Vazba chronického žilního onemocnění na kardiovaskulární choroby

Pravidelný webinář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, který se konal 6. října 2022, se tentokrát zaměřil na problematiku chronického žilního onemocnění. S přednáškou „Chronická žilní choroba je jako okno do srdce“ vystoupila doc. MUDr. Debora Karetová, Ph.D., z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha.

Ukazuje se, že onemocnění srdce, tepen a žil spolu souvisejí více, než se dříve předpokládalo. Jedná se nejen o společné rizikové faktory, ale i o obdobné patofyziologické děje, které tato onemocnění spojují. Vzájemnou souvislost naznačily již velké populační studie provedené u jedinců s varixy. Například Framinghamská studie (n = 3 822) potvrdila u nemocných s varixy končetin vyšší incidenci KV chorob, Tchajwanská studie (n > 200 000) obdobně vyšší incidenci tromboembolické nemoci a ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) a Finská studie (n = 4 903) upozornila na dvakrát vyšší incidenci ICHS, ICHDK i CMP u jedinců s varikozitou. Je také zřejmé, že nehojící se kožní defekt nemusí být jen žilní, a proto je nutné pátrat i po dalších příčinách a rizicích – až 26 procent jich má smíšenou etiologii.

Společným průnikem chorob by mohl být abnormálně fungující endotel jako stěžejní orgán přítomný v tepnách i žilách. Kromě toho, že reguluje cévní tonus, snižuje adhezi trombocytů a leukocytů, inhibuje migraci a proliferaci buněk hladké svaloviny, má i antitrombotický účinek.

Myslet je vždy potřeba na rizikové faktory aterosklerózy, z nichž nejvýznamnější jsou dyslipidémie, kouření, arteriální hypertenze, diabetes mellitus, obezita, pozitivní rodinná anamnéza, nedostatek pohybu, stres, nezdravá strava a chronická zánětlivá onemocnění. Z těch, které neumíme ovlivnit, je to věk a mužské pohlaví. K rizikovým faktorům chronických žilních chorob (CVD) se řadí především pozitivní rodinná anamnéza, dlouhodobá statická zátěž, nedostatek pohybu, obezita, zvýšený abdominální tlak (sedavé zaměstnání, obstipace), hormonální vlivy, žilní trombóza v anamnéze, případně těsný oděv nebo kouření. „Zhodnotíme‑li průnik tepenných a žilních rizik, máme zde společné momenty, jako je kouření, obezita, chronický zánět endotelu a zvýšený shear ­stress,“ popisuje doc. Karetová s tím, že aterosklerotické pláty vznikají zejména v místech větvení tepen, kde je abnormální proudění, a otázkou je, jak je tomu u žil. I způsob krevního toku se zdá být důležitý. Kardiovaskulární (KV) systém srdce‑tepny‑žíly je tedy nepochybně provázanou jednotkou.

Zřejmá je podle doc. Karetové i souvislost plicní hypertenze a žilní hypertenze. Pacienti při postižení levého srdce, při plicních onemocněních (typicky při hypoxémii) nebo chronické tromboembolické plicní hypertenzi mají jistý stupeň plicní hypertenze, což má negativní dopad na funkci celé žilní soustavy končetin. Příznaky plicní hypertenze, jako je slabost, únava, nevýkonnost, dušnost, závratě, mdloby, namodralé zbarvení rtů a kůže, mohou být, zejména u starších polymorbidních pacientů, velmi vágní. Typičtějším příznakem je pak otok kotníků nebo celých dolních končetin. „To jsou okolnosti, které jednoznačně souvisejí. Jakmile je tlak zvýšený v pravé síni, vznikají otoky a zvýšená náplň krčních žil, což se projevuje na celkovém (ne)prospívání jedince, dochází k otokům končetin, kongesci jater a kongesci v GIT. Nízký srdeční výdej opět vede k orgánové hypoperfuzi a dochází k časté únavě, intoleranci námahy, dušnosti, cyanóze až kachexii,“ vysvětlila doc. Karetová. Tato souvztažnost mezi funkcí srdce a navozenou plicní hypertenzí může vést i k žilní hypertenzi, často se zhoršením preexistující žilní choroby.

Proč zkoumat chronické žilní onemocnění ve vazbě na kardiovaskulární onemocnění?

„Chronická žilní nemoc, zejména nedostatečnost (CVI), je kombinací abnormit anatomických a funkčních, které ústí v žilní hypertenzi s následnou makro‑ a mikrocirkulační patologickou hemodynamikou a vaskulárními změnami. Nedávné studie podporují hypotézu, podle níž patofyziologie žilních a arteriálních vaskulárních onemocnění vykazují určité společné znaky a je mezi nimi vzájemná souvislost. Zatím však není dostatek dat, která by se zabývala vzájemnou interakcí mezi žilním a arteriálním kardiovaskulárním onemocněním (KVO). Před Gutenberg Health Study nebyla žádná populační studie, která by zkoumala vztah mezi oběma cévními systémy a následným rizikem úmrtí, a to v celém spektru žilní nedostatečnosti,“ připomíná doc. Karetová. Jak dodává, Gutenberg Health Study vznikla na Johannes Gutenberg University v německém Mainzu v roce 2007. Jedná se o populační prospektivní studii cílenou na KV choroby, nádorová onemocnění, metabolické nemoci, oční choroby, imunologické a metabolické poruchy a duševní zdraví. V rámci ní bylo vyšetřeno na 15 000 osob ve věku 35–74 let (s telefonickou mezikontrolou po 2,5 letech a velkou závěrečnou kontrolou stavu sledovaných po pěti letech).

