V Přerově už neplatí "rameno neoperujeme"

Můžete přiblížit čtenářům MT, čím se vaše oddělení zabývá, čím je výjimečné?

Hned zpočátku musím zdůraznit, že se intenzivně zabýváme komplexní diagnostikou a operační terapií onemocnění ramene, ale současně úspěšně léčíme všechny choroby, které ortopedii přísluší. Fungujeme jako "okresní" ortopedie, chodí nám pacienti po úrazech, s nemocemi pohybového aparátu různé etiologie. S chirurgickou léčbou onemocnění ramenního kloubu máme velké zkušenosti, děláme ji komplexně již mnoho let. Péči o rameno na našem oddělení můžeme rozdělit na tři oblasti: terapii poúrazových stavů skeletu, léčbu poškození měkkého ramene, což zahrnuje péči o kloubní pouzdro, stabilizaci kloubu, ošetření vazů, labra a rotátorové manžety. Třetí oblastí je endoprotetika ramene. Výjimečnost je snad v tom, že děláme všechny tyto tři oblasti na sofistikované úrovni, což na mnoha pracovištích v České republice nemusí platit.

Proč se rameno neope-ruje běžně jako třeba kyčle nebo kolena na všech pracovištích?

Rameno bylo dlouhou dobu považováno za "nešťastný kloub", jejž se každý bál operovat, protože výsledky byly často velmi neuspokojivé. Rozvoj technologií, artroskopie, biomechaniky a medicínského vědění obecně umožnil v poslední době značný pokrok. Domnívám se, že přístup k léčbě ramenního kloubu je jednou z největších změn v ortopedii za posledních deset let. Kolena se například posledních dvacet let operují v podstatě stejně, ale v případě ramene před deseti lety a dnes jde o naprosto jinou záležitost. U většiny laiků a lékařů jiných specializací přetrvává názor, že rameno nelze operovat, že výsledky takových zákroků jsou tragické, že na rameno se nemá sahat. Nyní se to úplně převrátilo, přístup je naprosto opačný, velmi aktivní postup vede k diametrálně odlišným výsledkům než před deseti a více lety.

Týkají se změny v pohledu na operativu ramene jen endoprotetiky nebo i dalších způsobů chirurgické léčby ramene?

Týká se to i artroskopií a ošetření měkkých tkání ramene, které se samozřejmě v menším měřítku prováděly i dřív, ale byly k tomu třeba rozsáhlé přístupy, což s sebou často neslo rozsáhlé poškození měkkých tkání. Samotné rekonstrukce také nebyly natolik pevné, aby dovolily okamžitou rehabilitaci. V obvyklých šesti týdnech fixace vznikly často srůsty, tím pádem následná rehabilitace pacienta bolela, pacient se jí bránil, a výsledek proto nebyl optimální. A to pochopitelně část ortopedů zrazovalo, přetrvával názor, že na rameno je lepší vůbec nesahat. Ať se zahojí tak, jak je.

V čem spočívá větší úspěšnost operační léčby ramene?

Rozvoj vědění, nástup nových technologií a postupů v našem oboru umožňuje změnu v operativě dovolující velmi časnou odborně vedenou rehabilitaci. Je to obdobné jak v traumatologii měkkého, tak kostěného ramene. Prostě bezprostřední výsledek operací je návrat do anatomických poměrů s mnohem pevnější osteosyntézou nebo suturou, a to i u seniorů, při osteoporóze apod. A dobré výsledky jsou dány aktivní časnou rehabilitací, kterou tyto osteosyntézy či rekonstrukce dovolují prakticky ihned. Jde vždy samozřejmě o individuálně a přesně vedenou rehabilitaci. Operatér musí určit u konkrétního pacienta, co může a v jaké době cvičit, rozsah pohybu i to, zda půjde o aktivní nebo pasivní pohyb.

Co považujete v chirurgii ramene za nejnáročnější, technicky nejobtížnější?

Každá operace má svá úskalí, i z původně plánovaného jednoduchého výkonu se někdy může stát velmi těžká operace. Obecně řečeno, za vrcholnou disciplínu považuji artroskopickou operaci rotátorové manžety, jež by laikovi mohla připomínat zhotovení vamberské krajky. Z laického pohledu je to velmi podobné. Z ramene při operaci trčí spousta nití na všechny strany a ty se různě uzlí před ramenem a pak se pomocí nástrojů zasouvají dovnitř, do ramene. Pokud se nitě zapletou, je to obrovský problém, je těžké je pak znovu rozplést, je

Dokončení na str. 2

to prostě komplikace. Je k tomu třeba poměrně velká zručnost a přehled - udělat si v rameni "místo" a pořádek, dobře si nachystat správný pohled do něj.

Jaké máte zkušenosti s náhradami ramenního kloubu?

Dřív se endoprotézou daly řešit pouze některé vady ramene, některé úrazy nebo poúrazové stavy. Rozšířením sortimentu endoprotéz se dá vyřešit větší část devastačních nálezů na rameni. Pro lokalizované problémy, kde je zničena například pouze chrupavka, jinak je rameno zachované, existují protézy nahrazující pouze povrch. Naopak je-li zdevastované vše včetně kosti, svalových úponů, chrupavek, jamky a měkkého ramene, používáme tzv. reverzní protézu, která je konstruována tak, aby hybnost ramene ovládal deltový sval. Výsledky u těchto devastačních stavů s poškozením jak kostí, tak měkkých tkání se nedají očekávat stejně dobré jako u stavů, kdy je poškozen pouze povrch hlavice humeru.

Endoprotetika je obrovský zásah do těla. Pokud jde o onemocnění kolen, kyčlí, kdy pacient nemůže chodit, bolí jej každý krok, a navíc má dobré reference od známých, nechá si operaci udělat. Lidí s endoprotézou ramene je mnohem míň. Nenajdou příklad ve svém okolí, nemají se koho zeptat na zkušenosti, jen lékaře. Lékař specialista, který se problému věnuje, mu otevřeně představí výhody i rizika. Pacient pak často zajde ke svému obvodnímu lékaři, sestřičce, známé a dozví se v důsledku přetrvávajícího mylného názoru o špatných výsledcích operativy ramene, ať si na rameno nenechá sahat. Je těžké vyvrátit tento přetrvávající omyl.

Do implantace náhrady ramenního kloubu nikdy nikoho nenutíme, jde o rozsáhlý výkon a pacient musí chtít, protože jeho spolupráce je v následné péči velmi důležitá. Musí chtít cvičit. Na druhé straně je třeba konstatovat, že čím horší je stav pacienta, když přijde k operaci, tím méně je pravděpodobné dosažení plného rozsahu pohybu a funkce ramene. Prostě operace pomůže od bolesti, ale u těch nejtěžších nálezů může být někdy problém s docvičením plné hybnosti.

Jaké máte výsledky operativy ramenního kloubu?

Procenta z rukávu sypat nemůžeme, nemáme je k dispozici, ale mohu říct, že jsme rozhodně na úrovni dobrých pracovišť ve světě. Ročně provedeme zhruba sto třicet artroskopií ramene, což je více než v některých centrech pro artroskopii ramene. Polovina z těchto výkonů jsou rekonstrukce zdevastovaného ramene a zejména u něj považuji za velký přínos a výhodu, že kolegové pracují spolu, předávají si zkušenosti a myšlenky. Špičkové ortopedické výsledky i v "kostní" operativě jsou podmíněny také šetrností k měkkým tkáním, což si bohužel část ortopedů nemusí uvědomovat, proto někdy výsledky nejsou takové, jaké by být mohly.

Operace ramene vyžaduje zkušenost, značnou zručnost a sehraný tým. Splňuje vaše pracoviště tato kritéria?

Jsme věkem velmi mladý, ale přesto dostatečně zkušený tým. Mně jako "seniorovi" oddělení je 47 let, mému zástupci, doktoru Přikrylovi, je 35 let a ostatní jsou ještě mladší. Tvoříme však skutečný, spolupracující tým. Mně náleží jeho vedení, doktor Skácel se specializuje na traumatologii, doktor Přikryl na chirurgii měkkých tkání, společně se pak věnujeme endoprotetice. Výhodu našeho menšího pracoviště vidím i v tom, že všichni dělají v základní podobě všechno, ale na druhé straně jsou jednotlivci lídry specializovaných týmů a předávají si informace.

Momentálně je tu jedenáct pracovních pozic, doktorů zde pracuje pouze sedm, z nichž dva jsou velmi zkušení ortopedi, další dva skoro "hotoví" ortopedi. Zbylí tři jsou rok nebo těsně po škole. Nyní přijímáme dva doktory, jeden bude dva roky po absolutoriu, jeden asi rok po škole. Jeden náš zkušený spolupracovník je bohužel v dlouhodobé pracovní neschopnosti.

U vás tedy najdou místo i čerství absolventi, kteří jinde marně klepou na dveře?

Ortopedie vždy mladé lékaře přitahovala, každý rok se jich zde ucházelo o místo několik, v posledních letech se to však změnilo. Vedení nemocnice mi letos dalo pokyn přijmout dva doktory a najednou jsem měl problém je sehnat. Jak jsem zjistil, nedostatek ortopedů není jen naším problémem. Na jaře jsme měli setkání primářů všech ortopedií v České republice, kde jsem vznesl dotaz, zda někdo z kolegů nemá lékaře navíc, zda nevědí o někom, kdo by chtěl dělat ortopedii v Přerově. Docela jsem kolegy pobavil, tento problém je totiž celorepublikový a ortopedii nechce, podobně jako další chirurgické obory, dělat dostatečný počet absolventů, což mě velmi překvapilo.

Situace je však taková, že medicínu zčásti obsadily ženy. Ortopedie opravdu není obor, který by pro ně byl vhodný. Žena může pracovat na hodně velkém pracovišti, ale má problém ve službách. V našem oboru je při operaci, a to často i při endoskopii, zapotřebí i značné fyzické síly, již naprostá většina žen při nejlepší snaze nemůže vyvinout.

Dalším problémem je délka přípravy na povolání ortopeda, než lékař zvládne obor, trvá většinou kolem deseti let. Roli také hraje systém ohodnocení lékařů, a to jak mladých, u nichž je vskutku tragické, tak odborníků nesoucích odpovědnost a riziko. Se započítáním dlouhé doby přípravy nemohou odborníci ve zdravotnictví nikdy platově ani dohnat své spolužáky z bankovnictví, práva, manažerských funkcí a podobně. Dopadne to prostě tak, že za pár let bude problém sehnat v ČR slušného lékaře.

Kvalita lékařské péče závisí i na špičkovém a moderním vybavení medicínskou technikou. Spadá vaše oddělení mezi ta šťastná, která ji mají?

Není to otázka štěstí, ale systematické péče o oddělení. Nelze vše pořídit hned, je nutné si určit plán a stanovit priority, co je třeba pořídit tento rok, co příští. Je nutné vědět o novinkách, jejichž pořízení je třeba prosadit hned. Je to trvalý tlak na zaměstnavatele, zřizovatele, abychom měli kompletní vybavení jak traumatologické, tak artroskopické i endoprotetické.

Kde jste získávali první zkušenosti, informace? Kde jste se učili problematiku operací ramene?

Na toto oddělení jsem přišel z Úrazové nemocnice Brno, část výkonů se po mém nástupu v základní podobě prováděla ihned. Potom jsme postupně navštívili některá špičková česká a zahraniční pracoviště, mladší kolegové byli ve Vídni, já jsem byl například ve Švýcarsku, ve Francii a v dalších zemích, kde se postupně vystřídali i další lékaři z oddělení. Dřív to bylo tak, že se lékaři okresních nemocnic dostali na zahraniční špičková pracoviště jen velmi výjimečně, dostupná byla jen česká klinická pracoviště.

