V hlavní roli hypertenze - Možnosti fixních kombinací v léčbě hypertenze a dyslipidémie nevyužíváme

V rámci XIX. sympozia arteriální hypertenze, které se konalo 7. dubna 2021, vystoupila se svým sdělením zaměřeným na současné pokroky v léčbě hypertenze a dyslipidémie prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK v Plzni a FN Plzeň. I přes nové a účinné možnosti farmakoterapie, zejména ve formě fixních kombinací, se v praxi stále nedaří u velké části pacientů s hypertenzí a dyslipidémií dosahovat cílových hodnot a snižovat kardiovaskulární (KV) riziko.

Hypertenze je často spojena s dalšími rizikovými faktory nebo chorobami. To potvrzuje i česká studie PILS II (Rosolová et al., Eur Heart J 1996), která potvrdila, že hypertonici, bez rozdílu pohlaví, mají vyšší riziko obezity, hypercholesterolémie nebo aterogenní dyslipidémie. K obdobným závěrům dospěla i řada dalších českých a zahraničních studií, které potvrdily, že hypertonici mají zhruba v 50 procentech také hypercholesterolémii, v Česku je hypercholesterolémie diagnostikována dokonce u 70 procent hypertoniků. Jak prof. Rosolová vysvětlila, možným společným backgroundem by mohla být aktivace renin‑angiotensinového systému. Podle některých experimentálních studií totiž vysoká koncentrace cholesterolu vede ke zvýšené syntéze angiotensinu II a ke zvýšené stimulaci exprese receptorů AT1. Vysoká koncentrace cholesterolu by tudíž mohla zvyšovat krevní tlak (TK) a opačně snížení koncentrace cholesterolu by mohlo pomoci krevní tlak snížit.

Další prezentovaná zahraniční studie (Jackson et al., Lancet 2005) ukázala, že hypercholesterolémie zdvojnásobuje KV riziko u pacientů s hypertenzí. Velmi důležitý je v tomto kontextu poznatek, že souběžná léčba hypertenze a hypercholesterolémie má synergický efekt, tj. současné snížení krevního tlaku a cholesterolu o 10 procent vede ke snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění až o 45 procent (Emberson et al., Eur Heart J 2004).

Podle průřezového průzkumu ze studie LIPIcontrol 2 z roku 2019 (Vrablík, Šatný et al.), která navázala na předchozí práci z roku 2016 (LIPIcontrol 1), nedošlo v České republice za poslední tři roky k významnému zlepšení kontroly dyslipidémie ani hypertenze. Studie probíhala v ordinacích praktických lékařů, kteří do ní zařazovali deset pacientů s dyslipidémií a s hypertenzí, přičemž do obou studií bylo zařazeno přes 3 000 pacientů. Sledovány byly rizikové faktory a úroveň kontroly hypertenze a dyslipidémie. Zdaleka nejhorší byla situace u nejvíce rizikových pacientů, např. pacienti, kteří byli v sekundární prevenci KV onemocnění, dosahovali hodnoty TK nižší než 140/90 mm Hg jen v 52 procentech a koncentrace LDL cholesterolu (podle doporučení z roku 2016) nižší než 1,8 mmol/l dosahovalo v sekundární prevenci pouze 16 procent pacientů. Ještě závažnější byla situace u diabetiků, kde jen 11 procent z diabetiků s hypertenzí a dyslipidémií mělo hodnotu TK nižší než 130/80 mm Hg a 14 procent dosahovalo hodnot LDL cholesterolu nižších než 1,8 mmol/l. Současnou dobrou kontrolu obou těchto faktorů měla pouze tři procenta diabetiků (viz rámeček)! „I když pacienti byli léčeni statiny, bohužel to byla léčba v nedostatečných dávkách, a fixní kombinace antihypertenziv a statinů byla použita pouze u sedmi procent z nich,“ uvedla prof. Rosolová.

Problematika sekundární prevence

Obraz o úrovni sekundární prevence v jednotlivých zemích poskytuje řada nezávislých sentinelových studií EUROASPIRE (EA), kterých se Česká republika účastní již od roku 1995. Mimo jiné zachycují vývoj rizikových faktorů, které ukazují úroveň implementace evropských doporučených postupů (studie probíhaly vždy po dvou až třech letech po vydání doporučení). Jak potvrzují i poslední data za ČR (Praha, Plzeň), celých 20 procent pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) stále kouří, zvyšuje se u nich BMI a úroveň kontroly TK se pohybuje mezi 40–60 procenty. V případě kontroly LDL cholesterolu sice došlo mezi lety 2006/2007 až 2016/2017 ke zlepšení, kdy klesal počet pacientů s ICHS, u nichž byly hodnoty LDL‑C vyšší než 1,8 mmol/l, avšak stále pouze 40 procent pacientů v roce 2016/2017 dosahovalo hodnot LDL‑C nižších než 1,8 mmol/l.

