V hlavní roli hypertenze - Jak řešit sezónní variabilitu krevního tlaku
Pokles krevního tlaku (TK) v létě nebo naopak jeho vzestup v chladném počasí mohou být považovány za možný důsledek sezónní variability TK. Tomu, jak přistupovat k pacientům, u kterých k uvedeným změnám dochází, se na letošním XIX. sympoziu arteriální hypertenze věnoval prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc., přednosta II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň.
Na patofyziologii vzestupu TK v zimě se mj. podílejí termoregulační mechanismy, které reagují na nižší teplotu, přičemž dochází k periferní vazokonstrikci, vzestupu periferní cévní rezistence a vyššímu TK. Zajímavé je, že se to týká i vzestupu aortální tepenné tuhosti, kdy je jedním z prediktorů počet hodin slunečního svitu (čím vyšší počet hodin, tím nižší aortální tuhost; Di Pilla et al., PLOS One 2017). V zimním období se rovněž uplatňují aktivace sympatického nervového systému a ruku v ruce s tím aktivace systému renin‑angiotensin‑aldosteron, redukce pocení spojená s menšími ztrátami sodíku nebo nižší koncentrace vitaminu D, jež může být asociována s nižší koncentrací vápníku.
Nezanedbatelná je také endokrinní regulace, tedy vyšší sekrece hormonů závislých na délce doby bez denního světla (růstový hormon, adrenokortikotropní hormon, prolaktin). Z dalších vlivů to pak mohou být např. delší spánek, méně pohybu, větší přívod tuků a přibývání na hmotnosti, respirační infekce aj. Prokázáno přitom bylo, že negativní asociace mezi teplotou a TK je silnější u starší populace. Účinek zimy na zvýšení TK je zprostředkován především venkovní teplotou; menší roli, v některých situacích však významnou, hraje vnitřní teplota místnosti, kde probíhá vyšetřování, a také tělesná teplota zjištěná monitorováním.
Pokud se týká variability TK v teplém období, zajímavá data přinesla recentní práce Kolliase et al., publikovaná v Journal of Hypertension 2020, která se zaměřila na změnu TK v závislosti na způsobu jeho měření. Jednalo se o metaanalýzu 47 studií s celkovým počtem 856 539 jedinců, přičemž 39 procent bylo léčeno pro hypertenzi. Z výsledků vyplynulo, že nejvyšší pokles TK oproti zimnímu období je zaznamenán při měření v ordinaci nebo při domácím měření – konkrétně došlo ke snížení systolického TK o 5,6, resp. 6,1 mm Hg a diastolického TK o 3,3, resp. 3,1 mm Hg. V případě nočního ambulantního monitorování TK ovšem došlo k vzestupu o 1,3/0,5 mm Hg. Proč je tedy noční TK v létě vyšší? Vysvětlením může být horší kvalita spánku, který bývá v horkém počasí kratší a přerušovaný teplem. Jedna z hypotéz také říká, že organismus může kompenzovat nižší denní TK, jehož je dosaženo mj. větším pocením, čímž může přispívat k lepší perfuzi ledvin.
„V amerických, evropských ani českých doporučených postupech není zmínka o tom, jak přistupovat k pacientům se sezónní variabilitou krevního tlaku. Nicméně pracovní skupina European Society of Hypertension v loňském roce vydala k této problematice určité konsensuální stanovisko,“ konstatoval prof. Filipovský. Závěrem pak v několika bodech prezentoval nejdůležitější doporučení pro klinickou praxi týkající se významu sezónní variability TK, která vycházejí z uvedeného dokumentu (Stergiou et al., Journal of Hypertension 2020):
- Ortostatická hypotenze v létě nebo vzestup TK v chladném počasí mají být považovány za možný důsledek sezónní variability TK.
- Důležitou metodou ke zjištění sezónních změn TK je domácí měření, prováděné poučeným pacientem standardizovaným způsobem. Změny TK mají být ověřeny pečlivým opakovaným měřením v ordinaci, případně ambulantním monitorováním.
- Jako možné příčiny změny TK musejí být vzaty v úvahu např. dehydratace, úbytek hmotnosti, špatná adherence k léčbě léky zvyšujícími TK či zvýšená konzumace alkoholu.
- Změny TK se mohou týkat i osob, které cestují do oblastí s velmi rozdílnou teplotou.
- Redukce léčby v horkém počasí má být zvážena zejména v případě, že nemocný má příznaky potenciálně spojené s příliš nízkým krevním tlakem.
- Namístě je zvážit redukci léčby i u asymptomatických jedinců, pokud mají systolický TK nižší než 110 mm Hg při měření v ordinaci nebo doma.
- Při redukci léčby je třeba začít lékem, který se jeví jako nejméně indikovaný s ohledem na komorbidity nemocného. V horkém počasí se často nabízí na prvním místě snížení dávky diuretika, případně jeho vynechání.
- Po redukci léčby je vhodné zkontrolovat TK také měřením mimo ordinaci.
- Důležité je vyhýbat se příliš častým změnám léčby kvůli běžně fluktuujícím hodnotám TK.
- Nemocný by měl být informován, že při nástupu chladného počasí může dojít k opětovnému vzestupu TK, kdy bude potřeba znovu upravit léčbu.
Zdroj: MT