Vakcinace proti HPV. Dospějeme jednou k eradikaci karcinomu děložního hrdla?
Vakcína pro prevenci perzistentní infekce lidským papillomavirem (HPV) by mohla dramaticky zredukovat 200 000 úmrtí spojených s karcinomem hrdla děložního, z nichž 4 000 připadá na Spojené státy americké. Povzbuzující zprávou plynoucí z důležité recentní klinické studie je, že i když schválení a zavedení vakcíny proti HPV je ještě několik let vzdálené, je již na obzoru. Infekce lidským papillomavirem je jednou z nejběžnějších pohlavně přenosných chorob postihující převážně mladé lidi mezi 18. a 25. rokem života. Infekce jsou většinou asymptomatické a přechodné (detekovatelné průměrně po dobu kratší než jeden rok). V případě, že infekce přetrvává, stoupá pravděpodobnost vzniku cervikální neoplazie. Z více než sta různých známých typů HPV, přibližně 38 přednostně infikuje epitel anogenitální oblasti a může vést ke vzniku genitálních kondylomat nebo cervikální neoplazie, jakož i vaginální, vulvární, anální a penilní neoplazie. Některé typy HPV jsou nízkorizikové neboli neonkogenní, jiné jsou spojeny s vysokým rizikem neboli jsou onkogenní. Za onkogenní jsou považovány kmeny 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 a pravděpodobně též 26, 53 a 661 Téměř všechny cervikální karcinomy vykazují HPV pozitivitu a z nich je přibližně 70 % případů pozitivních na kmeny HPV 16 a 18. Naší snahou je shrnout v této stati cíle a výsledky nedávno publikované studie fáze II, typu „důkaz principu“ s monovalentní vakcínou HPV 16. Zaměříme se také na budoucí využití profylaktické HPV vakcinace v praktické gynekologii.Onkologická cytologie versus HPV DNA screening
Dobrou zprávou je, že ve vyspělých zemích incidence a mortalita karcinomu hrdla děložního za posledních 50 let výrazně klesla, především díky zavedení screeningu cervikální cytologie. Vzhledem k faktu, že většina žen žije v rozvojových zemích, v nichž účinný cytologický screeningový program nefunguje, zůstává však cervikální karcinom celosvětově druhým nejčastějším karcinomem postihujícím ženy – každoročně se objeví více než 500 000 nových případů a nejméně 200 000 úmrtí s nimi spojených. Jen ve Spojených státech je každým rokem 13 000 nových případů a 4 000 úmrtí spojených s tímto onemocněním. Cervikální cytologie má však svá omezení. Na neúspěchu cytologie v prevenci karcinomu hrdla děložního se podílejí zejména tyto tři faktory: 1) nefunkční screeningový program; 2) nedostatečná reprodukovatelnost cytologické diagnostiky; 3) vysoké hodnoty falešné negativity. Přibližně polovina amerických žen, u nichž se vyvine karcinom děložního hrdla, uvádí, že nikdy nebyly cytologicky vyšetřeny, a 30 % uvádí, že měly jen „normální“ nálezy. Vzhledem k těmto omezením a prokazatelnému spojení HPV s cervikální neoplazií se někteří odborníci rozhodli zkoumat užitečnost HPV DNA testace jako pomocné metody nebo její užitečnost v primárním screeningu. Jedním z cílů multicentrické, randomizované studie ALTS (ASCUS/LSIL Triage Study), sponsorované Národním onkologickým ústavem, bylo stanovit účinnost HPV DNA testace u žen s nálezem atypických skvamózních buněk neurčitého významu (ASCUS). Výsledky této a dalších studií ukázaly, že HPV testace žen s ASCUS (s odesláním HPV DNA pozitivních žen na expertní kolposkopické vyšetření) byla citlivější v detekci cervikální intraepiteliální neoplazie 3 (CIN 3) a více než odeslání pacientek na kolposkopické vyšetření v případě opakovaného cytologického nálezu ASCUS a horšího. Oba přístupy ale vykazovaly obdobné odhady specificity. Nová konsensuální doporučení pro management patologií cervikální cytologie zahrnují do svých postupů HPV testaci. Nyní jsou pacientky s nálezem ASCUS testovány na přítomnost HPV DNA a v případě pozitivity jsou přímo odesílány na kolposkopii.
...
Komentář
Autor: RNDr. Ruth Tachezy, Ph.D.
Lidské papillomaviry (HPV) způsobují v současnosti nejčastější sexuálně přenášené virové onemocnění. Vzhledem k tomu, že jsou tyto viry schopné iniciovat maligní proces, jsou označované jako malé DNA nádorové viry. Vedle dvou strukturálních proteinů L1 a L2, které tvoří kapsidu viru, nese jejich genom informaci pro několik časných genů, z nichž dva – E6 a E7 – jsou virovými onkogeny. HPV infikují kožní a slizniční epitely a rozdělují se dle svého onkogenního potenciálu na typy vysoce (HR HPV) a nízko (LR HPV) rizikové. V současnosti je známo více než sto různých typů HPV a zhruba 40 typů se vyskytuje v anogenitálním traktu. Hlavními projevy infekce lidskými papillomaviry v anogenitálním traktu žen jsou condylomata accuminata a dále prekancerózy cervikálního (CIN), vulvárního (VIN), vaginálního (VaIN), análního (AIN) a perianálního (PAIN) epitelu a z nich progredující karcinomy. U mužů jsou papillomaviry přítomny v urogenitálním traktu, který je považován za zdroj infekce HPV, ale přesná lokalizace rezervoáru nebyla dosud určena. U mužů se infekce HPV manifestuje klinicky daleko méně často než u žen. Nejčastějším klinickým projevem jsou opět condylomata accuminata a dále prekancerózy (PIN) a karcinom penisu, anální a perianální oblasti. U ostatních nádorových onemocnění mužského urogenitálního traktu nebyla souvislost s infekcí HPV prokázána. Rozsáhlá celosvětová studie typově specifické prevalence HPV v karcinomu děložního čípku ukázala, že 53 % onemocnění je vyvoláno HPV-16, za dalších 30 % jsou zodpovědné HPV-18, -31 a -45. Další HR HPV-35, -51, -52, -58, -59 byly již zařazeny mezi typy s kancerogenním potenciálem. Tyto typy HPV se také nejčastěji nalézají u zdravých jedinců. Prevalence HPV infekce v populaci je závislá na věku. Mladší sexuálně aktivní ženy jsou infikovány až ve 30 %, zatímco u starších žen (nad 30 let věku) prevalence HPV s věkem klesá (3 % a méně). Zatímco však až 80 % infekcí v mladším věku je přechodných, s narůstajícím věkem roste pravděpodobnost perzistentní infekce HPV. Perzistentní infekce vysoce rizikovými typy papillomavirů je nutnou podmínkou pro perzistenci a progresi onemocnění.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2004, strana 26
Zdroj: