V Brně o selhávání léčby chronických ran

Všechny procesy, které dokáží na jedné straně ovlivnit prokrvení postiženého okrsku a současně zvýšit dostupnost potřebných substrátů, jsou hlavními principy pro procesy hojení rány v jednotlivých stupních. Vedle základních nutričních požadavků vstupují do procesů hojení rány velmi významným způsobem i další látky, jejichž přítomnost může procesy hojení významně zlepšit. K takovým substrátům řadíme především aminokyseliny, včetně argininu, z mikronutrientů pak zinek, chrom, vitamin C a vitamin E, jak deklaroval doc. Zdeněk Wilhelm z Fyziologického ústavu LF MU Brno. Zdůraznil také jednu důležitou věc – Češi jsou velmi obézním národem, ale je nutno si uvědomit, že i obézní člověk muže být v malnutrici, protože je špatně živený.

Na tuto problematiku navázala prim. Jindra Krupková z 1. primariátu LDN FN v Praze-Motole, která uvedla, že klinické studie prokazují, že pacienti s již mírnou malnutricí jsou zvýšeně ohroženi vznikem dekubitů. U takových nemocných je doporučeno provádět pravidelný screening a hodnocení nutričního stavu – na základě některých vyšetření, např. antropometrických testů, nutričního skóre, sledování příjmu stravy, ev. laboratorního vyšetření. Nutriční screening je nutno pravidelně opakovat a hodnotit.

Při řešení malnutrice je třeba vycházet vždy od nejjednodušší intervence – výběru vhodné diety, přídavku modulových dietetik, popíjení perorálních nutričních doplňků, enterální sondové výživy až k parenterální výživě. V prevenci nebo při léčbě dekubitů má pacient dostávat minimálně 30 až 35 kcal/kg/den, 1 až 1,5 g bílkovin/kg/den a 30 až 35 ml tekutin/kg/den. Je nutno si uvědomit, že zejména dekubity III. a IV. stupně vedou k významné ztrátě tekutin a bílkovin až o 30 g bílkovin denně, proto je nutno tyto deficity hradit.

Stále nedokážeme vyléčit všechny rány

Hodnocením chronické rány a jejich charakteristikami z pohledu sestry se velmi detailně zabývala PhDr. Andrea Pokorná z Katedry ošetřovatelství LF MU v Brně. Součástí souhrnného hodnocení pacienta s ránou je nejen vlastní poškození tkáně, ale i přidružená onemocnění, dlouhodobý zdravotní stav nemocného – aktuální fyzický a psychický stav a schopnosti nemocného, a rovněž socio-kulturní kontext pacienta.

Upozornila na pochybení v hodnocení rány, která mohou vznikat v důsledku nedostatečných znalostí hodnotitele, nejednotné terminologie a využívání různých konotativních významů charakteristických rysů rány, dále neakceptování předchozích anamnestických údajů či nedostatečně komplexního přístupu k hodnocení pacienta s ránou.

Také se diskutovalo o problematice infekce v ráně, jež představuje reálné nebezpečí, mnohdy spojené i s jakýmkoli zákrokem, a významnou zátěž z hlediska nemocnosti, úmrtnosti i nákladů na zdravotní služby. Výskyt rezistentních kmenů je celosvětovým problémem, na tuto skutečnost apelovala MUDr. Markéta Hanslianová z Antibiotického střediska FN Brno, která mimo jiné konstatovala, že situaci v bakteriální populaci lze začátkem 21. století označit za kritickou a stav je natolik závažný, že současná doba bývá nazývána „postantibiotickým obdobím“. Stoupá procento methicilin-rezistentních kmenů Staphylococcus aureus, vankomycin-rezistentních enterokoků, multirezistentních enterobakterů s produkcí širokospektré betalaktamázy, multirezistentních gramnegativních nefermentujících tyček. Tyto kmeny kolonizují převážně pacienty na JIP a bývají příčinou závažných nosokomiálních infekcí. Monitorování rezistence a spotřeby antibiotik, která je v přímém vztahu se vznikem a šířením rezistentních mikroorganismů, účinná opatření spočívající v racionální antibiotické terapii a profylaxi, v epidemiologickém přístupu, mohou tento negativní trend zpomalit.

Ukázalo se, že i přes zvyšující se znalosti a rozvoj sofistikovanějších přístupů a léčebných zásahů se mnozí zdravotníci setkávají s ranami, kdy je i přes maximální úsilí hojení delší, nebo ho není nikdy dosaženo. Je nutno pátrat po příčinách. V určitém procentu je to i  primárně špatně stanovená prvotní diagnóza, což na vynikajících snímcích z praxe dokladovala MUDr. Hana Jedličková z I. dermatovenerologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně.

Popáleninové trauma

Problém léčby defektů po popáleninách velmi detailně rozebrala MUDr. Milada Franců z Kliniky popálenin a rekonstrukční chirurgie LF MU a FN Brno-Bohunice. Připomněla, že se ročně na popálení léčí asi procento obyvatel, 97 % z nich ambulantně a ostatní si vyžadují hospitalizaci. Postižení dětí z celkového počtu popálených je 40 procent. K nejčastějším příčinám patří horká tekutina či pára a plamen. Další termická poškození vznikají v důsledku působení elektrického proudu a chemické či radiační látky.
Všechny druhy popálenin se zařazují do stupňů. Nejlehčí charakterizuje příznak zánětu, jako těžké hodnotí lékaři u dětí do dvou let popálení pěti procent povrchu těla, ve věku tří až deseti let deset procent, 11 až 15 let je to patnáct procent, u dospělých pětina povrchu těla a u seniorů nad 70 let deset procent. Nejčastější infekční komplikací je pneumonie, infekce ploch, močové infekce a sepse.

Jak uvedla MUDr. Franců, základy lokální terapie lze charakterizovat nekrektomií, transplantací, korekcí poruch vnitřního prostředí, bojem s infekcí, substitucí anémie a hypoproteinémie a i postupnou rehabilitací. V lokální terapii v prvních dvou dnech jsou plochy kryty vlhkými obvazy s fyziologickým roztokem či Betadinem, Octeniseptem nebo Prontosanem. Dále je významným pomocníkem v léčbě krém se sulfadiazinem stříbra. Pro vlhkou terapii se také používají hydrogely, hydrokoloidy, polyuretany či Tenderwet. Odstranění devitalizované tkáně se děje buď ostře, tedy nekrektomií fasciální či tangentiální, nebo cestou chemickou či enzymatickou. Při tangentiální metodě nekrektomie se seřezávají tenké vrstvy nekróz. Výhodou je ponechání vitální tkáně a tělesných kontur, nevýhodou poměrně značné krvácení.

Při fasciální nekrektomii je devitalizovaná tkáň odstraňována až na fascii. Je to metoda devastující tělesné kontury, při níž jsou menší krevní ztráty, ale možné postižení nervových struktur. Chemická nekrektomie je prováděna 40% kyselinou benzoovou nanášenou na nekrózu v mastném vazelínovém základu na 48 až 72 hodin, max. do 8 % tělesného povrchu. Výhodou je minimální krvácení, šetrnost vůči pacientovi, ale tato metoda se dá použít až od šestého či sedmého dne po vzniku úrazu. Po provedené nekrektomii by se podle MUDr. Franců měl co nejrychleji transplantovat autologní štěp. Dočasně může být plocha kryta syntetickým krytem, biologicky nebo dočasně alo- či xenotransplantáty.

Zdroj: