V léčbě infarktu myokardu jsme na špici Evropy

Úmrtnost na infarkt myokardu se významně snížila v 60. letech 20. století založením jednotek intenzivní péče a koronárních jednotek, kdy se léčily především akutní komplikace infarktu jako arytmie či hypotenze. Další zlom znamenal objev trombolytik v 80. letech a posledních 20 let je ve znamení intervenční kardiologie - angioplastiky, tromboaspirace, stentů atd. Standardizovaná úmrtnost na infarkt myokardu v České republice klesla mezi lety 1994 až 2004 ze 195 na 95 na milion obyvatel u mužů a z 90 na 45 na milion obyvatel u žen. Mezi základní kameny léčby po infarktu myokardu patří:

* Blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron. Používány jsou inhibitory konvertujícího enzymu (ACE-I), blokátory receptoru 1 pro angiotensin II (ARB) a blokátory aldosteronu. Základem jsou inhibitory ACE, blokátory receptoru 1 jsou vhodné při intoleranci.
Na základě studií ONTARGET a VALIANT není doporučeno tyto lékové skupiny kombinovat.

* Beta-blokátory - doporučují se všechny typy, není doporučována ISA aktivita a přednost by měly mít selektivní beta-blokátory. Podle výsledků studií INVEST a DAVIT je alternativou verapamil, který je ovšem kontraindikován u nemocných se srdečním selháním.

* Hypolipidemika - především statiny s cílem dosáhnout hodnot cholesterolu pod 4,5 mmol/l.

* Antiagregace - základem je kyselina acetylsalicylová v dávce 75 až 100 mg, k níž se po angioplastice či stentu přidává na několik měsíců (většinou 12) clopidogrel. Ve 4. fázi klinického zkoušení jsou nové antiagregační léky jako prasugrel či ticagrelol.

Vyšetřili jsme 850 nemocných

V naší práci jsme se zaměřili na farmakoterapii po infarktu myokardu u nemocných, kteří se dostavili ve stanoveném období k ambulantnímu vyšetření na Interní kardiologickou kliniku Fakultní nemocnice Brno.

V období od 1. 9. 2009 do 31. 12. 2009 jsme zaznamenali všechny nemocné, kteří navštívili některou z osmi ambulancí Interní kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Brno (kardiologická ambulance, příjmová ambulance, PTCA ambulance, interní ambulance, ambulance srdečního selhání, stacionář, ambulance vedení kliniky, ambulance hypertenze) a měli v anamnéze infarkt myokardu před více než jedním měsícem.

U všech nemocných jsme cíleně doplnili anamnézu o doprovodná onemocnění, zaznamenali funkční klasifikaci NYHA a CCS, změřili krevní tlak a tepovou frekvenci, změřili výšku pacienta, zvážili a změřili obvod pasu. Zaznamenali jsme farmakoterapii, kdy u inhibitorů ACE, AII antagonistů, beta-blokátorů a statinů jsme zjišťovali i průměrnou dávku, kterou jsme při konečném zpracování rozdělili na malou, střední a vysokou.

Pokud měl nemocný provedený rozbor krve na námi určené parametry (glykémie, lipidové spektrum, renální a jaterní funkce) v posledních 12 měsících a neměl v mezidobí nový infarkt myokardu či zásadněji měněnou léčbu, pak jsme použili tyto údaje, v ostatních případech jsme odebrali nový vzorek do biochemické laboratoře. Celkem bylo ve sledovaném období vyšetřeno 850 nemocných, jejichž základní charakteristika podle věku a pohlaví je v grafu 1.

Jeden infarkt myokardu prodělalo 87,8 % nemocných, dva infarkty 9,5 % nemocných a tři a více infarktů 2,7 % nemocných, nebyl rozdíl mezi muži a ženami, nemocní nad 70 let měli častěji opakované infarkty než nemocní mladší. Průměrná doba od prvního infarktu byla téměř 10 let, od posledního v průměru tři roky.

Celkem 538 (63,3 %) nemocných mělo provedenou angioplastiku, 520 (61,2 %) mělo zavedený stent a 264 (31,0 %) nemocných bylo po chirurgické revaskularizaci. Nekuřáků bylo 44,7 %, kuřáků 12,5 % a bývalých kuřáků 42,8 procenta. Nebyl statisticky významný rozdíl mezi muži a ženami a mezi nemocnými staršími a mladšími 70 let. Největší počet kuřáků byl u mužů pod 70 let - 16,5 procenta.

Funkční klasifikace dušnosti byla hodnocena ve škále 1 až 4, ve funkční třídě 4 nebyl žádný nemocný, kanadská klasifikace stenokardií (CCS) byla hodnocena 0 až 4, ve funkční třídě 4 nebyl žádný nemocný. Průměrný krevní tlak byl 131,0/79,7 mm Hg - kategorizaci krevního tlaku ukazuje graf 2.

