Vaskulární věk je možné terapeuticky ovlivnit

Výroční konference České společnosti pro hypertenzi patří mezi odborné akce, které propojují lékaře napříč specializacemi. Nejinak tomu bylo i letos. Příkladem prezentace s mezioborovým přesahem bylo i sdělení prof. MUDr. Jana Václavíka, Ph.D., FESC (I. interní klinika kardiologická LF UP a FN Olomouc), zaměřené na souvislost mezi hypertenzí, dyslipidémií a vaskulárním věkem.

Prof. Václavík zahájil svou přednášku vymezením pojmu stárnutí. „Stárnutí představuje jeden z největších známých rizikových faktorů pro většinu lidských chorob – celosvětově asi dvě třetiny jedinců denně umírají právě v souvislosti s věkem, ve vyspělých zemích je to až 90 procent. Díky lepší hygieně, výživě a zdravotní péči se délka života výrazně prodloužila nad dobu danou evolucí. Průměrná délka lidského života se posledních dvě stě let neustále prodlužuje, a tím narůstá podíl starých pacientů v populaci.“ Na procesu stárnutí se podílí řada mechanismů, kombinují se vlivy vnějšího prostředí (životní styl) s faktory vnitřního prostředí (genetická výbava). Stejně stárnou i cévy lidského organismu. Postupně klesá vazodilatační schopnost, je potlačen růst hladké svaloviny cév a snižuje se antioxidační kapacita. Naopak narůstá oxidační stres, což vede k progresi zánětlivých změn, převaze vazokonstrikce, dochází ke změnám na úrovni DNA, což v důsledku vede k vyšší tuhosti a kalcifikaci tepen. Významnou roli ve stárnutí cév hraje systém renin‑angiotensin‑aldosteron, který kaskádou složitých mechanismů a působků přispívá ke vzniku cévního zánětu. Samotný aldosteron působí prozánětlivě, profibroticky a způsobuje hypertrofii buněk. Tyto procesy se podílejí na cévní remodelaci, zvýšené tuhosti cév a na rozvoji aterosklerózy.

Rychlost vaskulárního stárnutí

Proces vaskulárního stárnutí je zásadně ovlivněn nepřítomností, nebo naopak přítomností či přetrváváním modifikovatelných rizikových faktorů. Kouření, obezita, hypertenze, dyslipidémie, diabetes mellitus nebo chronické onemocnění ledvin tento proces výrazně urychlují. Terapeutické ovlivnění těchto rizikových faktorů, ať už farmakologicky, nebo změnami v životosprávě, může proces cévního stárnutí a aterosklerózy zpomalit, zastavit, nebo dokonce částečně zvrátit.

Jak je možné klinicky hodnotit cévní věk?

Evropská společnost pro hypertenzi doporučuje tři vhodné metody se silou doporučení IIa: měření rychlosti karotido‑femorální pulsní vlny, ultrazvukové vyšetření karotid a index kotník–paže (ABI). Měření rychlosti pulsní vlny, které hodnotí časové zpoždění mezi začátkem systolické vlny v oblasti karotické a femorální tepny a vzdálenosti obou registrovaných míst, je z hlediska zjištění tuhosti cév pravděpodobně nejlepší. V praxi toto vyšetření bohužel není příliš rozšířeno. Ultrazvuk umožňuje měření tloušťky komplexu intima–media a zhodnocení přítomnosti aterosklerotických plátů v karotických tepnách, které mohou pomoci posoudit vaskulární riziko pacienta. Vyšetření ABI také není příliš rozšířeno, ačkoliv je poměrně jednoduché.

