Přeskočit na obsah

Uzávěr ouška levé síně

SOUHRN

Pacienti s nevalvulární fibrilací síní jsou ohroženi zvýšeným rizikem ischemické cévní mozkové příhody a systémového tromboembolismu. Orální antikoagulační terapie je zavedenou prevencí těchto příhod. U nemocných s vysokým rizikem krvácení je však méně vhodná nebo kontraindikovaná. Uzávěr ouška levé síně, kde tromby vznikají ve více než 90 % ze všech lokalizací výskytu, se u těchto pacientů jeví jako vhodná metoda prevence systémových embolizací. V článku je podán přehled současného stavu klinicky dominantně používaných metod uzávěru ouška levé síně.

Klíčová slova: fibrilace síní, systémová embolizace, prevence, orální antikoagulační léčba, uzávěr ouška levé síně

 

SUMMARY

Patients with lone atrial fibrillation are at increased risk of ischemic stroke and the systemic thromboembolism. An established prevention of these events is oral anticoagulation therapy. However, this therapy is less appropriate or contraindicated for patients with a high risk of bleeding. Occlussion of the left atrial appendage, where thrombossis originates in more than 90 % of all locations of occurrence, appears to be a suitable method of preventing systemic embolization in these patients. An overview of current state of the clinically dominant methods of occlussion of the left atrial appendage is provided.

Key words: atrial fibrillation, systemic embolization, prevention, oral anticoagulant therapy, occlussion of the left atrial appendage

 

Nevalvulární fibrilace síní (NVFS) je nejčastější setrvalou arytmií.1 Její incidence stoupá s věkem, a především u starších pacientů je zvýšené riziko embolických komplikací při této arytmii. Ischemické cévní mozkové příhody (CMP) jsou nejčastější podskupinou všech CMP a platí to zejména o CMP souvisejících s fibrilací síní. Podíl CMP, které lze přičíst na vrub NVFS, se zvyšuje z 1,5 % u nemocných ve věku mezi 50 a 59 lety až na 23 % u osmdesátníků.2 Cévní mozkové příhody spojené s fibrilací síní mají vysokou mortalitu a závažné následky u přeživších. Úmrtnost do tří měsíců po první CMP u pacientů s NVFS dosahuje až 30 % oproti nemocným bez této arytmie.3,4 Dominantním zdrojem kardioembolizací ve více než 90 % je ouško levé síně (OLS).5

Riziko vzniku CMP spojené s NVFS stoupá s věkem a s dalšími přidruženými kardiovaskulárními chorobami. Již v 90. letech byla vytvořena schémata ke stratifikaci rizika vzniku CMP u NVFS; jejich účelem bylo usnadnit rozhodování o orální antikoagulační terapii (OAK). V doporučených postupech Evropské kardiologické společnosti (ESC) přijatých Českou kardiologickou společností se implicitně navrhuje používat schéma zohledňující srdeční selhání, hypertenzi, věk, diabetes mellitus, anamnézu CMP nebo tranzitorní ischemické ataky (TIA), cévní onemocnění a pohlaví, tzv. skóre CHA2DS2‑VASc (tab. 1).

U více než 180 000 nemocných byla provedena validace tohoto skórovacího systému v roce 2012 a ukázalo se, že u nemocných bez OAK léčených pouze kyselinou acetylsalicylovou (ASA) se roční výskyt CMP pohybuje mezi 0,6 % (CHA2DS2‑VASc = 1) a 4,8 % (CHA2DS2‑VASc = 4) a nakonec až k 12 % (CHA2DS2‑VASc = 9, tj. maximální hodnota).6

Orální antikoagulační terapie s použitím antagonistů vitaminu K (VKA) nebo non‑antagonistů vitaminu K (NVKA) je léčbou volby v prevenci ischemické CMP u pacientů s NVFS. Aktuální doporučení ESC v léčbě fibrilace síní hovoří o nutnosti použití OAK při skóre CHA2DS2‑VASc ≥ 2 a více u mužů a CHA2DS2‑VASc ≥ 3 a více u žen a zvážit by se měla již při hodnotách 1 a více u mužů a 2 a více u žen po posouzení individuálních charakteristik a preferencí nemocných.7