Smyslem této studie bylo získat data o prevalenci jednotlivých forem CVD dle věku a pohlaví, zmapování zátěže KV rizikovými faktory a komorbiditami v celém spektru žilních onemocnění (C1–C6) a vyhodnocení významu žilní nedostatečnosti pro prognózu v obecné populaci. K hodnocení rizika KV onemocnění podle klinické závažnosti CVD bylo použito 10leté Framinghamské skóre rizika KVO, které bylo definováno souhrnně: fibrilace síní, městnavé srdeční selhání, onemocnění koronárních a periferních tepen, iktus nebo žilní tromboembolismus. Ze všech vyšetřených, kterých bylo v závěru studie 12 423 (40–80 let), bylo jen 906 lidí bez žilního postižení (C0). Varixy byly přítomny u celé třetiny vyšetřených (C1). Nejběžnější formou byl současný výskyt varixů a edému (n = 3 361).

Výsledky studie uvádějí:

• prevalence retikulárních varixů a teleangiektazií je 36,5 procenta (u žen 55 %),
• prevalence kmenových varixů – 13,3 procenta,
• prevalence všech forem CVI – 40,8 procenta,
• z toho nejrozšířenější fenotyp (varixy + edém) – 30,1 procenta.

CVD a přítomnost KVO ukázaly statisticky signifikantní souvislost. Pro CVD a celkovou predikci prognózy proběhla analýza na vzorku 9 923 vyšetřených bez KVO (FS, CHSS, stav po IM, ICHS. ICHDK, CMP, VTE). Predikované 10leté KV riziko dle Framinghamského rizikového skóre ukázalo, že čím větší byly změny na končetinách, tím vyšší bylo KV riziko.

Pokud jde o vztah CVD a celkové mortality, hlavní nezávislé prediktory vzniku CVD v dané studii reprezentuje věk a ženské pohlaví, dále pak DM, arteriální hypertenze, obezita, kouření a chronická KV onemocnění. Klíčovým zjištěním studie je, že rozsah CVD (zejména od C4) má vazbu na KV onemocnění a je prediktorem zvýšeného rizika celkové mortality. Kumulativní incidence celkové mortality během průměrné doby sledování (5,2 ± 1,6 roku) dle klasifikace CEAP potvrdila, že čím větší je žilní poškození, tím vyšší je riziko celkové mortality. „Chronická žilní nedostatečnost je vysoce prevalentní nemoc narůstající s věkem, a ne vždy jde o benigní onemocnění,“ zdůraznila doc. Karetová.

Důležitost včasné léčby

Základní léčba CVD začíná od nefarmakologických opatření, kam patří zejména chůze a cvičení, polohování dolních končetin, péče o kůži a snížení hmotnosti. Nedílnou součástí terapie by mělo být používání kompresních pomůcek a v neposlední řadě farmakologická léčba venofarmaky. V doporučeních stále vede MPFF (mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce), která zlepšuje symptomy a brání progresi onemocnění. Aktuálně jsou k dispozici dvě nové práce, které dosavadní poznatky o účinku MPFF podporují.

Jeden z projektů zkoumající funk­čnost mikroskopických žilních chlopní sledoval stav refluxu před léčbou MPFF a po ní. Práce potvrdila, že časná léčba MPFF má výrazný hemodynamický účinek na úrovni mikrochlopní. Ukázalo se, že MPFF významně redukuje reflux v mikrochlopních již od raných stadií C0–C1, a to o 48 procent po třech měsících léčby a o 65 procent po půlroční terapii. Se zmenšujícím se refluxem pak ubývalo i symptomů. Další práce, která byla provedena na zvířatech, posuzovala kinetiku vyjádřeného zánětu, opět na mikrochlopních. Zde autoři došli k závěru, že MPFF snižuje adherenci leukocytů k endotelu, tím redukuje žilní zánět. I zde tedy včasná léčba MPFF zlepšuje stav mikrocirkulace a zamezuje progresi CVD či ji oddaluje.

„Tato experimentální data podporují myšlenku, že jakmile nacházíme varixy, edém, kožní změny, jde zřejmě o chronický zánět, který destruuje in­ter­sti­cium. Nejedná se tedy jen o změny vlastní povrchové žíly, ale může jít o systémové postižení, minimálně v oblasti podkoží. Z tohoto aspektu se velice vyplácí, abychom se vždy důkladně zaměřili na prohlídku končetin pacientů, protože odhalení změn (pigmentací, otoků apod.) má být podnětem k hledání příčiny a zahájení léčby – ať u srdečních problémů, plicních obtíží, ale samozřejmě jde i o správné zařazení žilního onemocnění do kontextu a nastolení léčby,“ zdůraznila doc. Karetová.

Lze tedy uzavřít, že prvotní orientaci o rozsahu CVD přináší fyzikální vyšetření, tedy zařazení do správné „C“ kategorie (C1–C6), které je důležité nejen z hlediska posouzení stavu samotné končetiny. Gutenberg Health Study ověřila vysokou prevalenci CVD v praxi. KVO a CVD souvisejí – u kardiaků je vyšší výskyt CVD (zejména při plicní hypertenzi, srdeční nedostatečnosti) a tyto nemoci také sdílejí některá společná rizika vzniku. Známa je zejména vazba CVD a tromboembolické nemoci. CVD je do jisté míry překvapivě prediktorem vyšší celkové mortality v obecné populaci, a to i po adjustaci na klasické rizikové faktory KV onemocnění. „Společným jmenovatelem propojení žilních a tepenných chorob by mohl být alterovaný endotel. Léčba rizik vzniku a progrese aterosklerózy a léčba žilní hypertenze účinnou farmakoterapií je kromě životosprávy a někdy i chirurgické léčby jedinou strategií prevence progrese obou nemocí,“ uzavřela doc. Karetová.