V léčbě diabetu a hypertenze se bez kombinační léčby neobejdeme

U pacientů s diabetem mellitem 2. typu a hypertenzí, kterých i vzhledem k rostoucí prevalenci obezity přibývá, je doporučena nejen časná a cílená kombinovaná antihypertenzní léčba, ale i snížení hmotnosti. Touto problematikou se v rámci své přednášky, která zazněla na XLII. konferenci České společnosti pro hypertenzi a XXXIV. konferenci České asociace preventivní kardiologie ČKS, zabýval prof. MUDr. Tomáš Zelinka, CSc., z II. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN Praha.

Podle aktuálních dat ÚZIS narůstá jak celková prevalence diabetu mellitu 2. typu (DM2T), tak i počet léčených pacientů. Prevalence arteriální hypertenze (AH) sice v posledních letech stagnuje, nicméně se stále jedná o velmi vysoká čísla (2011 – 1 747 721, 2020 – 2 220 966, 2023 – 2 211 635). Alarmující je však nárůst obezity, která obě onemocnění potencuje. Např. data z USA z let 2012–2023 potvrzují u lidí ve věku 30–49 let plynulý nárůst obezity u mužů i u žen [1].

Jak připomněl prof. Zelinka, patofyziologie hypertenze a DM je multifaktoriální. Svoji úlohu v ní hraje aktivita systému RAAS, sympatický nervový systém, otázka inzulinu, leptinu, ukládání tuku, obstrukční spánkové apnoe, tukové tkáně a jejího složení a aktivace složek chronického zánětu. Důležitým faktorem souvisejícím především s viscerálním tukem je otázka konceptu tučné ledviny [2]. Ukládání viscerálního tuku je významnou složkou právě i u obstrukční spánkové apnoe.

Velký význam u pacientů s diabetem a obezitou hraje správné měření TK. To je častým problémem především u krátkých, velmi konických paží, kde jsou při měření běžnou manžetou naměřené hodnoty TK většinou zkreslené. Potřebné speciální manžety, které jsou na trhu hůře dostupné, doporučuje prof. Zelinka v běžné praxi nahradit měřením prováděným na zápěstí v úrovni srdce.

Cíle léčby TK u hypertenze a DM2T

Podle posledních doporučení ESH z roku 2023 [3] a recentních guidelines publikovaných v USA v roce 2025 [4] je vhodné, abychom se i u těchto pacientů dostávali zejména se systolickým TK co možná nejníže. Americká doporučení uvádějí zahájit léčbu diabetiků již při STK nad 130 mm Hg s cílem dosáhnout hodnot pod 120 mm Hg. Evropské guidelines jsou stále ještě poněkud tolerantnější a léčbu doporučují zahájit u pacientů s DM2T při TK nad 140/90 mm Hg s cílem dostat se pod hodnoty 130/80 mm Hg.

Podle prof. Zelinky jsou důkazy pro tato doporučení jednoznačné. Například recentní čínská studie porovnávající intenzivní vs. standardní léčbu TK (120 vs. 140 mm Hg) u pacientů s DM2T ukazuje jasný benefit z výraznějšího snížení TK pod 120 mm Hg oproti standardnímu postupu pod 140 mm Hg (srovnání s dřívější studií ACCORD) [5].

Léčba hypertenze přístupem založeným na snížení hmotnosti

V léčbě hypertenze u pacientů s DM2T a obezitou by jedním z důležitých cílů měla být vlastní fyzická aktivita, která nemusí být vždy provázena výrazným snížením hmotnosti, avšak její výhodou je získávání svalové hmoty, což je velkým přínosem, zejména u starších pacientů.

Vliv fyzické aktivity (počet kroků) na celkovou mortalitu i KV mortalitu potvrzuje např. metaanalýza 12 studií zahrnující 111 309 jedinců, která identifikovala minimální a optimální cílový počet kroků pro redukci nepříznivých zdravotních následků. Ten se pohybuje v rozmezí od minimálních 7 000 do ideál­ních 8 000 nebo 9 000 kroků denně. Jak se ukázalo, další zvyšování aktivity už není doprovázeno tak významným snížením rizika. „Je to věc jednoduše měřitelná, na kterou bychom měli myslet ve všech našich doporučeních. Vedle pohybu nesmíme opomenout ani dietu s nízkým obsahem sodíku, zanechání kouření a snížení příjmu alkoholu,“ zdůraznil prof. Zelinka.

Redukci hmotnosti lze napomoci i medikamentózně, bariatrickou chirurgií nebo endoskopickými procedurami, jejichž efekt na snížení TK lze pozorovat z pohledu metabolického, hormonálního i protizánětlivého. Již starší metaanalýza přitom potvrdila, že pokles o 1 kg hmotnosti znamená pokles o 1 mm Hg systolického TK. Práce také ukázaly výrazný vliv bariatrie na pokles TK v souvislosti s redukcí hmotnosti, méně efektivní především na snížení TK jsou endoskopické metody a i vliv např. tirzepatidu na snížení TK v souvislosti s hmotností byl podstatně mírnější než u bariatrické chirurgie [2].

Své pevné místo v léčbě hypertenze má terapie antihypertenzivy. Základní schéma farmakologické léčby AH u pacientů s DM2T vychází z Doporučení ČSH 2022 [6].

• 1. krok: blokátor RAS + blokátor kalciových kanálů (BKK) nebo blokátor RAS + diuretikum
• 2. krok: blokátor RAS + BKK + diuretikum
• 3. krok: blokátor RAS + BKK + diuretikum + spironolakton nebo další lék (doxazosin, BB)

U diabetiků s obezitou je pravděpodobné, že ani trojkombinace nestačí a je potřeba přidání dalšího léku, jehož volba záleží na řadě dalších parametrů. V rozhodování, zda volit BKK, nebo diuretikum, poukázal prof. Zelinka na skutečnost, že BKK jsou metabolicky neutrální, avšak častý, zvláště v efektivní dávce, je výskyt otoků dolních končetin. Zatímco diuretika působí na retenci Na+ jako patofyziologický podklad hypertenze, jejich nevýhodou je však riziko hypokalémie. Proto je při volbě doporučeno preferovat thiazidům podobná diuretika (indapamid, chlorthalidon) před HCHTZ. Betablokátory je možné podávat v kterémkoli kroku a tepové frekvenci. Dále je namístě intervence dalších rizikových faktorů, např. statiny.

Doklady pro kombinovanou terapii diuretiky a blokátorem systému RAS přináší studie ADVANCE porovnávající účinnost a bezpečnost kombinace perindopril/indapamid vs. placebo, která potvrdila výrazné snížení KV příhod v případě intenzivní kombinované terapie. „Pokud se léčba zkombinuje ještě s intenzivní diabetickou terapií, dochází k výraznému snížení příhod,“ dodává prof. Zelinka [7].

Pokud jde o léky čtvrté volby, jednoznačně sem patří spironolakton, jehož použití však v případě pacientů s DM2T může komplikovat jejich vyšší sklon k hyperkalémii. Porovnání spironolaktonu a BB v dlouhodobé léčbě přináší studie z roku 2022, podle níž u pacientů s rezistentní hypertenzí přidání agonisty aldosteronu jako čtvrtého antihypertenziva významně nesnížilo riziko závažných nežádoucích KV příhod v porovnání se zahájením léčby betablokátory, ale podstatně zvýšilo riziko hyperkalémie, gynekomastie a zhoršení funkce ledvin [9].

Myslet je potřeba i na další léky diabetiků, kterými jsou např. inhibitory SGLT‑2, které také snižují TK, při jejich nasazení je tudíž potřeba počítat s jeho možným mírným poklesem.

Kombinační terapie s diuretikem je spojena s vyšším rizikem vzniku hypokalémie. Z mortalitního hlediska se ideální hodnoty kalémie pohybují v rozmezí 4,1–4,4 mmol/l, zatímco hodnoty mimo toto rozmezí, tedy hypokalémie i hyperkalémie, vedou ke zvýšení mortality. V tomto kontextu prof. Zelinka upozornil na nutnost sledování kalémie při terapii diuretiky, kdy především při adici spironolaktonu může samotná hypokalémie být známkou silného diuretického účinku na snížení TK, ale zároveň, je‑li výrazná, může znamenat vyšší riziko mortality, a to v případě vysoké i nízké kalémie. Podle prof. Zelinky je potřeba mít na mysli, že hypokalémie může být ukazatelem zlepšení léčby kontroly TK tím, že nás může upozornit na možnost sekundární hypertenze, konkrétně primární hyperaldosteronismus, častou, ale často nediagnostikovanou příčinu sekundární hypertenze. Současná doporučení podtrhují fakt, že na ni je potřeba vždy myslet.

„Prevalence DM2T a hypertenze v populaci nadále narůstá. Ideálem léčby obézního hypertonika s DM2T je snížení hmotnosti pomocí dietních a režimových opatření s medikamentózní či chirurgickou léčbou nebo bez ní. Základem farmakoterapie je blokátor RAAS spolu s blokátorem kalciových kanálů či thiazidovým/thiazidům podobným diuretikem, v ČR indapamidem. V některých případech může být diuretikum výhodnější ve srovnání s BKK pro častý výskyt otoků dolních končetin při léčbě BKK. Lékem čtvrté volby jsou blokátory mineralokortikoidního receptoru, tato terapie ale vyžaduje pravidelné sledování kalémie a parametrů renálních funkcí,“ uzavřel prof. Zelinka.        

Reference:

1. Lo JC, Parikh RV, Tan TC, et al. Differential Obesity Trends in Asian and Native Hawaiian or Other Pacific Islander US Adults. JAMA. 2025;334(10):912–915.
2. Kanbay M, Yayci E, Genc C, et al. From pathophysiology to novel approaches for obesity‑associated hypertension. Clin Kidney J. 2025;18(8):sfaf218.
3. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023;41(12):1874–2071.
4. Writing Committee Members; Jones DW, Ferdinand KC, Taler SJ, et al. 2025 AHA/ACC/AANP/ AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2025;82(10):e212–e316.
5. Bi Y, Li M, Liu Y, et al.; BPROAD Research Group. Intensive Blood‑Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025;392(12):1155–1167.
6. Widimský J, Filipovský J, Ceral J, et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Hypertenze & kardiovaskulární prevence. 2022;12(Suppl.):1–25.
7. Wang N, Chalmers J, Harris K, et al. Combination blood pressure lowering therapy in patients with type 2 diabetes: messages from the ADVANCE trial. J Hypertens. 2024;42(12):2055–2064.
8. Czernichow S, Ninomiya T, Huxley R, et al. Impact of blood pressure lowering on cardiovascular outcomes in normal weight, overweight, and obese individuals: the Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study trial. Hypertension. 2010;55(5):1193–1198.
9. Desai R, Park H, Brown JD, et al. Comparative Safety and Effectiveness of Aldosterone Antagonists Versus Beta‑Blockers as Fourth Agents in Patients With Apparent Resistant Hypertension. Hypertension. 2022;79(10):2305–2315.