Pro každodenní praxi je příhodnější výpočet vaskulárního věku pomocí metody SCORE (viz obrázek). Vaskulární věk je definován jako věk, který by měl člověk se stejným vypočteným kardiovaskulárním rizikem, jehož rizikové faktory by byly všechny v normálním rozmezí (tedy s rizikem pouze s ohledem na věk a pohlaví). Zvažovanými rizikovými faktory jsou vedle věku a pohlaví rovněž kouření, sérová koncentrace celkového cholesterolu, systolický krevní tlak a diabetes mellitus. „Pokud padesátiletému pacientovi, kuřákovi s hodnotou cholesterolu 7,2 mmol/l a systolickým tlakem krve 160 mm Hg řekneme, že jeho cévy vypadají, jako by mu bylo 74 let, je toto sdělení pro pacienty obvykle více alarmující než nastínění rizik pro dalších deset let v procentech,“ vysvětlil prof. Václavík. To potvrdila i analýza zkoumající právě způsob informování pacientů o jejich kardiovaskulárním riziku a vaskulárním věku (Cuende, Res Esp Cardiol 2016). K nejvýraznějšímu poklesu výskytu rizikových faktorů (vysokého krevního tlaku, hypercholesterolémie, hyperglykémie) a vaskulárního rizika v dalším sledování došlo ve skupině hypertoniků, kteří se dozvěděli svůj vaskulární věk, oproti skupině léčené standardně a skupině, které byla sdělena výše kardiovaskulárního rizika (viz graf).

Jak je možné vaskulární věk ovlivnit?

Samotné snížení krevního tlaku při léčbě hypertenze snižuje tuhost cév. Mezi základními skupinami antihypertenziv došlo k výraznějšímu snížení měřené pulsní vlny při léčbě inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu nebo sartany, tyto lékové skupiny jsou proto obecně preferovány. Ukázalo se, že závisí také na dávce antihypertenziva. V práci autorů Tropeano a kol. (Hypertension 2006) se distenzibilita karotické tepny při srovnatelném poklesu tlaku zlepšila při dávce perindoprilu 8 mg více než při denní dávce 4 mg.

Podobný efekt mají statiny již v nízkých dávkách. V klinickém hodnocení (Kanaki, Am J Hypertens 2013) snížila dávka 10 mg atorvastatinu během půlročního sledování rychlost pulsní vlny asi o čtvrtinu oproti placebu. U pacientů s ischemickou chorobou srdeční bylo rovněž po podávání nízkých dávek atorvastatinu dokumentováno (Meng, Clin Invest Med 2009) snížení rychlosti pulsní vlny, a to výraznější, než by odpovídalo pouze snížení hodnoty cholesterolu. „Co je ale zajímavé,“ vyzdvihl profesor Václavík, „při podávání nízkých dávek statinu zdravým jedincům se rychlost pulsní vlny zásadním způsobem nemění. Roli zřejmě hrají probíhající patofyziologické procesy.“ (Ballard, Int Sch Res Notices 2014)

Metabolická a vaskulární paměť

O metabolické paměti u diabetiků se začalo hovořit na základě klinického hodnocení DCCT/EDIC (Nathan, N Engl J Med 2005), které při dlouhodobém sledování přineslo překvapivé výsledky. V počáteční fázi sledování byli nemocní rozděleni do skupin s intenzivní a konvenční léčbou. Po devíti letech bylo prokázáno, že intenzivní terapie má pozitivní vliv na rozvoj mikrovaskulárních komplikací. Po dalších deseti letech monitorování, kdy byli pacienti léčeni stejně, bylo u skupiny s iniciálně intenzivní léčbou zaznamenáno významné (asi 52%) snížení výskytu kardiovaskulárních příhod. Další doklady o metabolické paměti přinesla studie UKPDS (Bailey, Lancet 1998; Holman, N Engl J Med 2008). Randomizovaná fáze byla ukončena v roce 1997, v následném zhruba desetiletém sledování bylo zaznamenáno výrazné snížení rizika infarktu myokardu i celkové mortality, a projevil se tak benefit časné kontroly glykémie.

Existenci obdobné paměti u hypertoniků doložila studie HOPE‑TOO (Bosch, Circulation 2005), kdy potvrzený přínos antihypertenzní léčby ramiprilem trval i po ukončení aktivní fáze, u takto léčených nemocných bylo zaznamenáno další snížení rizika infarktu myokardu, revaskularizace a rozvoje diabetu. Srovnatelné výsledky je možné pozorovat i v případě léčby statiny (LIPID Study Group, Lancet 2002), kdy i po ukončení iniciální fáze přetrvával efekt iniciální aktivní léčby na snížení výskytu kardiovaskulárních příhod. Studie ASCOT‑LLA (Eur Heart J 2011), v níž byla podávána nízká dávka atorvastatinu, byla předčasně ukončena po třech letech z důvodu prokázání jasného přínosu atorvastatinu ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod. Nicméně po 11 letech léčby, kdy už byli všichni pacienti léčeni atorvastatinem, přetrvávalo v původně aktivně léčené skupině výraznější snížení celkové i kardiovaskulární mortality. Data ze studie ASCOT prezentovaná v loňském roce na kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) v Mnichově (Gupta, Lancet 2018) doložila dlouhodobé příznivé účinky antihypertenzní léčby a terapie statiny. Opět bylo zaznamenáno snížení výskytu kardiovaskulárních úmrtí po 16 letech sledování ve skupině iniciálně léčené atorvastatinem. Výsledky celkově nasvědčují jednoznačnému přínosu časné intervence hypertenze a zvýšených hodnot cholesterolu ke snížení výskytu sledovaných kardiovaskulárních ukazatelů.

