Včasná a důsledná léčba hypertenze je i prevencí demence

Střední délka života stoupá, zároveň se ale prodlužuje doba strávená v nemoci. Cílem preventivních intervencí by přitom měla být prolongace života v dobré kvalitě. Přímo proti tomu ale jde rostoucí prevalence úbytku kognitivních funkcí a demence. „Demence u většiny pacientů nevzniká ze dne na den, jedná se o dlouhodobý proces, který významně posilují rizikové faktory. Jedním z těch nejvýznamnějších je arteriální hypertenze. Platí přitom, že čím déle hypertenze působí, tím je z hlediska funkce mozku škodlivější. Proto je třeba zbytečně neotálet a zahajovat účinnou léčbu už i u hypertoniků v mladším středním věku, a to v souladu s platnými doporučeními ihned a preferenčně fixní dvojkombinací, při nedostatečném účinku s eskalací do fixní trojkombinace,“ uvedla na XXI. sympoziu arteriální hypertenze MUDr. Petra Vysočanová z LF MU a FN Brno.

O arteriální hypertenzi se často hovoří v kontextu rizikového faktoru pro prodělání cévní mozkové příhody (CMP). Působení vysokého krevního tlaku na mozek je ale komplexnější a může se projevovat mnohem plíživěji. Pozvolné poškozování mozku vysokým krevním tlakem je zejména v časných fázích obtížné měřit, vzhledem k nevratnosti změn ale představuje intervenční výzvu. Jednou z možností screeningu poškození mozku vysokým krevním tlakem je vyšetření prokrvení mozku pomocí magnetické rezonance. Právě klesající perfuze je jednou z prvních známek, že k narušení mozkových funkcí dochází. Rozvinutý kognitivní deficit až demence potom komplikuje život nejenom samotným pacientům, ale i jejich blízkým a společnosti obecně. Tím spíše, že se jedná o populačně rozšířený a narůstající problém, za posledních deset let se počet osob s demencí v ČR zdvojnásobil až na 300 000 osob. Na úbytku kognitivních funkcí se podílí celá řada mechanismů, vedle poškození při často subklinických CMP a mozkových krváceních jde o progresi aterosklerózy nebo ukládání patologických proteinů. Arteriální hypertenze způsobuje změny v autonomní nervové regulaci mozku, mění jeho perfuzi a posiluje systémový zánět a endoteliální dysfunkci. „Mozek stárne všem a určitý úbytek kognitivních funkcí je nevyhnutelný. Časně a strmě klesá percepční rychlost, od šesté dekády se oslabují funkce spojené s početními výkony, naopak docela dlouho se udržuje úsudek a prostorová orientace. Mozek hypertoniků ale stárne výrazně rychleji. Například podle práce autorů Jennings et al. z roku 2005 vykazovali hypertonici horší slovní i prostorovou paměť oproti normotonikům, a to i přes jen lehce zvýšený průměrný krevní tlak (TK) v nemocné skupině 144/84 mm Hg. Jedním z prvních projevů hypertenzního poškození mozku může být úbytek sluchu. Zhoršení sluchu u rizikových osob by tak nemělo být bráno na lehkou váhu a tito pacienti by měli být vyšetřeni na rizikové faktory a případně adekvátně intervenováni,“ upozornila MUDr. Vysočanová.

Vztah mezi hypertenzí a poškozením mozku

Velmi zajímavá práce o vztahu mezi hypertenzí a poškozením mozku byla uveřejněna v časopise European Heart Journal letos v březnu. Studie identifikovala ohrožené anatomické a funkční struktury na základě genetické analýzy a zobrazení magnetickou rezonancí (MR), zpracována byla rozsáhlá data z databází UK Biobank, International Consortium for Blood Pressure, COGENT a od prospektivní validační kohorty. Studie potvrdila, že vysoký krevní tlak skutečně mozek poškozuje, a to již od velmi nízkého věku (viz grafy 1 a 2), mezi nejvíce zasažené části mozku patřily přední talamické dráhy, corona radiata a capsula externa. „Tato centra jsou spojena s učením a pamětí, schopností plánování, rozhodování a zpracování emocí. Toto zjištění může částečně objasňovat složitost režimových intervencí u hypertoniků a jejich nízkou compliance. Škodlivý byl zejména vysoký systolický krevní tlak (STK), naopak diastolický krevní tlak (DTK) působil negativně u velmi mladých hypertoniku, ve vyšším věku spíše zajišťoval lepší perfuzi,“ zamyslela se MUDr. Vysočanová a pokračovala: „Škodlivé působení vysokého krevního tlaku na mladý mozek je o to naléhavější, že u mladších osob jsou mozkové cévy zranitelnější, pacienti jsou náchylnější k větší tlakové variabilitě a výsledný krevní tlak se na mozek snáze přenáší. Dochází tak k paradoxu, kdy u čtyřicátníka lékaři často nad mírně až středně zvýšeným tlakem přimhouří oči a léčbu odloží, zatímco u křehkého seniora okamžitě intervenují. Ten první pacient je ale hypertenzí vlastně z dlouhodobého hlediska ohrožen více.“

Důležitá je i variabilita krevního tlaku

Právě variabilitě krevního tlaku se MUDr. Vysočanová věnovala podrobněji: „Absolutní hodnoty TK jsou samozřejmě významné, dostupná data ale ukazují, že neméně důležitá je jejich variabilita. Ta je spojena nejenom s vyšším rizikem závažných cerebrovaskulárních příhod, ale i s vyšším rizikem úbytku kognitivních funkcí a rozvoje demence. Variabilita STK je dokonce ještě silnějším prediktorem demence než izolovaná hodnota STK. Výrazné kolísání TK ve vyšším věku zvyšuje riziko hypoperfuze mozku a vede k dalšímu mozkovému poškození, hlavně v oblasti bílé mozkové hmoty. Na snížení variability TK se může podílet celá řada faktorů, u mladších nemocných je to hlavně adherence k léčbě a výběr vhodného přípravku s dostatečné dlouhým efektem. Zároveň v kohortě nemocných s variabilním TK vedla těsnější kontrola hypertenze k méně výraznému kognitivnímu úbytku než kontrola volnější,“ sdělila a pokračovala: „Dalším jevem, který je úzce spojen s poklesem kognitivních funkcí, je ortostatická hypotenze. Ta akceleruje kognitivní stárnutí a jedná se o významný prognostický marker. Riziko demence je totiž u osob s ortostatickou hypotenzí zvýšeno asi o 40 procent, riziko progrese již existujícího kognitivního poškození do demence dokonce o 54 procent. Měření krevního tlaku vestoje by tak mělo být prováděno při podezření na ortostatickou hypotenzi vždy a u osob nad 65 let pravidelně. Ortostatická hypotenze a variabilita TK představují také terapeutickou výzvu. Nastavení léčby pacientů, kteří mají během dne spíše sklony k poklesu krevního tlaku při změně polohy, naopak v noci trpí na výrazné hypertenze, je svízelné. Zároveň platí, že ortostatická hypotenze rozhodně není protipólem hypertenze a známkou obecně nízkého krevního tlaku – naopak se nejčastěji vyskytuje u hypertenzních pacientů s poruchou autonomního řízení, a to až pětkrát častěji než u osob normotenzních.“