Pozitivní je, že postupně dochází ke zvyšování dávek statinů. Jak ukazují data studií EA III–V (všechny dávky statinů byly přepočítány na ekvivalentní dávku atorvastatinu), v letech 2006/2007 užívali pacienti 10 mg statinů ve 37,4 procenta, v letech 2016/2017 byla takto nízká dávka předepsána jen 4,7 procenta pacientů. Podle prof. Rosolové tak konečně po mnoha letech začalo ubývat magické dávky 20 mg a atorvastatin se začal předepisovat i v dávce 40 mg (2006/2007 4,6 % pacientů vs. 2016/2017 41,9 %). V roce 2016/2017 dokonce užívalo 23 procent pacientů i 80 mg atorvastatinu (nebo 40 mg rosuvastatinu). „Nicméně stále je to velmi málo, protože maximální dávka statinů by měla být indikována většině pacientů a kombinační terapii statin + ezetimib, kterou by vyžadovalo asi 60 procent nemocných, jich užívala pouze dvě procenta. I v sekundární prevenci je tedy zřejmé velké poddávkování a podléčení, a to i u pacientů s ICHS,“ upozornila prof. Rosolová.

Přetrvávající problém adherence a perzistence

Otázkou i nadále zůstává problém adherence a perzistence k léčbě. Zatímco adherence ukazuje procento předepsaných dávek léčiva, které byly užity ve sledovaném časovém období, perzistence znamená počet dní od zahájení do přerušení terapie. Jak prof. Rosolová připomněla, teprve při užívání 80 procent dávek během jednoho roku může dojít k ovlivnění KV rizika.

„I když o této problematice hovoříme v rámci preventivní kardiologie již déle než 30 let, situace stále není uspokojivá. Nyní víme, že vztah mezi pacientem a lékařem má být založen nejen na vzájemné důvěře, ale zároveň to má být vztah partnerský, kdy by měl lékař podle typu osobnosti pacienta a jeho inteligence edukaci přizpůsobit. Měl by umět pacienta motivovat a vysvětlit mu důležitost léčby, včetně toho, jak ji správně užívat. Jedině tímto opakovaným procesem může dojít ke změně chování pacienta a k dobré adherenci, a tím i k dobrému účinku léčby,“ zdůraznila prof. Rosolová.

Na adherenci a perzistenci k léčbě má významný vliv i účinnost léků, snášenlivost léčby, jednoduchost dávkovacího schématu, počet tablet a snadná dostupnost farmak. Právě v této oblasti došlo v posledních letech k velkému pokroku. K dispozici máme velmi účinné léky, které se většinou pro léčbu dyslipidémie a hypertenze podávají v jedné dávce denně, a máme již i fixní kombinace, čímž se snižuje počet užívaných tablet, což ještě více zlepšuje adherenci.

Nezvratný význam fixních kombinací

Zajímavá studie (Chapman et al., Arch Intern Med 2005) ukázala, že při zavedení léčby dyslipidémie a hypertenze současně (do 30 dnů po diagnostice) se zvyšuje šance na lepší adherenci o více než 30 procent. Zvážíme‑li, že se jednalo o léčbu oddělenou, je zřejmé, že používání fixní kombinace by šanci ještě zvýšilo.

„Přidáme‑li k tomu fakt, že souběžná léčba působí synergicky, opravdu není žádný důvod nedávat fixní kombinace antihypertenziv a statinů. Navíc dnes máme k dispozici dvojkombinaci antihypertenziv se statinem, která je v souladu s posledními evropskými guidelines pro léčbu hypertenze, ve kterých může být fixní kombinace léků (tzv. polypil) zvážena,“ uvedla prof. Rosolová.

K osvědčeným fixním kombinacím patří kombinace:

• inhibitor RAAS + BKK + statin obsahující kombinaci perindoprilu (5 mg, 10 mg), amlodipinu (5 mg, 10 mg) a atorvastatinu (10 mg, 20 mg, 40 mg) (Lipertance),
• inhibitor RAAS + statin obsahující kombinaci perindoprilu (5 mg, 10 mg) s atorvastatinem (10 mg, 20 mg, 40 mg) (Euvascor).

„V léčbě hypertenze a hypercholesterolémie jsme se příliš neposunuli. Hypertenze a hypercholesterolémie se přitom vyskytuje společně velmi často, což je zřejmě způsobeno zvýšenou aktivací renin‑angiotensinového systému. Současná léčba antihypertenzivy a statinem působí velmi dobře synergicky a použít lze i fixní kombinace léků. Příčiny nedostatečné kontroly hypertenze a hypercholesterolémie spočívají v inercii lékařů, nedostatečné adherenci a perzistenci pacientů a zejména v tom, že nevyužíváme dostupné fixní kombinace a poddávkováváme léky. Zřejmě také nemáme správný vztah s pacienty, abychom je o důležitosti této léčby přesvědčili,“ uzavřela prof. Rosolová.

Zdroj: MT