Antagonisté vitaminu K – nejčastěji warfarin – jsou nejpoužívanějším druhem OAK a jsou účinnější v prevenci ischemické CMP než monoterapie pomocí ASA.8 Léčba warfarinem je komplikovaná: má zřejmá rizika krvácení versus poddávkování a je nutná pravidelná monitorace účinnosti této léčby s úpravami dávkování. Dále jsou přítomny významné interakce s ostatními léky a s potravou a hrozí jistá rizika v nespolupráci nemocného. V důsledku výše uvedeného mají pacienti léčení warfarinem často koncentraci léku mimo terapeutické rozmezí. Ve výsledku je warfarin méně předepisován, než by bylo vhodné.9

Non‑antagonisté vitaminu K byli do léčby zavedeni s cílem překonat limitace warfarinu, zejména nutnost pravidelných kontrol INR (mezinárodní normalizovaný poměr) při současném menším ovlivnění doprovodnou medikací a způsobem stravování a zajistit účinnou a nekolísající úroveň OAK. Dabigatran, rivaroxaban, apixaban a edoxaban jsou přinejmenším non‑inferiorní k warfarinu v prevenci CMP a systémové embolizace. Na základě jejich lepšího klinického přínosu (méně všech CMP a tromboembolismu) je to reflektováno v recentních doporučeních ESC: „Je‑li perorální antikoagulace zahajována u pacienta s fibrilací síní, jemuž lze předepsat NVKA (apixaban, dabigatran, edoxaban nebo rivaroxaban), má být NVKA upřednostněn před antagonistou vitaminu K (vysoká třída doporučení – I A).“

Nicméně zejména u nemocných s chronickým onemocněním ledvin je léčba VKA stále považována za lepší alternativu. U všech NVKA najdeme upozornění na opatrnost při podávání nemocným se středně závažným onemocněním jater a ledvin a je zde kontraindikace v případě pokročilé renální insuficience.

Klinicky významným krokem je přerušení léčby warfarinem nebo NVKA – v randomizovaných studiích bylo užívání studovaného léčiva přerušeno u 20–25 % pacientů.11–13

Přes evidentní vylepšení zůstává podávání NVKA stále spojeno s klinicky významným závažným krvácením a s mozkovým krvácením a ve srovnání s warfarinem mají NVKA podobný nebo vyšší výskyt krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT).11–14 Nejzávažnější komplikací OAK je krvácivá CMP a závažné extrakraniální krvácení. Udává se, že typická roční incidence těchto stavů dosahuje 0,5 %, resp. 1,2 %,15,16 a roste se současným podáváním ASA. Specificky krvácení do GIT bylo zdůrazňováno při užití dabigatranu (studie ­RE‑LY)11, rivaroxabanu (studie ­ROCKET‑AF)12 a edoxabanu (studie ­ENGAGE ­AF‑TIMI)14; riziko intrakraniálního krvácení bylo signifikantně nižší při užívání dabigatranu a apixabanu. Absolutní riziko nitrolebního krvácení do jednoho roku od zahájení léčby bylo 0,60 % a 0,47 % pro VKA, resp. pro rivaroxaban, oproti 0,40 % a 0,26 % pro apixaban a dabigatran.

Souhrnně se dá říci, že léčba pomocí NVKA je spojena s menším výskytem krvácivých komplikací ve srovnání s VKA, nicméně riziko krvácení je stále klinicky významné, zejména pokud se týče rizika nitrolební a GIT lokalizace.

Pro kvantifikaci rizika krvácení při OAK bylo vytvořeno hodnoticí schéma HAS‑BLED.17 Jedná se o akronym utvořený z počátečních písmen anglických názvů rizik uvedených v tabulce 2.

Některá z těchto rizik krvácení rovněž zvyšují riziko vzniku ischemické CMP u pacientů s NVFS, což podtrhuje komplexnost analýz poměru rizika/prospěšnosti z pohledu zahájení a vedení OAK u těchto nemocných.