Má smysl i bránit progresi již vzniklého kognitivního deficitu

Že vysoký krevní tlak, jeho variabilita a ortostatická hypotenze mozkové funkce ohrožují, je nasnadě. Podobně přesvědčivá jsou také data pro to, že intenzivní kontrola krevního tlaku vede ke zpomalení progrese kognitivního deficitu. Příkladem je například post hoc analýza studie SPRINT MIND, ve které byla intenzivní léčba hypertenze s cílovou hodnotou STK 120 mm Hg spojena se snížením rizika kognitivního deficitu (pokles mírného kognitivního poškození o 15 %) oproti méně přísnému cíli a tento efekt přetrvával dlouhodobě i po ukončení aktivního období. Zároveň rozhodně neplatí, že by léčbu nemělo smysl zahajovat i u osob, u kterých se již nějaká forma kognitivního deficitu rozvinula. Zabránění progresi demence má smysl, dokud se nerozvine vyloženě těžké poškození, u křehčích pacientů ale musí být léčba samozřejmě šetrnější. „Ideální antihypertenzivum pro prevenci demence z přímého srovnání zatím nebylo stanoveno, pozitivní data existují pro ACEI, blokátory kalciových kanálů a některá diuretika, preferenčně s příznivým metabolickým profilem. Podávání fixních kombinací amlodipinu, perindoprilu a indapamidu je v souladu se standardními doporučeními ESC/ESH z roku 2018, podle kterých je u naprosté většiny nově diagnostikovaných nemocných indikováno v třídě doporučení I s úrovní evidence A již zahájení léčby hypertenze v kombinačním režimu pomocí fixní kombinace v jedné tabletě. Monoterapie se připouští jen u nečetné skupiny osob v nízkém riziku, respektive individualizovaně u křehkých pacientů. Prvním krokem je většinou fixní dvojkombinace preferenčně ACEI (nebo sartanu) s blokátorem kalciových kanálů, případně diuretikem, v druhém kroku potom fixní trojkombinace ACEI (sartanu), blokátoru kalciových kanálů a diuretika. Více než jednu tabletu na léčbu vysokého krevního tlaku by měli užívat pouze pacienti s rezistentním onemocněním, u nich je doporučeno přidat k výše uvedené fixní trojkombinaci zpravidla spironolakton a odeslat je do specializovaného centra,“ připomněla MUDr. Vysočanová.

Tato doporučení ilustrovala MUDr. Vysočanová studií Ostroumova et al. z časopisu Advances in Therapy z roku 2020. V té byla sledována perfuze frontálních laloků mozku pomocí funkční magnetické rezonance u dosud neléčených hypertoniků ve středním věku s již rozvinutým poškozením alespoň jednoho orgánu, následně jim byla podávána fixní kombinace perindoprilu a indapamidu po dobu 12 týdnů v dostatečné dávce pro dosažení cílových hodnot, srovnáváni byli se zdravými kontrolami. Holterovské měření TK bylo provedeno při vstupu do studie a na konci sledování. Průměrné hodnoty TK ve sledované skupině byly 146,2/93,1 mm Hg, u kontrol potom 119,1/76,1 mm Hg. Hypertonici vykazovali na začátku studie oproti kontrolám signifikantně horší perfuzi obou frontálních laloků. Podávání účinné fixní kombinace ACEI a metabolicky neutrálního diuretika vedlo k normalizaci perfuze, která se po zaléčení nelišila od výchozí perfuze u zdravých kontrol. Průměrná hodnota krevního tlaku na holterovském měření klesla u hypertoniků na 120,8/79,3 mm Hg. „I v této práci se ukázala naléhavost časného zahájení účinné léčby hypertenze už v nižším a středním věku, která předchází nenávratnému poškození mozku. U většiny pacientů nebude fixní dvojkombinace dlouhodobě stačit k dostatečné kontrole, potom je namístě eskalace na fixní trojkombinaci, k perindoprilu a indapamidu je vhodné přidat například amlodipin. A především – monoterapie by skutečně měla být rezervována jen pro starší a křehké pacienty.“

Delirium

Posledním tématem, kterého se MUDr. Petra Vysočanová ve svém sdělení dotkla, bylo delirium. Také to je společnými rizikovými faktory úzce spojeno s demencí. Delirium se často rozvíjí při akutním inzultu, například infekci nebo po operačním zákroku. Během takových situací klesá TK relativně i absolutně hypertonikům výrazněji než normotonikům. Následně panuje snaha o kompenzaci vysazením antihypertenziv, která často bývají obnovena až se značným odstupem. „Ukazuje se ale, že vysazení antihypertenziv naopak kognitivní funkce delirantních pacientů dále zhoršují. Vliv antihypertenzní léčby na rozvoj deliria je totiž naopak příznivý a zejména podávání RAS má protektivní efekt,“ dodala.