Přeskočit na obsah

V Olomouci o problematice cévních přístupů

Počátkem října (2. 10. 2014) proběhlo ve spolupráci s Aesculap Akademií čtvrté sympozium České společnosti pro cévní přístup. Letos poprvé bylo zvoleno místo konání mimo hlavní město, volba padla na Olomouc, krásné město s výbornou dopravní dostupností. Ve zdejším Regionálním centru se sešlo téměř 200 účastníků z celé České republiky i ze Slovenska.

Přednáškový den byl rozdělen do čtyř bloků, zabývajících se chirurgickými komplikacemi cévních zkratů, kvalitou cévních přístupů a zkušenostmi z jednotlivých pracovišť. Ve čtvrtém bloku vystoupili členové Společnosti pro porty a permanentní katetry a prezentovali své zkušenosti s implantacemi žilních vstupů v ČR. Teoretická část byla doplněna o workshop, který paralelně probíhal v odpoledních hodinách a byl zaměřen na duplexní dopplerovské ultrasonografické vyšetření cévních zkratů. Workshop byl realizován s laskavým přispěním dialyzačního střediska Medicentrum Olomouc a s účastí pacientů.

S tématem infekčních komplikací nativních a protetických A‑V zkratů vystoupila v prvním bloku MUDr. Brlicová a shrnula zkušenosti mateřského pracoviště za posledních pět let, byly rozebrány formy terapie i výsledky léčby těchto komplikací. V následujícím sdělení se pak věnovala výdutím a pseudovýdutím hemodialyzačních spojek a možnostem jejich prevence. To, že téma aneurysmatu nativního zkratu je vysoce aktuální, ukázal ve své prezentaci i MUDr. Baláž, který si připravil hloubkový přehled této problematiky, definice, klasifikace a indikace k léčbě s ohledem na klinický stav pacienta. Na zajímavé kazuistice přednesené MUDr. Novotným bylo dokumentováno, jak i závažná infekční komplikace s rozsáhlým defektem způsobeným Clostridium perfringens může být úspěšně vyléčena. Základem léčby byla cílená intravenózní antibiotická terapie s opakovanými chirurgickými débridementy rány s implantací VAC systému. Neméně zajímavé kazuistiky prezentoval MUDr. Kaván z RDG kliniky VFN, který ve svém sdělení poukázal na dva případy stentů implantovaných do brachiocefalických žil, kde došlo ke kompresi stentu. Rozebrány byly možné komplikace se stenty v centrálním žilním systému a možnosti perkutánního řešení.

Přednáška MUDr. Rokošného měla blíže otevřít diskusi o chirurgickém řešení vysokoprůtokových zkratů. Autor prezentoval soubor pacientů s aneurysmatickou vysokoprůtokovou AVF léčených aneurysmorafií, do analýzy byli zahrnuti nemocní s aneurysmatickou AVF o průtoku více než 2 500 ml/min. Aneurysmorafie s použitím zevní pórované protézy se jeví jako vhodná metoda s dobrým krátkodobým i dlouhodobým efektem. V dalším sdělení doc. MUDr. Utíkal z FN Olomouc zhodnotil zkušenosti s méně obvyklými cévními přístupy. Kolární AVG – axillary bridge fistula/cross chest graft (z axilární arterie na jedné straně do axilární nebo jugulární žíly na straně druhé) a axilofemorální posterolaterální AVG představují kolem 2 % z celkového počtu dlouhodobých cévních přístupů k hemodialýze s přijatelným výskytem komplikací, primární roční průchodností 78 % a kumulativní dvouletou průchodností 88 %. Tyto méně obvyklé přístupy k hemodialýze patří do algoritmu založení dlouhodobého cévního přístupu a jsou alternativou permanentního katetru. Právě dialyzačním katetrům byla věnována další přednáška prim. MUDr. Polakoviče, která poskytla účastníkům detailní vhled do problematiky příčin dysfunkce dialyzačních katetrů, jejich řešení, ale především prevence komplikací.

Druhý blok zahájila prezentací a otázkou „Kdo ovlivňuje kvalitu cévního přístupu u hemodialyzovaných pacientů?“ prim. MUDr. Lachmanová z Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN. V přednášce byly rozebrány jednotlivé odbornosti kvalitního týmu: cévní chirurg, dialyzační lékař, který hodnotí kvalitu cévního přístupu a určuje další vyšetřovací postupy, techniku vpichů, fistulografii, sonografické vyšetření apod., dialyzační sestry. Na sdělení navázal MUDr. Kantor z Dialyzačního střediska B. Braun Avitum s tématem „Zastoupení centrálních žilních katetrů jako kvalitativní parametr dialyzační péče“. Názorně ukázal, že samotná existence a znalost odborných doporučení neznamená automaticky zlepšení sledovaného parametru. Jedním z nástrojů, jak dosáhnout zlepšení poskytované péče, je sběr a vyhodnocování dat, sdílení dosažených výsledků a přijetí nápravných opatření. Mezi hlavní nástroje dosažení pozitivního trendu patřily revize indikace centrálního žilního katetru u konkrétních pacientů, oslovení spolupracujícího cévního centra, společný seminář nad výsledky, určení zodpovědného chirurga pro řešení cévních přístupů. V květnu 2014 bylo na dialyzačních střediscích B. Braun Avitum cestou centrálních žilních katetrů dialyzováno 17 % pacientů.

Následné sdělení prof. MUDr. Ročka patřilo „Alternativním přístupům k hemodialýze, současným možnostem a léčbě případných komplikací“. Prezentace poukázala na alternativu při nemožnosti horního přístupu, především translumbální, popř. transhepatický přístup. Prof. Roček upozornil i na možné komplikace: lokální infekce, bakteriémie, intenzivní bolestivost, „fibrin sheath“, poškození močovodu, retroperitoneální krvácení, punkce střeva, poškození katetru, změna polohy hrotu katetru, ztráta katetru. Přednášku uzavřel konstatováním, že v rukou zkušeného týmu je však translumbální přístup relativně bezpečný a dlouhodobě efektivní. Další přednáška Bc. Šauera byla věnována komplexní ošetřovatelské péči o pacienty s permanentním centrálním venózním katetrem. V případě dobře definované, důsledně prováděné a kvalitně dokumentované péče o pacienty je ošetřovatelský tým schopen eliminovat případné komplikace a zajistit dlouhodobou funkčnost katetru k provádění adekvátního dialyzačního ošetření. Zároveň bylo prokázáno, že u pacientů s převazem katetru jednou týdně nebyl zaznamenán zvýšený počet komplikací.

Odpolední, třetí blok sympozia zahájil doc. Lopot s excelentní přednáškou „Měření průtoku krve cévním přístupem u lůžka – přednosti a omezení dostupných metod“. Přednáška podala vysvětlení základních principů dostupných metod stanovení průtoku krve cévním přístupem (QVA) u lůžka jako základního hodnotícího parametru kvality a funkčnosti cévního přístupu. Byla probrána specifika jednotlivých metod stanovení QVA, skupinová variabilita QVA a jeho variabilita u jedince v čase a také jeho souvislost s hemodynamikou, jmenovitě s minutovým srdečním výdejem. V dalších sděleních měli posluchači možnost sdílet zkušenosti z jednotlivých pracovišť. S přehledem literatury na téma „Kanylace arteriovenózního shuntu metodou knoflíkové dírky“ vystoupila MUDr. Vaňková. Na základě vlastních zkušeností ji považuje za bezpečnou a přínosnou metodu pro kanylaci problematických nativních arteriovenózních shuntů. Nejedná se však o metodu první volby pro kanylaci nativního shuntu, navíc je nutné podrobné zaškolení personálu a striktní dodržování pravidel kanylace, včetně protokolu přípravy místa před kanylací, pravidelné sledování kultivačních nálezů a evidence infekčních epizod.

Ve využívání CŽK implantovaného z periferie má ČR stále rezervy

Většina odborného programu sympozia byla zaměřena dominantně na problematiku přístupů pro hemodialýzu, ve čtvrtém přednáškovém bloku však dostali možnost vystoupit i členové Společnosti pro porty a permanentní katetry (SPPK) a prezentovat své zkušenosti s implantacemi žilních vstupů v ČR. Náplň programu Společnosti pro porty a permanentní katetry je částečně odlišná od aktivit, které vyvíjí Česká společnost pro cévní přístup, nicméně oba subjekty mají rovněž mnoho témat společných a vystoupení zástupců obou uskupení je důkazem zájmu o problematiku cévních přístupů a vzájemné spolupráce.

Účastníky odpoledního bloku přivítal současný předseda SPPK a vedoucí Jednotky intenzivní metabolické péče FN Motol doc. Charvát a v krátkém úvodu shrnul současné aktivity společnosti. Od letošního roku si společnost zvolila nový výbor, který navázal na předchozí aktivity pod vedením doc. Stříteského. Ve svém sdělení se doc. Charvát zaměřil na indikaci dlouhodobých cévních vstupů u neonkologických nemocných, kdy v současnosti využíváme nejčastěji implantabilní venózní port, Broviacův katetr a centrální žilní katetr implantovaný z periferie (PICC). Zdůraznil, že nejčastější indikaci pro zajištění permanentního vstupu představuje protinádorová léčba, ale vstupy jsou čím dál více využívány pro domácí parenterální výživu, opakovanou aplikaci léčiv a v intenzivní péči. Doc. Charvát prezentoval data Metabolické JIP FN Motol, kdy lze sledovat narůstající počet implantací katetrů. PICC je alternativou pro centrální žilní katetr u nemocných na JIP, což představil v kazuistikách. Doc. Charvát připomněl také výhody sonografické navigace a EKG navigace jako alternativy ke skiaskopické kontrole distálního konce katetru.