V kohortě 48 000 pacientů léčených OAK se skóre HAS‑BLED = 1 byl hlášen výskyt nitrolebního, resp. jiného závažného krvácení v 0,2 %, resp. v 0,7 %. Při skóre HAS‑BLED = 4 tato čísla výrazně stoupla na 1,2 %, resp. 3,4 %.6

HAS‑BLED skóre 3 a více již považujeme za indikátor vysokého rizika krvácení při OAK. Dle doporučení ESC by vysoké riziko krvácení nemělo vést k ukončení OAK, ale identifikované rizikové faktory by měly být v případě schůdnosti nejprve korigovány.7

V klinické praxi se vzhledem k výše uvedenému relativně často stává, že i nemocní ve vysokém riziku kardioembolizací při terapii NVFS (vysoké skóre CHA2DS2‑VASc) nemohou být adekvátně léčeni OAK kvůli kontraindikacím jejího podávání, vysokému riziku krvácivých komplikací nebo pro intoleranci OAK. Dále jsou i nemocní, kteří prodělají ischemickou CMP při zavedené OAK.

Katetrizační uzávěr ouška levé síně

K redukci rizika vzniku tromboembolií, zejména ischemické CMP, byly vyvinuty postupy katetrizačního uzávěru ouška levé síně, kde tromby dominantně vznikají. Procedura zahrnuje femorální žilní vstup, zavedení katétru s uvnitř uloženým komprimovaným okludérem do pravé síně, transseptální přístup do levé síně a uvolnění okludéru v oušku levé síně.

První zpráva o katetrizačním uzávěru OLS (left atrial appendix occlusion – LAAO) pochází od Sieverta z roku 2002.4

Po první klinické aplikaci bylo vyvinuto více typů okludérů: PLAATO™ system (eV3 Inc., Plymouth, USA, již není k dispozici), Watchman™ (Boston Scientific, Natick, USA) a AMPLATZER™ Car­diac Plug a AMPLATZER Amulet™ system (St. Jude Medical, nyní Abbott, Plymouth, USA). Kohorty nemocných s implantovanými okludéry vykazovaly menší frekvenci výskytu CMP, než by odpovídalo očekávaným hodnotám na základě jejich rizikového profilu, a tím doložily správnost konceptu18–20 (obr. 1).

Systém Watchman™

Výsledky randomizované a kontrolované studie PROTECT‑AF ukázaly, že LAAO pomocí systému Watchman™ a následné ukončení OAK za 45 dní po implantaci nebylo inferiorní k léčbě warfarinem v prevenci primárního složeného cíle (CMP, srdeční smrt a systémová embolizace). Nicméně v katetrizačním rameni byl zaznamenán větší výskyt nežádoucích příhod a většina z nich byla periprocedurálními komplikacemi.21

Publikované dlouhodobé sledování nemocných ve studii PROTECT‑AF zahrnulo průměrnou dobu sledování 3,8 roku (2 621 pacientoroků); klinické výsledky po výkonu LAAO se jevily jako superiorní k podávání warfarinu z hlediska primárního cíle (2,3 % vs. 3,8 % za rok) i v prevenci krvácivých CMP (0,2 % vs. 1,1 % ročně). Kardiovaskulární i celková mortalita ze všech příčin byla významně nižší ve skupině LAAO ve srovnání s warfarinem (1,0 % vs. 2,4 % ročně, p = 0,005, resp. 3,2 % vs. 4,8 %, p = 0,04).22

Druhá randomizovaná studie se systémem Watchman™ se nazývala PREVAIL.23 Demonstrovala vyšší procedurální úspěšnost ve srovnání se studií PROTECT‑AF (95,1 % vs. 90,9 %) a pokles v incidenci sedmidenních komplikací vztažených k proceduře z 8,7 % na 4,2 %. Studie neprokázala non‑inferioritu v celkové efektivitě instrumentu ve srovnání s warfarinem. Výskyt ischemických CMP ve skupině se systémem Watchman™ byl však stále ještě značně redukován ve srovnání s neléčenou populací s NVFS. Jedním z cílů studie bylo prokázat bezpečnost procedury, zejména mezi novými operátory, což bylo doloženo.

