V ČR je čtvrtina pacientů s CMP léčena trombolýzou

Podle doporučení Evropské iktové asociace i Americké iktové asociace má být provedena trombolýza do hodiny od přijetí pacienta, v ČR ze 45 center přes polovinu má medián do půl hodiny a centra v čele žebříčku se blíží deseti minutám. Novinářům to řekl primář MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., FESO, předseda Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP.

„Trombolýzou je v ČR léčena čtvrtina pacientů s CMP, to je celosvětově unikátní číslo. Cílem EU bylo do roku 2016 pět procent trombolyzovaných, tou dobou byla ČR už na 2,5násobku,“ vyzdvihl úspěch českého systému péče o pacienty s CMP primář Tomek.

Centrálně organizovaná síť center vysoce specializované péče o pacienty s CMP funguje v ČR od roku 2011. Požadavky na centra jsou v souladu s posledními doporučeními European Stroke Organisation i American Heart Association a American Stroke Association. Center vyššího typu, dříve označovaných jako komplexní cerebrovaskulární centra, je 13. Jsou na rozdíl od iktových center, kterých je 32, vybavena také k poskytování nejnáročnější invazivní terapie – mechanické trombektomie.

„Od vzniku sítě počty pacientů léčených trombolýzou trvale rostou, v roce 2011 jich bylo 1 614, v roce 2017 už 4 856. Rovněž narůstají počty trombektomií, jsme na šesti procentech všech ischemických CMP v zemi, na stejné úrovni se pohybuje pouze Německo, jinak nikdo na světě, včetně států typu Japonsko, USA atd. V roce 2017 bylo v ČR provedeno 1 169 trombektomií,“ upřesnil primář Tomek.

Registry centrům pomáhají

Centra jsou povinna hlásit pacienty do registrů, musejí hlásit rekanalizované pacienty během roku a všechny pacienty s CMP během jednoho měsíce dvakrát do roka.

Od roku 2016 dostávají centra pravidelný report od odborné společnosti. „I když měla centra podle věstníku ministerstva povinnost hlášení od roku 2011, pravidelně hlásila třetina center a průměrný čas do léčby trombolýzou byl kolem jedné hodiny,“ řekl primář Tomek.

Od roku 2016 posílá odborná společnost všem centrům jmenovitě jejich údaje každý měsíc, časy do léčby trombolýzou se i díky porovnávání výrazně zkrátily. „Na začátku tohoto roku už jsme se dostali do toho, že větší polovina center měla medián do půl hodiny, což je polovina odborných doporučení, a jsou i centra, která se dostávají i na mediány blížící se deseti minutám. Proto jsme před prázdninami přitvrdili, sledujeme centra do 20 minut, dále do půl hodiny, což byl náš původní cíl, a jsou i centra, která jsou nad tento limit,“ řekl primář.

Zdůraznil, že centra na konci žebříčku určitě nejsou nejhorší. V aktuálním žebříčku jedno z posledních center není ani iktovým centrem, hlásí dobrovolně, nemocnice měla jen pár případů. Další centrum z konce žebříčku pracovalo v daném měsíci jen s jedním lékařem a práce přecházela na interní oddělení. To už se vyřešilo a časy se výrazně zkrátily. „Takže se nedá říct, že se nejhorší centra ani nesnaží,“ poznamenal primář.

Nejpřesnější srovnání i mezi zeměmi poskytují počty trombolýz na jeden milion obyvatel, v těchto počtech jsou na prvním stupínku Německo a Estonsko, na druhém ČR a Rakousko, přičemž v tomto roce měla ČR výsledek 16. V počtu je ČR populačně s Německem nejlepší.

Podle posledních souhrnných dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR za rok 2016 je v ČR ročně kolem 50 000 hospitalizací, v tom jsou první CMP i recidivy a překlady na jiné akutní oddělení. Podle odhadu odborné společnosti je hospitalizací s první CMP ročně kolem 26 000. Počty úmrtí na CMP podle dat ÚZIS klesají ročně zhruba o 500. V roce 2012 bylo 10 669 úmrtí, v roce 2015 bylo 9 586 úmrtí a v roce 2016 bylo 8 795 úmrtí u pacientů s CMP. Pokles akceleruje zejména v posledních pěti letech a jde proti všem předpokladům vycházejícím z epidemiologie. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem CMP je věk, společnost stárne, ale díky zlepšující se péči se počty úmrtí redukují, i když počet případů zůstává relativně stejný. „V porovnání s rokem 1980, kdy prevence hypertenze, hypercholesterolémie a léčba diabetu byla na výrazně nižší úrovni, CMP byl relativně zhruba dvojnásobný počet, i když populace byla v průměru mladší,“ řekl primář Tomek.

Síť iktových center

Do sítě se původně hlásilo přes 60 nemocnic, z nich 45 splnilo parametry na to, aby mohly být iktovými centry, následně byla centra finančně podpořena z evropských fondů na dovybavení. „Center je relativně víc ve velkých aglomeracích, ale jejich rozmístění je velmi rovnoměrné, rovnoměrnějšího se nám nepodařilo dosáhnout. Jsou kraje, kde je jedno centrum, jako Plzeňský, ale na druhou stranu tam mají jeden z největších objemů pacientů oproti ostatním krajům, takže na populaci kraj nevychází špatně. Jsou kraje s centry ve větším počtu, jako Ústecký, Moravskoslezský,“ řekl k síti primář Tomek.

V léčení CMP se centra koncentrují na rychlost. Po avízu záchranné služby už lékaři očekávají pacienta v prostorách urgentního příjmu, klinicky ho po převzetí od záchranky vyšetří, udělají mu CT mozku, prakticky vždy doplněné o CT angiografii, a indikují léčbu, buď trombolýzu, nebo indikují v komplexním centru trombektomii. „To vše by mělo být podle našich představ v ČR do 20 minut, to je třetina času mezinárodních doporučených postupů,“ řekl primář. Taktikou číslo jedna u ischémie je trombolýza, taktikou číslo dvě trombektomie.

„Když léčíme za 1,5 hodiny pacienta trombolýzou, stačí léčit dva, aby jeden byl zcela vyléčen, bez funkčního deficitu. Když léčíme za tři hodiny, musíme léčit sedm pacientů, aby byl jeden zcela vyléčen, a to léčíme stejným lékem, stejným postupem, stejnou rychlostí, jen začneme později. Když léčíme za 4,5 hodiny, což je maximální doba, protože pak už by trombolýza mohla pacientovi uškodit, že mu způsobí prokrvácení už rozvíjející se CMP, musíme jich léčit 14. Z toho je vidět, že z léčby extrémně efektivní, která vyléčí 50 procent pacientů, se dostáváme do léčby, která zase tak oslnivá čísla efektivity nemá,“ shrnul význam včasného zahájení léčby primář Tomek.

Zdroj: MT