Přeskočit na obsah

Vaskulární věk a možnosti jeho praktického využití a kometář

Souhrn

Přístup k prevenci kardiovaskulárních (KV) onemocnění se mění. Doporučené postupy postulují stále ambicióznější cílové hodnoty, k jejichž dosažení máme k dispozici řadu nových léčebných možností. Základem pro volbu léčebných intervencí zůstává zhodnocení KV rizika. K tomu u asymptomatických osob používáme základní tabulky SCORE. Ty zejména u mladších nemocných mohou skutečné riziko zásadním způsobem podhodnotit. To vede k podcenění rizika a negativním způsobem ovlivňuje adherenci takových pacientů k nefarmakologické i farmakologické léčbě. Koncept vaskulárního věku zpřesňuje odhad rizika a prokazatelně zvyšuje podíl nemocných adherentních k léčebným opatřením. Spolu s prosazováním zásad racionální farmakoterapie s maximálním využitím fixních kombinací k intervenci hlavních rizikových faktorů KV onemocnění patří výše popsané postupy k základům strategie pro zlepšení výsledků KV prevence. (Kap Kardiol 2021; 13: 26–31)

Klíčová slova

·  prevence  ·  dyslipidemie  ·  arteriální hypertenze  ·  vaskulární věk  ·  kardiovaskulární riziko

Většina kardiovaskulárních onemocnění i úmrtí je podmíněna aterosklerózou, procesem detekovatelným ve svých iniciálních fázích v cévních stěnách již od časné adolescence. Aterosklerózu tedy máme všichni, ale jenom někteří se dožijí její klinické manifestace v podobě aterotrombotické příhody. Zdali a kdy k ní dojde, záleží na konstelaci rizikových faktorů, kterých bylo identifikováno několik set, a přesto jistě nejsme u konce seznamu.1 Progrese aterosklerózy je přímo úměrná výši daného rizikového faktoru a době, po níž působí. I proto označujeme věk v predikčních systémech za nejdůležitější rizikový faktor. Ve skutečnosti jej ale můžeme vnímat jako „pouhé“ vyjádření délky působení rizikových faktorů – osoba, která žádné RF nemá ani ve vysokém věku, nebude mít vyšší šanci na prodělání infarktu myokardu jen kvůli počtu let života. V poslední době se proto často hovoří o tzv. kumulativním konceptu rizika propracovaného zejména pro aterogenní lipidy krevní plazmy.2 Úspěch strategie eradikace aterosklerózy a jejích komplikací obecně záleží na dvou parametrech: intenzitě ovlivnění rizikových faktorů a délce intervence. Optimalizace rizikových faktorů musí být dostatečně dlouhá, aby se efekt mohl maximálně projevit. Současně platí, že pokročilé fáze aterosklerotických cévních změn jsou nevratné. Aterom se může stabilizovat, ale nikdy zcela nezmizí a poškození cévní funkce (i struktury) trvá, ačkoli tlak rizikových faktorů odstraníme. To je další dobrý argument podporující strategie k časné identifikaci rizika a jeho rychlé modifikaci.

Čím dříve níže, tím lépe

Hovoříme‑li o časné intervenci aterosklerotického cévního rizika, logicky naše úvahy začnou režimovými opatřeními. Ta lze prosazovat od dětství, nemají nežádoucí účinky a jsou univerzálně aplikovatelná. Dietní doporučení pro snížení rizika aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (ASKVO) se prakticky kryjí s populačně platnými zásadami zdravého stravování.3 Prosazování co nejvyšší pohybové aktivity s cílem napomoci zlepšení metabolických rizikových faktorů a zvýšení kardiorespirační zdatnosti jako důležitého prediktoru sníženého rizika úmrtí z cévních příčin patří rovněž k akceptovaným časným intervencím. V souvislosti s režimovými opatřeními si připomeňme, že pomáhají zlepšit kontrolu všech známých rizikových faktorů a velmi pravděpodobně mají příznivý vliv i na ty, které se dosud nepodařilo identifikovat. Existují doklady o tom, že změna životního stylu může zvrátit nepříznivý rizikový profil, a zásadně tak ovlivnit prognózu. Vysoké riziko v časné dospělosti lze zavedením režimových opatření změnit, a trvale tak trajektorii rizika příznivě upravit.4,5 Bohužel (a celkem logicky) to funguje i opačně, kdy optimisticky vyhlížející konstelaci rizik v dětství nevhodný režim změní a s tím i negativně ovlivní celkové riziko sledovaného. Navíc víme, že „obliba“ režimových opatření mezi nositeli rizikových faktorů není velká a zdravý životní styl dodržuje minimum osob v populaci   (obr. 1).

Obecně platí, že dodržování pravidel zdravého stravování a snahu o co nejvyšší pohybovou aktivitu považují pacienti za nejobtížněji splnitelnou součást léčebných doporučení. V průzkumu uspořádaném v roce 2019 v rámci Týdne adherence v ordinacích praktických lékařů a ambulantních internistů v Česku odpovědělo více než 90 % dotázaných, že právě s dodržováním režimových opatření mají největší problém   (obr. 2).

Adherence jako zásadní parametr úspěchu KV prevence

Doporučené postupy v kardiovaskulární oblasti – a nejen v ní – se v posledních letech shodují v jednom aspektu: s přibývajícími možnostmi volby léčby se zvýrazňuje role pacienta a jeho ochota / odhodlání / vůle spolupracovat. Proto ve všech doporučených postupech najdeme sekce o adherenci a motivaci pacienta k léčbě, zdůrazňující nutnost získání důvěry a vytvoření předpokladů pro společné rozhodování o vedení terapie.3,6 Takový přístup vytváří vhodné podmínky pro to, co je zvláště důležité v managementu všech chronických onemocnění a co platí beze zbytku i v oblasti prevence oběhových onemocnění. Jde o přijetí faktu, že všechny změny životního režimu, ale i většina farmakoterapeutických rozhodnutí musejí být míněny „na vždy“, nebo alespoň na velmi dlouhou dobu. Všichni pacienti s nadváhou a obezitou mají zkušenost s krátkodobými „zázračnými“ dietami, které jim pomohly snížit hmotnost, ale efekt nikdy nebyl trvalý. Analogicky krátkodobé dodržování velmi přísného a restriktivního dietního režimu k úpravě poruchy glukózové homeostázy nebo dyslipidemie může mít velmi hezký biochemický efekt, ale prognózu pacienta zásadně neovlivní. Nelze jej totiž často dodržovat dlouhodobě a cestu „do starých kolejí“ jídelníčku provází návrat všech hodnocených parametrů mimo požadované rozmezí. Proto za ideální považujeme, když pacient pochopí, že chce‑li dosáhnout podstatné změny, musí ji činit po malých krocích a od počátku s cílem trvalé změny / úpravy režimu.

Jak to ale pacientovi vysvětlit?

Abychom mohli praktikovat výše zmíněné, dosahovali dobré spolupráce s nemocnými a v konečném důsledku mohli dospět k personalizované medicíně, musíme s pacienty komunikovat. Není to vždy snadné, chybějí nám prostředky i čas, nejsme v komunikaci systematicky trénovaní, naše snahy kazí média a mohli bychom ve výčtu překážek pokračovat. Přesto je přibližně polovina dlouhodobého úspěchu intervence KV rizika založena na správném vysvětlení, edukaci a systematickém vedení pacienta. S ohledem na zásadní význam tohoto aspektu hledáme pomůcky, jak situaci usnadnit a zlepšit. Elektronické nástroje pomohou spolupráci zejména s mladšími pacienty. Prostředky self‑ a telemonitorace začínají pronikat do klinické praxe: diabetolog dnes bez údajů z glukometru těžko určí další vedení léčby a řadu pacientů k pohybové aktivitě motivují nízká čísla napočítaných kroků na chytrých hodinkách. Na komunikaci myslí i doporučené postupy. Obtížnou kapitolu přiblížení situace KV rizika mladším pacientům otevírají poslední doporučené postupy a navrhují ilustrovat mladším pacientům jejich situaci pomocí konceptu tzv. vaskulárního věku.3,7

Cévní (vaskulární) věk: důležité je, jak staré jsou vaše cévy

Vaskulární věk dané osoby je definován jako věk, který by měl člověk se stejným vypočteným kardiovaskulárním rizikem, ale jehož rizikové faktory by byly všechny v normálním rozmezí, tj. s rizikem zohledňujícím pouze věk a pohlaví. Kromě těchto rizik bereme pro odhad cévního věku v úvahu kouření, koncentraci celkového cholesterolu, systolický krevní tlak a přítomnost diabetes mellitus. Poprvé byl koncept vaskulárního věku představen španělskými autory v roce 2010 a již doporučené postupy z roku 2016 jej zařadily mezi užitečné koncepty podporující adherenci.6,8

Vaskulární věk se od kalendářního věku může zásadně lišit. Stárnutí tepen urychlují – tj. vaskulární věk zvyšují – rizikové faktory aterosklerózy a KV onemocnění, zejména vyskytují‑li se současně. Terapeutické ovlivnění těchto rizikových faktorů, ať už farmakologicky, nebo změnami životního stylu, může proces cévního stárnutí a aterosklerózy zpomalit, zastavit, nebo dokonce částečně zvrátit. Jedná se o velmi názorný koncept, který může i laikovi ozřejmit možná KV rizika, nezbytnost změny životního stylu a dodržování případně předepsané farmakoterapie. S úspěchem jej můžeme využít zejména u nemocných nižších věkových kategorií, pro něž běžné skórovací systémy (SCORE) přestavují „uklidňující informaci“ – v důsledku nízkého věku je šance na fatální cévní příhodu do 10 let u 40letého muže s kumulací rizikových faktorů stále nízké. Pochopitelně naše vysvětlení nutnosti změny režimu nebo nastavení farmakoterapie naráží na nepochopení.

Při použití tabulky vaskulárního věku   (obr. 3) lze pacientovi ilustrovat, o kolik jsou jeho cévy starší, než odpovídá jeho biologickému věku na základě aktuální konstelace rizikových faktorů.

Máme i první důkazy, že takto facilitovaná edukace je účinnější a přináší i významnější ovlivnění KV rizika ve srovnání s běžně užívanými postupy   (obr. 4).9

Ke kalkulaci cévního věku dnes nemusíme používat pouze výše uvedené tabulky. K dispozici máme také aplikaci, která po zadání rozhodujících údajů vypočte vaskulární věk pro daného pacienta sama. Nemocný si samozřejmě takto svůj vaskulární věk může kontrolovat i sám. Výhodou je jednoduchost a další motivační prvek: alespoň část našich pacientů bude takový „elektronický prvek“ vnímat lépe a možná s větší naléhavostí. Uvědomme si, že vaskulární věk představuje koncept pro pacienty v nižších věkových kategoriích, u nichž elektronické nástroje a možnosti bývají více využívány i akceptovány jako „důvěryhodné“. Proto jsme rádi, že tuto novou možnost v prostředí aplikace Databáze léčiv máme k dispozici   (obr. 5).

Pochopení rizika – nezbytný předpoklad pro adherenci k léčebným opatřením

V odstavcích výše jsme se zabývali nutností dlouhodobé (celoživotní) intervence k optimalizaci KV rizika. Čím déle se daří rizikové faktory udržovat v co nejpříznivějších mezích, tím lepší prognózu a pomalejší progresi aterosklerotických cévních změn bude sledovaný mít. Tento koncept dobře ilustrovaly genetické studie srovnávající osoby s příznivou konstelací rizikových faktorů (nízké hodnoty LDL cholesterolu a systolického krevního tlaku) ve srovnání se zbytkem populace   (obr. 6).10

Využití režimových opatření v tomto konceptu nebude rozporovat nikdo, ale v otázce časného zahajování farmakoterapie zdaleka nepanuje taková shoda. Nechceme nahrazovat zdravý životní styl léky, obáváme se nežádoucích účinků, cítíme, že je správné přimět pacienty k doporučenému režimu a sami nemocní navíc často farmakoterapii odmítají. Odkládáním zahájení terapie ztrácíme často cenné roky, které nelze dohnat ani správnou a intenzivní léčbou v dalším průběhu sledování. Dobře známe výsledky klinických studií, v nichž autoři pokračovali v hodnocení sledovaných klinických událostí po skončení randomizovaných částí studie. Všechny tyto práce konstatují, že účastníci zařazení od počátku do aktivní / intenzivnější větve studie mají trvale lepší prognózu než ti, kteří byli prvních několik let sledováni v placebových / méně intenzivních větvích studie. A to, přestože po ukončení aktivních částí studií dostali všichni pacienti léčbu prokázanou jako tu lepší.11–14

Tato pozorování mají implikace pro každodenní praxi. Odkládání farmakoterapie v naději, že se podaří vše zvládnout režimovými opatřeními, má zásadní konsekvence pro prognózu. A zde se vrátíme zpět k tématu komunikace. Získání pacienta pro farmakoterapii nemusí být snadné, uvědomujeme si, jak náročné může být dodržování léčebného režimu, zejména má‑li být dlouhodobé. S výhodou využíváme fixní kombinace, dnes již i více účinných látek umožňujících kontrolu více rizikových faktorů současně. Silnými argumenty jsou prokázaná dlouhodobá účinnost a bezpečnost. Ta byla u hlavních tříd antihypertenziv i hypolipidemik prokázána opakovaně a je pouze na nás, abychom toto vědomí v pacientech posilovali.

V souladu s výše uvedeným doporučené postupy dnes uvádějí, že bychom o zahájení farmakoterapie s pacienty měli diskutovat bez zbytečných odkladů. Jak dnes víme, nejde pouze o to, dosáhnout kontroly rizikových faktorů, ale také o to, abychom jí dosáhli rychle. Známý princip intervence LDL cholesterolu „čím níže, tím lépe“ tak dnes můžeme modifikovat na „čím dříve níže, tím lépe“. A vlastně jej lze aplikovat na celý koncept kardiovaskulárního rizika, které by mělo být co nejnižší po co nejdelší dobu.

Podpořeno MZ ČR – RVO VFN 64165.

Literatura

 1. Češka R. Cholesterol a ateroskleróza. Praha: Triton 2012, 408 s.

 2. Ressia A, Dell’Oca N, Reyes X, et al. Cumulative LDL‑C burden as a CVD risk predictor on familial hypercholesterolemia. Atheroscler 2018;275:e81–e82.

 3. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. [ESC Scientific Document Group]. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111–188. [online] http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455

 4. Pollock BD, Stuchlik P, Harville EW, et al. Life course trajectories of cardiovascular risk: pmpact on atherosclerotic and metabolic indicators. Atheroscler 2019;280:21–27.

 5. Teo K, Lear S, Islam S, et al., PURE Investigators. Prevalence of a healthy lifestyle among individuals with cardiovascular disease in high‑, middle‑ and low‑income countries: The Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study. J Am Med Assoc 2013;309:1613–1621.

 6. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: the Sixth Joint Task Force of the European society of cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315–2381.

 7. Vrablík M, Piťha J, Blaha V, et al. Stanovisko výboru České společnosti pro aterosklerózu k doporučením ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2019. Atherorev 2019;4:126–137.

 8. Cuende JI, Cuende N, Calaveras‑Lagartos J. How to calculate vascular age with the SCORE project scales: a new method of cardiovascular risk evaluation. Eur Heart J 2010;31:2351–2358.

 9. Lopez‑Gonzalez AA, Aguilo A, Frontera M, et al. Effectiveness of the heart age tool for improving modifiable cardiovascular risk factors in a southern European population: a randomized trial. Eur J Prev Cardiol 2015;22:389–396.

10. Ference BA, Bhatt DL, Catapano AL, et al. Association of genetic variants related to combined exposure to lower low‑density lipoproteins and lower systolic blood pressure with lifetime risk of cardiovascular disease. J Am Med Assoc 2019;322:1381–1391.

11. Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, et al. Long‑term mortality after blood pressure‑lowering and lipid‑lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo‑Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) legacy study: 16‑year follow‑up results of a randomised factorial trial. Lancet 2018;392:1127–1137.

12. Margolis KL, Davis BR, Baimbridge C, et al. Long‑term follow‑up of moderately hypercholesterolemic hypertensive patients following randomization to pravastatin vs usual care: the Antihypertensive and Lipid‑Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT‑LLT). J Clin Hypertens 2013;15:542–554.