V návaznosti na výše uvedená randomizovaná data byl zahájen mezinárodní multicentrický registr EWOLUTION, aby shromáždil data z reálných klinických výsledků LAAO systémem Watchman™ mimo USA.24 Jednalo se o prospektivní sledování, kam bylo zahrnuto 1 027 nemocných s NVFS s vysokým rizikem tromboembolismu, ať už schůdných, nebo neschůdných k OAK, v celkem 47 centrech. Průměrné CHA2DS2‑VASc skóre bylo 4,5 ± 1,6 a HAS‑BLED skóre 2,3 ± 1,2, přičemž 62 % nemocných bylo shledáno jako nevhodných k OAK.

Závažné periprocedurální nežádoucí příhody do sedmi dní po implantaci byly zaznamenány v 2,7 % případů. To je méně, než bylo zachyceno v předchozích randomizovaných studiích. Oproti vedení léčby po LAAO v randomizovaných studiích byla OAK po výkonu velmi pestrá: 60 % nemocných bylo léčeno duální antiagregační terapií, 16 % warfarinem, 11 % NVKA, 7 % protidestičkovou monoterapií a 6 % bylo zcela bez OAK i protidestičkové léčby.25

Nebyly shledány žádné rozdíly v krvácivých komplikacích v tomto širokém spektru různých léčebných režimů po LAAO, i když numericky nejnižší výskyt těchto komplikací byl ve skupině NVKA. Ta však měla i nejnižší ­HAS‑BLED skóre a tím nejnižší riziko. Rovněž nebyly významné rozdíly ve výskytu trombóz na okludéru podle sledování jícnovou echokardiografií, i když nejvyšší podíl této specifické trombózy byl zaznamenán ve skupině s duální antiagregací.

Nevýznamnost tohoto pozorování byla dána málo robustním počtem nemocných a skutečností, že se nejednalo o randomizované srovnání. Další nejasnosti pocházejí z velkého počtů různých režimů pooperační antikoagulační a antiagregační léčby. To by do budoucna měla překlenout plánovaná studie ­ASAP‑TOO pouze se samostatnou duální antiagregační léčbou bez terapie warfarinem.

 

Systém AMPLATZER™ Cardiac Plug a AMPLATZER Amulet™

Systém Amulet™ je druhou generací systému AMPLATZER™ Cardiac Plug společnosti St. Jude Medical (nyní Abbott), již delší dobu dostupného mimo USA. Data o těchto systémech jsou v současnosti omezena na menší studie proveditelnosti LAAO tímto systémem a na globální observační nerandomizované studie (mimo USA).26–29

Nejpodrobnější data se systémem AMPLATZER™ Cardiac Plug byla publikována Tzikasem a kol.30 Jeho registr zahrnuje LAAO u 1 047 nemocných ve 22 centrech v Evropě a Kanadě. Skóre CHA2DS2‑VASc i skóre rizika krvácení HAS‑BLED bylo velmi vysoké: 4,5 ± 1,6, resp. 3,1 ± 1,2. Úspěšnost implantace byla 97,3 % a periprocedurálních komplikací zaznamenali 4,3 % (z čehož dohromady 1,6 % představovala úmrtí a CMP). Sledování zahrnulo 1 349 pacientoroků a zaznamenána byla redukce výskytu CMP o 59 % (skutečnost výskytu 2,3 % vs. očekávaná hodnota 5,6 %) a redukce výskytu krvácivých komplikací o 61 % (2,08 % vs. 5,34 %). Funkčnost uzávěru byla v době sledování 98,1 %.

Bylo ukázáno, že implantace systému AMPLATZER™ Cardiac Plug je proveditelná při dosažení dostatečné bezpečnosti výkonu. Redukce krvácivých komplikací OAK a redukce výskytu CMP (oboje asi o 60 %) u vysoce rizikové populace s vysokými hodnotami skóre CHA2DS2‑VASc i HAS‑BLED potvrdila správnost konceptu LAAO tímto systémem.

Globální observační registr je velká prospektivní nerandomizovaná studie29 s nezávislou komisí sledující nežádoucí příhody při použití systému Amulet™. Bylo zařazeno 1 088 nemocných (Evropa, Austrálie, Izrael, Chile a Hongkong) s vysokým rizikem tromboembolismu a krvácení. Průměrné skóre CHA2DS2‑VASc bylo 4,2 ± 1,6 a HAS‑BLED skóre 3 a více u 78 % nemocných. Většina nemocných (83 %) měla kontraindikaci k dlouhodobé OAK – to je rozdíl oproti studiím se systémem Watchman™, kde byli nemocní dále léčeni warfarinem 45 dní po výkonu LAAO.