Význam včasné a současné intervence hypertenze a dyslipidémie

Na letošním kongresu ESC byla prezentována analýza více než 400 000 britských pacientů, u nichž byl proveden rozbor genů pro hodnoty LDL cholesterolu a pro krevní tlak. Následná randomizace souboru na pacienty s geny pro nižší a vyšší hodnoty cholesterolu a nižší a vyšší hodnoty krevního tlaku ukázala, že pacienti s hodnotou LDL cholesterolu celoživotně nižší o 1 mmol/l měli o 54 procent méně koronárních příhod, pacienti se systolickým krevním tlakem celoživotně nižším o 10 mm Hg měli koronárních příhod o 45 procent méně. Při sloučení těchto dvou parametrů, tedy při kombinované expozici nižším hodnotám LDL cholesterolu a systolického krevního tlaku je snížení rizika aditivní (nižší o 78 procent) a přínos se postupem času zvyšuje. Bylo také možno zaznamenat závislost – čím nižší hodnoty pacienti měli, tím vyšší redukce výskytu příhod byla zjištěna. Na základě výsledků této genetické studie je tedy zřejmé, že většině kardiovaskulárních událostí může být potenciálně zabráněno trvalou expozicí nižším hodnotám LDL cholesterolu a krevního tlaku.

Účinná a včasná intervence je tedy zásadní. Současná doporučení vyzdvihují důležitost celoživotního ovlivnění těchto rizikových faktorů. Doporučení Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu (ESC/EAS) 2019 zdůrazňují léčbu dyslipidémie jako celoživotní přístup ke snížení kardiovaskulárního rizika a celoživotní terapeutickou intervenci s cílem dosáhnout nižších hodnot LDL cholesterolu u všech úrovní rizika.

Cíleno na kardiovaskulární riziko

Prof. Václavík v závěru svého sdělení představil nový léčivý přípravek Euvascor, fixní kombinaci atorvastatinu a perindopril argininu, která je v ČR dostupná od 1. října, a to v šesti silách s dávkou perindoprilu 5 mg nebo 10 mg a atorvastatinu 10, 20 nebo 40 mg. Úhrada není limitována (pacienti nemusejí mít hodnoty SCORE > 5 %). Tato fixní kombinace se podává jednou denně, což je velmi příznivé z hlediska adherence k léčbě, která při užívání antihypertenziv i hypolipidemik ve volných kombinacích může velmi rychle klesat a po šesti měsících může dosahovat i 36 procent (Chapman, Arch Intern Med 2005). Účinně snižuje krevní tlak, hodnotu LDL cholesterolu, snižuje kardiovaskulární riziko a díky jednoduchému dávkování má potenciál pro dobrou adherenci a spolupráci pacienta.

Při stárnutí cév dochází k postupným změnám jejich struktury a funkce. Tento proces není neměnný, ale zásadním způsobem ho ovlivňuje životospráva a přítomnost modifikovatelných rizikových faktorů. Vaskulární věk lze pozitivně ovlivnit režimovými opatřeními, vhodnou hypolipidemickou léčbou a farmakoterapií hypertenze, pozitivně se svými farmakologickými vlastnostmi uplatňují inhibitory systému renin‑angiotensin‑aldosteron. Většině kardiovaskulárních příhod lze předejít dlouhodobým ovlivněním hodnot LDL cholesterolu a systolického krevního tlaku. S výhodou lze použít fixní kombinace antihypertenziv a statinů, které zlepšují compliance pacienta, vedou k lepší kontrole zásadních rizikových faktorů, a tím také k potenciálnímu prodloužení života našich pacientů ve zdraví.

Zdroj: MT