13. Kostis WJ, Moreyra AE, Cheng JQ, et al. Continuation of mortality reduction after the end of randomized therapy in clinical trials of lipid‑lowering therapy. J Clin Lipidol 2011;5:97–104.

14. Ford I, Murray H, McCowan C, Packard CJ. Long term safety and efficacy of lowering LDL‑cholesterol with statin therapy: 20‑year follow up of West of Scotland Coronary Prevention Study. Circ 2016;133:1073–1080.

 


KOMENTÁR

Vaskulárny vek v praxi

Doc. MUDr. Branislav Vohnout, PhD.

Prevencia ochorení (vrátane tých aterosklerotických kardiovaskulárnych) je bez pochýb jedným z pilierov zdravotníckej starostlivosti. Každodenná prax nás však presviedča aj o tom, že jej realizácia nie je jednoduchá, a veľkou výzvou môže byť práve prevencia multifaktoriálne podmienených ochorení, ktoré sa vyvíjajú dlhodobo a ktoré sa môžu klinicky prejaviť až po rokoch pôsobenia rizikových faktorov. Asi každý z nás sa už vo svojej praxi stretol s príkladom dobrého dodržiavania odporučených diétnych opatrení, napríklad u pacientov s laktózovou intoleranciou, pretože ich nedodržanie vedie k pomerne rýchlemu diskomfortu, ktorý pacientovi dokáže „spríjemniť“ jeho život. Zvyčajne inú skúsenosť máme potom s pacientom mladšieho alebo stredného veku, ktorého jeho nie optimálne kontrolovaný tlak krvi alebo cholesterol nebolí a ktorý rozmýšľa o svojom živote v perspektíve skôr kratšieho časového obdobia, počas ktorého ani u neho nemusí byť riziko komplikácií ešte výrazne vysoké. Presvedčiť o nutnosti a prospešnosti preventívnych (a samozrejme aj terapeutických) opatrení práve takéhoto pacienta je často veľmi ťažké. Na druhú stranu vieme, že dlhodobá prognóza pacienta závisí nielen od prítomnosti rizikových faktorov, ale aj od dĺžky ich pôsobenia, a práve u mladších pacientov s prítomnosťou rizikových faktorov v perspektíve celoživotného rizika tento fakt zohráva dôležitú úlohu.

Návod, ako vysvetliť mladšiemu pacientovi jeho kardiovaskulárne riziko, nám dáva vo svojom článku v tomto čísle časopisu prof. Michal Vrablík z Centra preventívnej kardiológie III. internej kliniky 1. LF UK a VFN v Prahe.1 V každodennej klinickej praxi má voľba stratégie prevencie kardiovaskulárnych ochorení vychádzať z rizikovosti u jednotlivých pa­cien­tov. U asymptomatických osôb k tomu využívame výpočet SCORE, ktoré odráža 10‑ročné riziko fatálnych kardiovaskulárnych príhod.2 Keď sa však pozrieme na známy graf znázorňujúci riziko, je evidentné, že mladé osoby aj napriek prítomnosti rizikového faktora (rizikových faktorov) vykazujú nízke 10‑ročné riziko. U žien toto platí nielen pre najnižšiu vekovú kategóriu, ale presahuje to aj do vyšších vekových kategórií. Takéto nízke absolútne 10‑ročné riziko môže vyvolať falošný pocit zdravia a bezpečia, napriek tomu, že relatívne, ale aj celoživotné riziko je u pacienta zvýšené a môže vyžadovať už aj v pomerne nižšom veku minimálne opatrenia týkajúce sa životosprávy. Tieto opatrenia môžu mať zásadný vplyv na rizikový profil pacienta a tiež môžu limitovať progresiu aterosklerotického kardiovaskulárneho ochorenia.3 O to dôležitejšie je preto motivovať mladších pacientov (a samozrejme celú populáciu), aby zmenili svoj neoptimálny životný štýl a využili možnosti ovplyvnenia ich budúceho rizika. Na druhú stranu naša každodenná skúsenosť s dodržiavaním režimových opatrení u pacientov nielen v primárnej, ale dokonca aj v sekundárnej prevencii nie je príliš optimistická a nemožno očakávať, že relatívne mladý pacient, ktorý žije v pocite „zdravia“, bude mať k opatreniam pozitívnejší prístup. Pre zlepšenie adherencie k opatreniam u takýchto pacientov je preto bezpodmienečne nutné im zrozumiteľnou cestou objasniť ich reál­ne riziko, a tak zvýšiť motiváciu k zmenám.