Závažné periprocedurální komplikace se vyskytly u 3,2 % nemocných (v tom 1,2 % tamponád, 0,9 % vaskulárních komplikací, 0,2 % CMP a 0,2 % úmrtí). Migrace instrumentu byla zachycena jen u jednoho nemocného. V době dimise byla většina pacientů léčena duální antiagregací (54 %), pouze menší část (18,9 %) dostala OAK, antiagregační monoterapii užívalo 23 % nemocných a zcela bez léčby byla 2 % nemocných.

Složený klinický ukazatel (kardiovaskulární smrt, ischemická CMP a systémová embolizace po 7 dnech do 3 měsíců od implantace) se vyskytl u 15 nemocných, tj. v 1,4 % (zejména na vrub 13 úmrtí).

Tato globální zkušenost podporuje hypotézu, že LAAO provedený tímto systémem je spojen s relativně malou mírou výskytu procedurálních komplikací a s dalšími komplikacemi s podobnou nebo menší mírou výskytu ve srovnání se systémem Watchman™. Takovéto srovnání má svá metodologická omezení a randomizovaná studie s větším počtem pacientů je žádoucí. Tou bude studie Amulet LAA Occluder Trial s 1 600 nemocných, prospektivní randomizovaná non‑inferiorní studie srovnávající systémy Amulet™ a Watchman™.

Se zvláštní pozorností jsou očekávány výsledky studie PRAGUE‑17.30 Tato česko‑slovenská randomizovaná, kontrolovaná non‑inferiorní studie srovnává LAAO (pomocí systému Watchman™ a Amulet™) s terapií NVKA u pacientů s NVFS se středním až vysokým rizikem antikoagulační terapie.

 

Systém Lariat

Tento způsob LAAO byl vyvinut kardiochirurgy a získal povolení Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) k užití v USA na základě preklinických dat a více než 2 000 implantací ve světě.31 V současnosti se používá druhá generace schopná eliminovat i rozměrově velká ouška levé síně. Systém je plně katetrizační, ale je nutné použít současně jak přístup cévní (žilní vstup do pravé síně, transseptální punkce a zavedení navigační sondy do OLS), tak i přístup epikardiální tzv. suchou punkcí perikardiálního prostoru. Vlastní uzávěr se provede utažením polyesterové smyčky „navlečené“ pomocí navigace na OLS z epikardiální strany a ligované v jeho bázi (obr. 2).32

Úspěšnost výkonu dosahuje v největší sérii 334 nemocných 94 %, hlášených komplikací je 14,7 %.33 Kombinovaný katetrizační vstup je hlavním zdrojem komplikací i při správném výběru nemocných (vyloučeni jsou nemocní s adhezemi v perikardu, s trombem v OLS, s dysfunkcí levé komory srdeční < 30 %, s kontraindikacemi celkové anestezie, se srdečním selháním NYHA IV a s recentním infarktem myokardu). Zahrnuje 1,8 % úmrtí, 7,5 % případů perikardiálního výpotku, 8,3 % perikarditid, 1,8 % případů pleurálních výpotků a 0,3 % CMP.

Další menší studie neměly výsledky lepší, horší však byl výskyt komplikací a nekompletních uzávěrů OLS s rezi­duál­ní­mi významnými netěsnostmi.

