uplatnit i u nemocných po revaskularizačních výkonech. U nemocných s arteriální hypertenzí máme přesvědčivá data o snížení kardiovaskulárního rizika o 36 procent," uvedl prof. Češka.

Podle něj lze ale také mnohé zkazit. Příkladem mohou být data z Velké Británie popisující situaci, kdy z čistě ekonomických důvodů byli pacienti převedeni z vysoké dávky atorvastinu na generický sim-vastatin. Toto sledování zahrnuje poměrně velké počty nemocných. Atorvastatinem bylo léčeno 9 000 pacientů, na simvastatin jich přešlo 2 000. Tento krok přinesl nárůst úmrtí 33 procent. Agresivní léčba má tedy své opodstatnění," řekl prof. Češka.

Záleží také na kontinuitě léčby. "Podíváme-li se na pacienty, kteří jsou přijati na koronární jednotku, nejlepší prognózu mají ti, kteří již mají nasazené statiny a v této léčbě se pokračuje. Zajímavé je, že pak následují pacienti, jimž jsou statiny teprve nasazeny, a nejhorší prognózu mají ti, u kterých je léčba statiny na koronární jednotce přerušena," vysvětlil prof. Češka.

Často je podle něj podceňován význam statinů po chirurgické revaskularizaci. "Bohužel mnoho praktikujících lékařů se domnívá, že pacient po bypassu už žádnou léčbu nepotřebuje, vždyť má přece nové cévy. To je ovšem hrubý omyl."

Jde i o to, jak se k lékům chovají pacienti. "V USA jen dvacet procent pacientů užívá statin indikovaný v primární prevenci ještě po dvou letech. Výrazně lepší je situace u pacientů, kteří už ICHS mají, případně statin dostanou za hospitalizace na koronární jednotce. Ti, kdo mají průměrnou adherenci k léčbě, to znamená lék správně užívají ze 40 až 60 procent, mají o dvanáct procent zvýšené riziko úmrtí na akutní infarkt myokardu. Ti, u nichž je adherence ještě nižší, mají riziko zvýšené o 25 procent. To je skutečně dramatické a měli bychom to pacientům říkat," upozornil prof. Češka. 

Zdroj: