Venkovské lékařství je návrat ke kořenům medicíny

MUDr. David Halata, předseda Pracovní skupiny venkovského lékařství SVL ČLS JEP a člen EURIPA Executive (Evropská asociace venkovských a odlehlých praxí), představil na TRIMED JOB medikům venkovské lékařství a snažil se vzbudit v nich zájem o tento obor, motivovat je, aby se po absolutoriu lékařské fakulty zaměřili v předatestační přípravě právě na venkovské lékařství. MT mu položila několik otázek.

• V čem jako předseda pracovní skupiny a venkovský lékař provozující praxi v Hošťálkové na Valašsku vidíte význam venkovského lékařství?

V České republice dle posledního sčítání lidu žije přibližně polovina populace na venkově. Dostupnost zdravotní péče je ale pro venkovské obyvatelstvo výrazně snížená oproti velkým městům, byť by Ústava ČR měla garantovat stejnou dostupnost zdravotní péče. Ve skutečnosti máme dvojkolejný zdravotní systém. Nejde ale jenom o zdravotní péči, zásadní bude řešit problematiku venkova na celospolečenské úrovni, tzv. vnitřní dluh venkova, protože pokud se nezlepší kvalita a atraktivita života v těchto oblastech, bude docházet k jejich postupnému vylidňování. Lékaři jsou jen jedním z indikátorů celkového opomíjení problémů lidí na venkově. Venkovské lékařství tak vlastně není až tak důležité pro lékaře, ale pro lidi, kteří zde žijí.

• V čem jsou specifika oboru a co vás osobně na něm zaujalo?

Všeobecné praktické lékařství je dnes jediným medicínským oborem, který vnímá pacienta jako celek v dlouhodobém horizontu. Vývoj ostatních specializací je neúprosný a vede k další a další superspecializaci, které však ohrožují pacienta jak „ztracením se v systému“, tak přediagnostikováním (tzv. overdiagnosis), tak ve výsledku paradoxním snížením kvality poskytované péče, byť by jednotlivé dílky skládanky péče byly superkvalitní. Proto také již mnoho let upozorňuje WHO i OECD na poměrně nízkou kvalitu našeho systému zdravotní péče a opakovaně doporučují více využít lékaře primární péče jako moderátory či koordinátory poskytované péče. My své pacienty známe léta až desítky let, známe celé rodiny, na venkově podrobně známe aktivity pacienta ve volném čase, podmínky v práci, vztahy v rámci rodin, vztahy v rámci komunity, vliv životního prostředí atd. a promítáme tyto znalosti do poskytované péče. V zahraničí se můžeme setkat s pojmem „specialista všeobecnosti“. Celostní medicínu již dnes nelze vnímat jako celostní bez znalosti i těchto aspektů. V neposlední řadě je tento přístup nesmírně ekonomicky výhodný pro plátce zdravotní péče, což ukazují četná data z řady evropských zemí.

• Proč by mladí lékaři měli volit právě tuto specializaci a jakou cestou jim doporučujete jít, tj. jaký kmen optimálně zvolit a jakou praxi?

Venkovské lékařství je návrat ke kořenům medicíny, integruje lidskost a profesionalitu, vědu a praxi, samostatnost a týmovou práci. Komplexní práce s pacientem založená na jeho opravdové znalosti je velkým a hlavním lákadlem. Aniž bych se chtěl jakkoli dotknout kolegů, je to ve velké nadsázce volba mezi komplexní celostní medicínou a specializací na arytmie pravého raménka. Každého zaujme něco jiného a každý volí svou budoucí specializaci rozdílně, ale myslím si, že naše specializace dokáže být atraktivní ve srovnání s jakoukoli jinou. Optimální cestou vzdělávání je jednoznačně cesta přes rezidenční místo v oboru všeobecné praktické lékařství, v jehož rámci se mladým lékařům věnuje po celou dobu vzdělávání jejich školitel. Již dávno nejsme pouhým zjednodušením jiných specializací, ale je nutné se naopak naučit poměrně výrazně jinému způsobu myšlení a vlastní praxe, což chce svůj čas, který často při rekvalifikaci z jiných oborů trochu chybí.

• Zjišťovali jste zájem mediků o všeobecné lékařství, jaké procento by o venkovském lékařství uvažovalo? A mají medici vůbec dostatek informací o všeobecném lékařství, potažmo o lékařství venkovském?

Zájem studentů LF každoročně převyšuje počet vypisovaných rezidenčních míst pro vzdělávání v našem oboru. Ročně atestuje přibližně 150–200 nových všeobecných praktických lékařů. Bohužel je zde jasná tendence mladých lékařů preferovat velká města, a v ČR tak reálně hrozí, a v některých regionech již je, nedostatek praktiků. V roce 2018 Mladí praktici, z. s., a Pracovní skupina venkovského lékařství SVL ČLS JEP organizovala dotazníkové šetření mezi mladými praktickými lékaři v předatestační přípravě (cca 600 lékařů v předatestační přípravě, osloveno 300, návratnost 67 procent). Překvapivě až 63 procent je ochotno na venkově pracovat, nicméně daleko zajímavější jsou faktory, které by je k práci na venkově motivovaly. Finance nejsou to hlavní. Hlavní je zajištění pracovního zařazení pro lékařova partnera a kvalita škol pro jejich děti, až poté následují s viditelným odstupem dlouhodobé či jednorázové finanční motivace a kvalita životního prostředí a zajímavost práce venkovského lékaře. Hlavní motivační faktory tedy nesouvisejí s oblastí zdravotnictví, ale spíše s obecnou kvalitou života na venkově. Zcela určitě se zde promítá fakt, že 72 procent budoucích praktických lékařů jsou ženy. Na kvalitu vzdělávání studentů LF stran venkovského lékařství se bude nutné jednoznačně daleko více zaměřit, jelikož 86 procentům mladých lékařů v předatestační přípravě chybějí nebo chyběly informace o venkovském a potažmo i všeobecném praktickém lékařství během jejich studia. SVL se již snaží o konkrétní kroky ke zlepšení této situace.

• Jakou část praxí tvoří venkovské ordinace?

Co se týče praxí mediků během studia, tak v podstatě žádnou. Na řadě LF je praxe v ordinacích všeobecných praktických lékařů jen dobrovolná, o venkově se vůbec neuvažuje. V rámci rezidenčního místa záleží jen a pouze na každém školiteli, zda vyšle svého školence alespoň na krátkou stáž na venkov. V tom je velký rozdíl mezi ČR a jinými zeměmi Evropy, kde výuka a stáže všeobecného praktického lékařství jsou nedílnou součástí studia LF v několika ročnících a výuku zajišťují ve většině lékaři naší specializace z praxe. Venkovské stáže jsou v řadě evropských zemí povinné jak během studia LF, tak během předatestační přípravy. A nejedná se o dny či jeden až dva týdny, často jsou to měsíce. Například data z Velké Británie jednoznačně ukazují, že pokud lékař během svého vzdělávání stráví byť jen krátkou dobu na venkově, výrazně častěji se pak k venkovské praxi vrací.

Co se týče venkovských praxí jako celku, představuje venkovské lékařství cca 30–50 procent všech praxí všeobecných praktických lékařů v ČR, definice venkovského lékařství se dynamicky mění, stejně jako se trvale mění (zmenšuje) dostupnost péče v nemocnicích tzv. okresního typu (Bělobrádek, Šídlo, analýza dat VZP ČR – viz níže).

• Razítkují praktici jen neschopenky a vypisují žádanky, nebo řadu vyšetření sami také mohou provádět, a jak by se mělo spektrum rozšířit reformou primární péče? V jaké míře počítá reforma s podporou venkovských praxí?

Laická veřejnost, ale též i řada kolegů má naši práci spojenu se Štěpánkem z Básníků. Což není představa úplně špatná, jen je potřeba vzít v potaz, že tyto filmy vznikly před čtvrtstoletím. Asi nikoho dnes nenapadne léčit infarkt myokardu pomalými procházkami kolem domu za kontroly tepu jako v uvedeném filmu, když máme angioplastiky. Ale představa o venkovském praktikovi stejná kupodivu zůstává. Přitom evropský vývoj naší specializace byl v posledních deseti či patnácti letech přímo raketový. V Česku nicméně stále přetrvává jakýsi nepochopitelný odpor a nedůvěra vůči primární péči, nepodložená jakýmikoli konkrétními daty. Naše ordinace jsou již dnes vybaveny podstatně jinak a naše práce je také jiná. Standardem již je EKG, ABPM/24, ABI, POCT (point of care) přístroje na vyšetření CRP, INR, HbA1c, management chronických chorob (hypertenze, diabetes, hypotyreózy, onkologická onemocnění…). Preventivní péče nabývá čím dál většího významu. Jsme měsíc před zavedením dalšího spektra vyšetření (POCT troponin T, D‑dimery, proBNP), zavedením screeningu demencí, ve velmi brzké době by měla přibýt spirometrie, POCUS (point of care ultrazvukové vyšetření). Nejedná se o nic překotného či unáhleného, pouze následujeme se zpožděním vývoj v Evropě a dalších zemích východního bloku. Vlastní reforma primární péče by to všechno měla řešit komplexně a v delším časovém horizontu, který je přímo vytyčen 10 lety. Nelze chtít vše hned a též nelze hodnotit jednotlivé kroky reformy samostatně, ale je nutné vnímat vývoj komplexně včetně vytvoření podmínek pro vznik týmů primární péče a sdružených praxí. Bez toho nedává reforma smysl a vedla by jen k přetížení stávajících praxí. Podpora venkovského lékařství je v reformě primární péče zakotvena velmi silně, byť prozatím nebyly realizovány ty nejzásadnější kroky.

• Co venkovští lékaři od reformy primární péče potřebují a co očekávají?

Především nárůst kompetencí. ČR již dnes patří k zemím s nejvíce omezovanou primární péčí. Venkovští lékaři jsou náležitě vzděláni, ale velkou řadu výkonů mohou provádět jen z dobré vůle, protože jim nikdy nebude uhrazena zdravotní pojišťovnou. Preskripční omezení na odbornost, neuvěřitelný historický relikt známý už jen v Česku a na Slovensku, není nic jiného než ekonomicky motivovaná a sprostá diskriminace venkovské populace. Pacienti nemohou dosáhnout na adekvátní léčbu, protože odborná centra či lékaři nejsou v jejich regionu dostupní a všeobecný praktický lékař nemůže daný lék předepsat. Možná si to úplně neuvědomujeme, ale velká část péče v řadě regionů skutečně dostupná není a padá zcela na venkovské lékaře. Druhým zásadním krokem je cílená podpora venkovských praxí. Dostupná data zdravotních pojišťoven mluví naprosto jasně, venkovský lékař odvede větší kus práce, protože nemá jednoduše kam své pacienty odeslat k dalšímu vyšetření. Nicméně prozatím není za svou práci nijak navíc ohodnocen, byť je zřejmé, že šetří nemalé náklady z prostředků zdravotních pojišťoven. A třetím zásadním krokem je podpora a motivace mladých lékařů k práci na venkově.

• Může podpora venkovských praxí, a tedy primární péče, mít zásadnější dopad na zdraví obyvatel a pokles úmrtnosti?

Česká data chybějí. V evropském kontextu jsou dostupná data ukazující na nižší úroveň zdraví venkovské populace a efektivnost podpory primární péče z ekonomického hlediska (tzv. integrace systému zdravotní péče). Vliv na celkovou úmrtnost sledovala práce kolegů z USA, která prokázala pokles celkové úmrtnosti při cílené podpoře primární péče (Basu S et al. Association of Primary Care Physician Supply With Population Mortality in the United States, 2005–2015. JAMA Intern Med 2019 Apr 1;179(4):506–514). Můžeme se tedy domnívat, že podpora primární péče, tedy péče v zásadách celostního přístupu, péče orientované na pacienta, dlouhodobosti péče, sociální a komunitní role, může poměrně výrazně ovlivnit celkovou úroveň zdraví. Velký benefit efektivity primární péče se projevuje zejména v populaci nad 65 let, kde modely chronické péče a preventivních prohlídek přinášejí například snížení četnosti hospitalizací a prodlužují čas, který pacient stráví ve svém sociálním prostředí.

• Máte data, že venkovští lékaři poskytují širší spektrum péče, a tedy méně než praktičtí lékaři z měst předávají pacienty ke specialistům?

V roce 2016 proběhl výzkum týmu dr. Bělobrádka a dr. Šídla, zpracovávající data VZP ČR z let 2014 a 2015 o práci všeobecných praktických lékařů s ohledem na lokaci jejich praxe (data od cca 65 procent české populace). Dosud převládal názor o jednotnosti práce všeobecných praktických lékařů. Byl prokázán statisticky významný rozdíl v charakteru poskytované péče v závislosti na lokaci praxe (rozdíl jednotlivých sledovaných kritérií 8–39 procent). Nejzásadnější byl 39procentní rozdíl v četnosti odeslání pacienta k další péči. Venkovští praktici pracují více sami, předepisují více léků, méně využívají ambulantních specialistů. Tyto závěry taktéž přinesly důležitou otázku, nakolik je chování českých venkovských lékařů záměrné. Zda organizují péči o své pacienty jinak a léči jinak, nebo zda jsou k odlišnému chování nuceni okolnostmi, zejména dostupností sekundární péče a komplementu ve venkovských regionech.