Chirurgický uzávěr ouška levé síně

Pro prevenci rekurentních arteriálních embolizací byla resekce OLS u nemocných s fibrilací síní doporučena již před 60 lety.34 V současnosti je exkluze OLS doporučovanou součástí kardiochirurgického výkonu na mitrální chlopni.35 U rizikových pacientů je však doporučováno pokračovat v OAK v rámci prevence ischemické CMP i po operaci.10 V roce 2011 byly publikovány výsledky multricentrické studie u 71 nemocných s chirurgickým uzávěrem OLS systémem AtriClip (Atricure Inc, West Chester, USA).36 Příznivý efekt na redukci výskytu CMP u pacientů s NVFS podstupujících kardiochirurgický výkon byl dokumentován a publikován u 271 nemocných ošetřených tímto systémem.37 Chirurgická okluze nebo exkluze OLS u pacientů s fibrilací síní podstupujících kardiochirurgickou operaci nebo u pacientů s NVFS podstupujících pro tuto diagnózu thorakoskopickou operaci má však nadále nižší stupeň doporučení ESC, a sice třídy IIb.10 Pro chirurgické postupy zatím chybějí jakékoli randomizované srovnávací studie. Shoda panuje v otázce důležitosti pokračování OAK u rizikových pacientů s fibrilací síní po chirurgické okluzi nebo exkluzi LAA (pokud ji tolerují) (tab. 3).

Závěrem lze říci, že vývoj v oblasti prevence systémového tromboembolismu u nemocných s NVFS v případě netolerance nebo kontrainidkace OAK je bouřlivý zejména v posledních 10–15 letech. Zahrnuje postupy katetrizační i chirurgické a zaměřuje se na uzávěr ouška levé síně jakožto hlavního zdroje těchto komplikací. Většímu uplatnění těchto metod zatím brání relativně náročná technika výkonů omezených na komplexní kardiovaskulární centra, vysoká cena instrumentů a nižší třída doporučení tyto výkony provádět. To se může změnit po provedení rozsáhlejších randomizovaných srovnání a po získání širších klinických dat.



Literatura

1. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al.; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014;130:e199–e267.

2. Roger V, Go A, Lloyd‑Jones D, et al. Heart Disease and Stroke Statistics – Update 2011. Circulation 2011;123:e18‑e209.

3. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of ­atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;33:2719–2747.

4. Sievert H, Lesh MD, Trepels T, et al. Percutaneous left ­atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke in high‑risk patients with atrial fibrillation – early clinical experience. Circulation 2002;105:1887–1889.

5. Manning WJ. Atrial fibrillation, transesophageal echo, electrical cardioversion, and anticoagulation. Clin Cardiol 1995;18:58,114.

6. Friberg L, Rosenqvist M, Lip G. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J 2012:1500–1510.

7. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J 2016;37:2893–2962.

8. van Walraven C, Hart R, Singer D, et al. Oral Anticoagulants vs Aspirin in Nonvalvular Atrial Fibrillation – An Individual Patient Meta‑Analysis. JAMA 2002;288:2441–2448.

9. Gladstone D, Bui E, Fang J, et al. Potentially Preventable Strokes in High‑Risk Patients With Atrial Fibrillation Who Are Not Adequately Anticoagulated. Stroke 2009;40:235–240.

10. Čihák R, Haman L, Táborský M. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor et Vasa 2016;58:e636–e683. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010865016301047

11. Connolly S, Ezekowitz M, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139–1151.

12. Patel M, Mahaffey K, Garg J, et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883–891.

13. Granger C, Alexander J, McMurray J, et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. New Eng J Med 2011;365:981–992.

14. Giugliano R, Ruff C, Braunwald E, et al. Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2013;369:2093–2104.

15. Fuster V, Ryden L, Cannom D, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Europace 2006;8:651–745.

16. Fang M, Go A, Chang Y, et al. Hemorrhages, Death and Disability from Warfarin‑Associated Intracranial and Ex­tra­cra­nial. Am J Med 2007;120:700–705.

17. Pisters R, Lane D, Nieuwlaat R, et al. A Novel User‑Friendly Score (HAS‑BLED) To Assess 1‑Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation: The Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093–1100.

18. Block P, Burstein S, Casale P, al. e. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5‑year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. J Am Coll Cardiol Interv 2009;2:594–600.

19. Sick P, Schuler G, Hauptmann K, et al. Initial worldwide experience with the Watchman left atrial appendage system for stroke prevention in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2007;49:1490–1495.

20. Urena M, Rodés‑Cabau J, Freixa X, et al. Percutaneous Left Atrial Appendage Closure with the AMPLATZER™ Car­diac Plug Device in Patients with Non‑Valvular Atrial Fibrillation and Contraindications for Anticoagulation Therapy. J Am Coll Cardiol 2013;62:96‑102.