Jednou z možností, ako priblížiť skutočné riziko, je aj koncept vaskulárneho veku.2,4 Vaskulárny vek osoby s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi je definovaný ako vek, aký má osoba s rovnakým kardiovaskulárnym rizikom, ale s ideálnymi hodnotami rizikových faktorov, teda s rizikom, ktoré je dané len jeho vekom a pohlavím. Ideálne hodnoty rizikových faktorov sú charakterizované ako koncentrácia celkového cholesterolu ≤ 4 mmol/l, systolický tlak krvi ≤ 120 mmHg a nefajčenie. Muž s vysokým rizikom (fajčiar, s najvyššou koncentráciou celkového cholesterolu a najvyšším systolickým tlakom krvi) má takto rovnaké kardiovaskulárne riziko a vaskulárny vek ako muž vo vekovej kategórii ≥ 65 rokov. Môže teda ilustrovať, o koľko sú cievy pacienta staršie oproti jeho biologickému veku. Takýto údaj isto môže byť dostatočnou motiváciou aj pre relatívne mladého pacienta, aby zmenil svoj životný štýl a začal pravidelne užívať predpísanú liečbu. Zavedenie konceptu vaskulárneho veku do používania v klinickej praxi nielenže spresňuje odhad rizika u mladších asymptomatických pacientov, ale ozaj preukázateľne aj zlepšuje adherenciu k liečebným opatreniam.4,5 O tom, že oneskorenie liečby aj napriek neskoršej intenzívnejšej liečbe ochudobňuje pa­cien­tov o dlhodobý zdravotný prospech, nás presvedčila nielen v diabetológii známa štúdia UKPDS (a jej následný observačný „follow‑up“), ale obdobné dôkazy máme aj pre hypolipidemickú a antihypertenzívnu liečbu.6,7

Klinický manažment u mladších pacientov s relatívne stále nízkym 10‑ročným kardiovaskulárnym rizikom, ktoré ale môže skrývať vysoké relatívne a celoživotné riziko, je vzhľadom na adherenciu k liečbe u takýchto pacientov veľkou výzvou. Preto je dôležité využívať možnosti, ktoré nám pre objasnenie rizika prináša koncept vaskulárneho veku, a tak zlepšiť prognózu tejto špecifickej skupiny pacientov.


Literatúra

 1. Vrablík M. Vaskulární vĕk a možnosti jeho praktického využití. Kap Kardiol 2021;13:1–6.

 2. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis 2019;290:140–205.

 3. Pollock BD, Stuchlik P, Harville EW, et al. Life course trajectories of cardiovascular risk: pmpact on atherosclerotic and metabolic indicators. Atheroscler 2019;280:21–27.

 4. Cuende JI, Cuende N, Calaveras‑Lagartos J. How to calculate vascular age with the SCORE project scales: a new method of cardiovascular risk evaluation. Eur Heart J 2010;31:2351–2358.

 5. Lopez‑Gonzalez AA, Aguilo A, Frontera M, et al. Effectiveness of the heart age tool for improving modifiable cardiovascular risk factors in a southern European population: a randomized trial. Eur J Prev Cardiol 2015;22:389–396.

 6. Holman RR, Paul SJ, Bethel A, et al. 10‑year follow‑up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577–1589.

 7. Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, et al. Long‑term mortality after blood pressure‑lowering and lipid‑lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo‑Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) legacy study: 16‑year follow‑up results of a randomised factorial trial. Lancet 2018;392:1127–1137.

 

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…

Pardubice mají nový pavilon psychiatrie

23. 11. 2021

Nový pavilon psychiatrie přináší důstojné prostředí pro léčbu duševních onemocnění a větší kapacitu. V Pardubické nemocnici byl po dvou letech…

Ke Comirnaty pro děti se vyjádří EMA

23. 11. 2021

Vakcína proti COVID‑19 uzpůsobená dětem mezi pěti a jedenácti lety by mohla být brzy k dispozici i v Evropě. Každým dnem se očekává vyjádření…