Nyní, pokud se trochu snažíte, dostanete se odkudkoli kamkoli. Jsou možnosti účastnit se dobrých školení u světových odborníků. i za velmi krátkou dobu tak lze získat mnoho nových poznatků, které třeba ještě ani nebyly publikovány. Tato možnost je pro nás obrovským přínosem.

Předáváte své zkušenosti i kolegům z jiných pracovišť?

Naše oddělení je otevřené. Kdokoli, kdo by chtěl vidět náš způsob práce, může přijít a jít s námi na sál. A aby vtom nebyl chaos, soustředíme občas zajímavé pacienty do jednoho dne. Organizujeme sezení, kdy se dělají speciální operace, například rotátorové manžety, a pozveme kolegy, jež konkrétní problematika zajímá. Jsou to zpravidla lékaři na středním až vyšším stupni ortopedické edukace a učí se některé nové postupy, operační triky.

Většinou jsou to kolegové, kteří již znají základní problematiku a snaží se postoupit o stupeň výš. Takové akce pořádáme několikrát ročně, a to nejen pro oblast ramene. Nyní připravujeme školení v oblasti vybočených palců na noze, v jejichž léčbě došlo také k určitému pokroku.

Organizujeme také specializované kongresy. Přehled lze najít na www.orto-info.eu. Letos jsme uspořádali kongres na téma Nejčastější chyby a omyly v léčení úrazů dolních končetin, což je velmi zajímavá problematika. Druhým tématem byla endoprotetika kloubů mimo kyčel a koleno. Snažíme se dělat trochu atypické kongresy, dáváme přednost tématům vyvolávajícím diskusi. Snažíme se také dělat osvětu mezi praktickými lékaři, revmatology, rehabilitačními pracovníky, aby například už z jejich úst pacienti neslyšeli, že na operaci ramene nemají chodit, že nemůže dopadnout dobře.

Z čeho máte na svém pracovišti největší radost?

Největší radost mám z toho, že jako celek docela funguje. Když jsem sem nastoupil, bylo oddělení v rozkladu, těsně před zavřením, personál prakticky žádný. Dva v současnosti již zkušení lékaři byli medicínskými nováčky pár měsíců po absolvování fakulty. Dnes jsou to osobnosti, které mi nic neodpustí. Zavedl jsem systém vedení, který se mi líbil v Jižní Africe. V postatě existují dva extrémní systémy vedení.

Jeden je převážně německý, paternalistický, kdy je osobnost primáře respektována, o jím navržených způsobech léčby se nediskutuje a v podstatě se nepřemýšlí o jiném řešení. Naopak anglosaský systém spočívá v tom, že je dána organizační struktura, ale v oblasti medicíny je naprostá svoboda. Pokud chce atestovaný doktor udělat něco, co bych třeba já řešil jinak, ale jde o výkon lege artis, nechám ho provést.

Důležitý je však výsledek takového výkonu, jejž prověřím. "Své" doktory jsem velmi rychle pustil ke všemu a také jsem je rozeslal do světa na špičková pracoviště, aby získali vlastní zkušenosti. Sám jsem na oddělení zavedl spoustu nových metod a technologií. Je to příjemné, když máme jako pracoviště dobré jméno, a ví se, že se u nás dělá dobrá ortopedie. Z toho mám radost.

Zmínil jste se o pobytu v Jižní Africe, co vás tam přivedlo?

Po revoluci, zrovna jsem měl po první atestaci, jsem se rozhodl získat zkušenosti i na zahraničním pracovišti. Hledal jsem, jak vyjet do světa, ale tak, abych si mohl něco vyzkoušet. Do USA a dalších vyspělých zemí jsem vyjet mohl, tam by mne ale k ničemu nepustili, mohl bych jen koukat. Naopak v jiných, méně vyspělých zemích by mne nechali operovat určitě, ale nebyl jsem si jist úrovní vybavení, technologií, zázemím.

Setkal jsem se s kolegou ze Zlína, který měl zkušenosti z nemocnice General Hospital v Johannesburgu, což je velkokapacitní moderní fakultní nemocnice se dvěma tisíci lůžky. Představa práce v této obří nemocnici mě zaujala. Slibovala bohatou reálnou praxi ve špičkových medicínských podmínkách. Podařilo se mi navázat kontakt a asi po roce a půl jsem do Johannesburgu odjel.

Jaké máte vzpomínky na práci v Jižní Africe?

Počátky byly krušné. Hned po nástupu na ortopedicko-traumatologické oddělení nemocnice jsem již byl rozepsán do služeb, ještě jsem neměl ani prádlo, nevyznal jsem se v obrovském špitále. V té době tam již pracovali na počítačích, což u nás ještě nebylo zavedeno, zkrátka nebylo to jednoduché.

Pokračování na str. 3

Během tří týdnů jsem už však seděl na ambulanci, vyšetřoval, operoval, sloužil. Tím, jak mne hodili do vody, tak jsem se musel naučit rychle plavat. Navíc šlo o fakultní nemocnici, kde se stále o něčem diskutuje, kde se vyžaduje obhájení i správných postupů. To mne donutilo zajít do fakultní knihovny, studovat a naučit se argumentovat.

Strategie vedení lékařů je tam taková, že vás nechají v podstatě udělat téměř cokoli, ale musí to dopadnout dobře. Musíte si svůj postup obhájit a mít dobrý výsledek. Pak jsem se začal připravovat na místní atestaci. Bohužel to začalo vypadat, že dojde k občanské válce, proto jsem se koncem roku 1992 rozhodl vrátit. Byla to ale výborná medicínská i lidská zkušenost.

Kde jste pak své zkušenosti využil?

Vrátil jsem se do Kyjova, kde mezitím došlo k personálním změnám, a tak jsem po dohodě s vedením pracoviště postupně opustil. Založil jsem si soukromou praxi a operoval jsem původně v Kyjově, později v soukromé nemocnici v Brně. Se dvěma dalšími soukromými ortopedy z různých koutů republiky jsme tam vytvořili ortopedickou skupinu a operovali společně dva dny v týdnu od rána do večera. Tehdy byl výkonový systém úhrad, pacienty jsme si hlídali s kolegy navzájem a vše běželo velmi dobře. V této době jsem složil druhou atestaci.

Po zavedení nového systému úhrad skončila moje rozsáhlá operativa v Brně. Hledal jsem tedy místo, kde budu operovat své pacienty. Dostal jsem se do Úrazové nemocnice Brno, kde jsme se s panem ředitelem Zelníčkem nakonec dohodli na spolupráci. Začínal jsem na jednom dni pracovního poměru, postupně se můj úvazek rozšiřoval. V této nemocnici vládl vojenský režim, vše se dělalo v poklusu, na druhé straně bylo naše nasazení dostatečně ohodnoceno.

Také jsem se pod vedením profesora Janečka postupně dostal ke špičkové medicíně, hodně jsem se tam naučil. O Vánocích roku 1999 jsem na základě výsledku výběrového řízení nastoupil do Přerova, na ortopedicko-traumatologické oddělení nemocnice, takže tu budu deset let.

Jste také zakládajícím členem společnosti CAOS&MIS-CZ. Co je to za společnost?

Jde o zkratku Computer Assisted Orthopedic Surgery + Miniinvasive Surgery. V současnosti jsem dokonce jejím prezidentem. Tato společnost je součástí České společnosti pro ortopedii a traumatologii a jejím účelem je vytvoření diskusního fóra pro výměnu zkušeností s počítačově navigovanými operacemi. Abych vysvětlil genezi vzniku této neziskové organizace: stále u nás hledáme takové novinky, jež nám pomohou zlepšit kvalitu péče a zvýšit bezpečí našich pacientů.

Proto jsme také byli v roce 2002 jedním z prvních českých a evropských pracovišť, která začala běžně používat počítačovou navigaci. V České republice byli první v běžném používání navigace v Úrazové nemocnici Brno, přístroje měli časně například i ve Fakultní nemocnici v Motole, ale my jsme byli mezi prvními zhruba dvaceti evropskými pracovišti, která navigaci začala užívat běžně k denní operativě. A protože jsme díky brzkému uvedení přístroje do provozu měli dostatek zkušeností dříve než na jiných pracovištích, tak jsme začali přednášet a školit. A právě také na základě těchto aktivit vznikla po impulsu z Úrazové nemocnice i CAOS, byl jsem mezi zakládajícími členy.

V dnešní době lze konstatovat, že pracoviště, která měla zájem o tuto technologii, ji již mají a pracují s ní. Mnozí dokonce tvrdí, že je to největší skok v ortopedii kolene za posledních padesát let. Využívá se také v traumatologii, neurochirurgii, při jiných endoprotézách. Prostě tam, kde je výhodou extrémní přesnost.

V čem spočívá praktický přínos této technologie?

Operace protézy kolena musí být velmi přesná. Kromě stavu vlastního kolena je třeba zvážit stav kyčle, kotníku, kloubů pod kotníkem a celkové osy končetiny. Pokud jsou ostatní klouby v pořádku, měla by být endoprotéza provedena tak, aby byla přesně v anatomické ose kolena, což není přesně 90 stupňů, je zde několikastupňová odchylka. Tím se teprve rozkládá váha optimálně na celou plochu kolena, proto se dá očekávat, že opotřebení protézy bude menší a kloub bude mít delší životnost. Navigace měří s přesností na desetiny stupně a desetiny milimetru a dovede velmi dokonale vyměřit osu končetiny. Probíhá to tak, že na začátku připevní operatér k femuru a tibii sondy, asi deset minut se načítají data, pak počítač vytvoří 3D model končetiny. Po zadání typu endoprotézy computer vše naprogramuje. V 3D modelu lze zohlednit stav ostatních kloubů a pak počítač vede ortopeda v jednotlivých krocích operace podle předem stanoveného plánu.

Další průběh operace je, co se týče měření, veden počítačem, který je schopen také průběžně "doměřovat" a korigovat drobné odchylky. Celkově samozřejmě operaci vede a zodpovídá za ni lékař, počítač je prostě taková super přesná pomůcka na měření. Vedlejším, ale žádaným produktem je také exaktní záznam průběhu operace a jejích jednotlivých kroků. Další problém u totální endoprotézy kolena může představovat "vyvážení" měkkých tkání, které je také pro pacienta velmi podstatné z hlediska celkového výsledku. Platí samozřejmě stejné pravidlo jako u ramen: komplexní dobrý výsledek pro pacienta dělá přesná kostní operativa a optimální vyvážení a ošetření měkkých tkání.

Jediný problém této technologie je větší časová náročnost, ale ani tento problém není nijak dramatický a navigaci využíváme u velké části endoprotéz kolena, rozhodně u všech komplikovanějších, a pokud máme čas, i u ostatních. Většinou operace endoprotézy kolena trvá u nekomplikovaných případů do hodiny, navigace prodlužuje čas o deset až patnáct minut. Takto krátké prodloužení operační doby je podle našeho názoru přijatelnou daní za větší přesnost.

Foto - Fyziologická náhrada ramenního kloubu pro traumatické i degenerativní indikace

Reverzní protéza indikovaná při destrukci rotátorové manžety, při výrazně omezeném pohybu a bolestivosti

Zdroj: Medical Tribune