Zastoupení doporučených lékových skupin ukazuje graf 3. Všechny čtyři doporučené lékové skupiny mělo 75,8 % nemocných. Dávkování tří nejčastěji předepisovaných inhibitorů ACE a statinů ukazuje graf 4 a 5.

Stouplo uvědomění nemocných

Správná farmakoterapie po infarktu myokardu je v popředí zájmu klinického výzkumu posledních 50 let. Výsledky velkých klinických studií přinesly morbi-mortalitní data pro čtyři lékové skupiny, které jsou na základě této evidence based medicíny doporučovány. Nejprve to byly beta-blokátory, následovány kyselinou acetylsalicylovou. Tyto dvě lékové skupiny už asi nikdy nezískají mortalitní data na tisícových souborech, protože si nikdo netroufne je testovat proti placebu, proto se musíme smířit s menšími a někdy i kratšími studiemi.

V 80. letech se objevily inhibitory ACE (ACE-I), nejprve jako antihypertenziva, později jako lék na srdeční selhání. Od první studie CONSENSUS uplynulo dlouhých 15 let, než byly zveřejněny první výsledky s inhibitory ACE v sekundární prevenci, jde o známou studii HOPE, která prokázala u normotenzních jedinců s ischemickou chorobou srdeční významné snížení mortality, infarktů myokardu a cévních mozkových příhod.

Následovaly studie EUROPA a PEACE, které již sice snížení celkové mortality neprokázaly (pouze trend), ale jasně prokázaly příznivý vliv na reinfarkty, rozvoj srdečního selhání, cévní mozkové příhody a výskyt nového diabetes mellitus. Dnes by měl mít inhibitor ACE každý nemocný po infarktu myokardu, pokud nemá kontraindikace, a měl by užívat vysoké dávky (ramipril 10 mg, perindopril 8 až 10 mg a trandolapril 4 mg), pokud je toleruje.

V polovině 90. let byly publikovány první úspěšné studie se statiny, které se postupně stávají nedílnou součástí léčby nemocných po infarktu myokardu, a to bez ohledu na výšku cholesterolu. Doporučovány jsou vysoké dávky statinů (atorvastatin i simvastatin 80 mg), jež se ukázaly být účinnější než nízké dávky.

Antiagregační léčba kyselinou acetylsalicylovou je užívána již od 80. let minulého století, ke konci 20. století se objevují thienopyridiny, které jsou dnes doporučovány všem nemocným po infarktu myokardu a/nebo po intervenci na koronárním řečišti většinou na dobu 12 měsíců.

Všechny tyto poznatky se již dostaly do klinické praxe, což potvrzují výsledky studií EUROASPIRE I, II, III. Tyto epidemiologické studie v různých zemích Evropy (osm zemí, za Českou republiku FN Plzeň a IKEM Praha) sledovaly farmakoterapii nemocných po infarktu myokardu (minimálně šest měsíců) v letech 1996, 2001 a 2006. Data z České republiky jsou velmi povzbuzující a ukazují obrovský nárust ve všech lékových skupinách, takže procento pacientů na každé doporučené lékové skupině přesahuje 75 procent.

V našem souboru potvrzujeme neustále se lepšící farmakoterapii pacientů po infarktu myokardu se stále se zlepšující kontrolou rizikových faktorů, jako je krevní tlak a cholesterol. Můžeme konstatovat, že farmakoterapie po infarktu myokardu byla v našem souboru vynikající a plně odpovídající současným guidelines, národním i evropským.

Farmakoterapie nemocných po infarktu myokardu v posledních 15 letech zaznamenala obrovský pokrok a naše data z roku 2009 ukazují výbornou adherenci k doporučením pro farmakoterapii nemocných s ischemickou chorobou srdeční s významným zlepšením v dosahování cílových hodnot krevního tlaku i cholesterolu. Stejně tak počet kuřáků výrazně klesl.

Domníváme se, že nemocní po infarktu myokardu si uvědomují závažnost svého onemocnění a ve spolupráci s ošetřujícím lékařem se snaží udělat co nejvíce pro své zdraví.

Na závěr uvádím seznam řešitelů (abecedně bez titulů): Boček O, Chaloupka V, Janoušek S, Jeřábek P, Kala P, Kaňovský J, Kozák M, Křivan L, Lábrová R, Ludka O, Miklík R, Musil V, Neugebauer P, Novotný T, Pařenica J, Poloczek M, Pozdíšek Z, Toman O, Sepši M, Schildberger J, Šebo M, Šindelková I, Šišáková M, Vlašínová J, Vysočanová P, Vytiska M.

Zdroj: Medical Tribune