• Praktici na venkově mají důležitou komunitní roli, mohou se ale také zapojit do vědeckého výzkumu, který řadu mladých lékařů drží ve velkých městech?

Komunitní role je jednou ze základních rolí všeobecného praktického lékaře (tzv. core skills) vedle preventivní medicíny, vědy a vlastní klinické praxe. Zjednodušeně lze komunitní roli popsat jako vliv lékaře na zvyklosti a život komunity, v které provozuje praxi. Charakter je poměrně výrazně odlišný od regionální role lékařů dalších specializací a nemocnic. Vědecký výzkum ve venkovském lékařství prozatím v ČR vyvolává úsměv na rtech, jen pokud se o této možnosti komukoli zmíníte. Ale to je velký omyl! Data o venkovském lékařství chybějí všude ve světě i v Evropě a jsou dosti ceněna. I ve velice skromných podmínkách, které v ČR pro venkovskou vědu jsou, jsme prozatím schopni plně konkurovat výzkumným projektům v Evropě. Řada venkovských lékařů je nyní zapojena do celoevropských výzkumných projektů, některé z nich dokonce vedeme jako hlavní autoři. Rozhodně tedy neplatí zastaralý pohled, že se někde na venkově „zahrabete“. A naším snem zůstává vědecké centrum venkovského lékařství, která se třeba jednou podaří vytvořit.

• Můžete přiblížit projekt GO RURAL, o němž jste na TRIMED JOB hovořil?

Ve výše zmíněném dotazníkovém šetření o motivačních faktorech mladých praktických lékařů k práci na venkově jsme se též tázali, zda by mladí lékaři uvítali krátkodobou stáž na venkově tzv. na zkoušku, a 70 procent respondentů odpovědělo kladně. Vznikl tedy pilotní projekt Go Rural, nabízející mladým praktickým lékařům a studentům LF krátkodobou stáž ve venkovské praxi. V rámci pilotního projektu prozatím nabízíme stáže ve třech praxích, zájem je nad očekávání velký. Budeme dále sledovat profesní osud všech účastníků těchto stáží v následujících pěti letech. Dalším cílem projektu je propagace venkovské praxe jako takové. Pilotní projekt vznikl s jen malou finanční podporou SVL a jeho budoucnost a případné rozšíření bude odvislé od finanční podpory. Zájem o převzetí projektu přichází ze zahraničí. Případní zájemci se mohou kdykoli přihlásit buď prostřednictvím našich facebookových stránek, nebo na e‑mailu venkovskelekarstvi@gmail.com.

• Průměrný věk lékařů stoupá, jak je to u praktiků, kterých je zhruba 6 000, a je šance na omlazení této odbornosti za přispění rezidenčních míst pro mladé praktiky? Kolik těchto míst se ročně vypisuje, jaký je o ně zájem?

Tzv. vážený věkový průměr (s ohledem na výši úvazku) všeobecných praktických lékařů je přibližně 55 let, cca 1/3 kolegů je ve věku nad 55 let. Nicméně posledních cca 10 let atestuje díky systému rezidenčních míst 150–200 nových praktiků každý rok a zájem absolventů LF přesahuje nabízený počet rezidenčních míst. Při zachování stávajícího systému a nesnižování počtu rezidenčních míst tedy nedostatek praktiků nehrozí a naše specializace se pravděpodobně stane jednou z věkově nejprogresivnějších.

• Jsou zajímavé stránky venkovského lékařství obecně známé v lékařské veřejnosti, nebo nikoli – a právě proto vznikla vaše pracovní skupina? Kdy a s jakými cíli byla ustavena a jak se tyto cíle daří naplňovat?

Otázce venkovské lékařství jsme se začali aktivně věnovat v roce 2012, kdy se podařilo ČR začlenit do Evropské asociace venkovských a odlehlých praxí (EURIPA). V roce 2016 byla založena Pracovní skupina venkovského lékařství SVL ČLS JEP, jejímž hlavním cílem je zajistit dostupnou kvalitní zdravotní péči lidem žijícím na venkově a profesní potřeby těch, kteří tuto péči poskytují. Zpočátku bylo nutné vnést vůbec nějaké povědomí o venkovském lékařství, což se snad již podařilo. Nyní se spíše zaměřujeme na faktický sběr dat a jejich zpracování, abychom byli schopni navrhovat možná reálně podložená řešení. Jako zásadní vidíme změny ve vzdělávání na LF a v předatestační přípravě.

Zdroj: MT