Mgr. Lisová, pracující na pracovišti pod vedením doc. Charváta, následně představila pilotní projekt založení PICC týmu ve FN Motol. PICC tým představuje tým sester specialistek, které PICC zavádějí a ošetřují. Tým se věnuje i zavádění midline katetrů. Využívání PICC představuje běžnou praxi v řadě evropských zemí i USA, a to již od 90. let minulého století. Mgr. Lisová zmínila výhody PICC týmu, především snížení rizika infekčních komplikací, obliterace katetru, zavedení jednotného postupu při ošetřování a větší využití PICC. Závěrem připomněla, že trendem poslední doby je nárůst požadovaných implantací, a to napříč obory.

Zkušenosti se zaváděním centrálních kanyl implantovaných z periferie (PICC) v ČR představil MUDr. Maňásek z Komplexního onkologického centra Nový Jičín. Zmínil indikace pro zavádění PICC. Indikace pro výběr daného žilního vstupu (PICC nebo port) v onkologii se částečně překrývají a jasné doporučení chybí, nicméně jisté indicie se nabízejí a je nutno přihlédnout ke klinickému stavu pacienta, charakteru onemocnění a účelu, pro který je trvalý vstup zaveden. Podle MUDr. Maňáska se zavedení PICC preferuje při střednědobé terapii, obvykle na dobu tří měsíců, v případě frekventního vstupu do katetru a dále pro pacienty v horším výkonnostním stavu. Výhody implantace PICC byly zaznamenány nejvíce u nemocných se syndromem horní duté žíly, pacientů s nádory v oblasti hlavy, krku a hrudníku a v případě rizika krvácivých komplikací (trombocytopenie, koagulopatie). Stěžejní je samozřejmě adekvátní edukace pacienta a respektování jeho přání. „K září tohoto roku registrujeme v ČR soubor cca 1 400 implantací PICC na vybraných pracovištích. Sestupně podle počtu PICC implantací to jsou Komplexní onkologické centrum Nový Jičín, Radiologická klinika FN Hradec Králové, Jednotka intenzivní metabolické péče FN Motol, Masarykův onkologický ústav Brno, KARIM VFN Praha. Bohužel jde stále jen o zlomek počtu PICC, které jsou zavedeny na stejný počet obyvatel v zemích jako Velká Británie, Německo, Itálie, USA či např. v univerzitní nemocnici v Číně,“ vypočítává MUDr. Maňásek s tím, že průměrná délka zavedení PICC je u nás nyní cca tři měsíce; nejdéle byl dosud PICC v ČR zaveden necelých 500 dní. U 1 200 pacientů ze tří pracovišť (KOC Nový Jičín, FN HK a FN Motol) bylo možno provést statistickou analýzu, kdy onkologická indikace pro zavedení PICC převažuje v 88 % případů. Z neonkologických indikací šlo převážně o terapii endokarditidy (56 % všech neonkologických indikací). Analýzu infekčních komplikací bylo možno provést u 480 pacientů, kdy se lokalizovaná infekce vyskytla u 2 % pacientů (0,44 příhody na 1 000 dní PICC in situ) a katetrová sepse u 1,2 % pacientů (0,12 příhody na 1 000 dní PICC in situ). Trombotické komplikace byly zaznamenány u 4,2 % pacientů (0,36 příhody na 1 000 dní PICC in situ). Indikace k zavedení permanentního žilního vstupu by měla podle MUDr. Maňáska vycházet z rozvahy přihlížející ke strategii léčby (typ onemocnění, charakter léčby, délka trvání aj.) a vlastnostem daného pacienta (nedostatečný povrchový žilní systém, strach z jehel aj.), nikoliv samotná přítomnost devastace periferního žilního systému. „V popředí zájmu odborníků ve zdravotnictví by rozhodně mělo být prosazování opatření usnadňujících průběh samotné terapie. Nitrožilní léčbu můžeme podávat bezpečněji a šetrněji,“ dodává MUDr. Maňásek.

MUDr. Chovanec z Radiologické kliniky FN Hradec Králové následně seznámil auditorium s možností využití nízkodávkové trombolýzy v obnovení funkce centrálního žilního portu. V dalším sdělení se zmínil o výhodách implantace vstupů s možností využití pro aplikaci při CT vyšetření – tzv. power port a power PICC.

Poslední přednáška byla věnována problematice zavádění dlouhodobých cévních vstupů v dětském věku. Se svými zkušenostmi posluchače seznámil MUDr. Materna z Dětského kardiocentra FN Motol.

Zdroj: Medical Tribune

Sdílejte článek

Doporučené

Bez pohybu to nepůjde

23. 6. 2022

V průběhu druhého dne XXX. výročního kongresu České kardiologické společnosti byla v rámci sekce České asociace preventivní kardiologie věnována…