21. Holmes D, Reddy V, Turi Z, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non‑inferiority trial. Lancet 2009;374:534–542.

22. Reddy V, Sievert H, Halperin J, et al. Percutaneous Left Atrial Appendage Closure vs Warfarin for Atrial Fibrillation – A Randomized Clinical Trial. JAMA 2014;312:1988‑1998.

23. Holmes D, Kar S, Price M, et al. Prospective Randomized Evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long‑Term Warfarin Therapy: The PREVAIL Trial. J Am Coll Cardiol 2014:64:1–12.

24. Boersma LV, Schmidt B, Betts TR, et al. Implant success and safety of left atrial appendage closure with the ­WATCHMAN device: peri‑procedural outcomes from the EWOLUTION registry. Eur Heart J 2016;37:2465–2474.

25. Bergmann MW, Betts TR, Sievert H, et al. Early Anticoagulation drug regimens after WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure: safety and efficacy. EuroIntervention 2017;13:877–884.

26. Lam SC, Bertog S, Gafoor S, et al. Left atrial appendage closure using the Amulet device: an initial experience with the second generation amplatzer cardiac plug. Catheter Cardiovasc Interv 2015;85:297–303.

27. Freixa X, Abualsaud A, Chan J, et al. Left atrial appendage occlusion: initial experience with the Amplatzer Amulet. Int J Cardiol 2014;174:492–496.

28. Gloekler S, Shakir S, Doblies J, et al. Early results of first versus second generation Amplatzer occluders for left atrial appendage closure in patients with atrial fibrillation. Clin Res Cardiol 2015;104:656–665.

29. Landmesser U, Schmidt B, Nielsen‑Kudsk JE, et al. Left atrial appendage occlusion with the AMPLATZER Amulet device: periprocedural and early clinical/echocardiographic data from a global prospective observational study. EuroIntervention 2017;13:867–876.

30. Osmancik P, Tousek P, Herman D, et al. Interventional left atrial appendage closure vs novel anticoagulation agents in patients with atrial fibrillation indicated for long‑term anti­coa­gu­la­tion (PRAGUE‑17 study). Am Heart J 2017;183:108–114.

31. Tzikas A, Shakir S, Gafoor S, et al. Left atrial appendage occlusion for stroke prevention in atrial fibrillation: multicentre experience with the AMPLATZER™ Cardiac Plug. EuroIntervention 2016;11:1170–1179.

32. Srivastava MC, See VY, Dawood MY, Price MJ. A review of the LARIAT device: insights from the cumulative clinical experience. Springerplus 2015;4:522. Published online 2015 Sep 17. doi: 10.1186/s40064‑015‑1289‑8.

33. Price MJ, Gibson DN, Yakubov SJ, et al. Early safety and efficacy of percutaneous left atrial appendage suture ligation: results from the U.S. transcatheter LAA ligation consortium. J Am Coll Cardiol 2014;64:565–572.

34. Madden JL. Resection of the left auricular appendix; a prophylaxis for recurrent arterial emboli. JAMA 1949;140:769–772.

35. Bonow R, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 2006;114:e84–e231.

36. Ailawadi G, Gerdisch MW, Harvey RL, et al. Exclusion of the left atrial appendage with a novel device: Early results of a multicenter trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:1002–1009.

37. Caliskan E, Sahin A, Yilmaz M, et al. Epicardial left atrial appendage AtriClip occlusion reduces the incidence of stroke in patients with atrial fibrillation undergoing cardiac surgery. Europace 2017 Jul 18. doi:10.1093/europace/eux211.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Nejen ukolébavky

7. 12. 2021

Na svět ročně přichází asi 15 milionů předčasně narozených dětí. Různou, někdy dlouhou dobu žijí na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče.…

Krátce

7. 12. 2021

Co je nového u nealkoholické steatohepatitidy? Vzhledem k rostoucímu významu nealkoholického ztukovatění jater (NAFLD) a jeho zánětlivých projevů …

Dum spiro, spero…

7. 12. 2021

Jeden kongres, jedno sympozium, ale hned dvě témata – jednak CHOPN, jednak deprese. To, co je spojuje, jsou třeba smutná čísla ze statistik. Podle…