Přeskočit na obsah

Venofarmaka v léčbě žilních onemocnění

„I do oblasti venotonik vkročila medicína založená na důkazech a existují kontrolované, randomizované studie vlivu některých z nich na určité symptomy a/nebo příznaky chronické žilní nemoci,“ říká předsedkyně České angiologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.

 


Základem léčby chronické žilní insuficience jsou režimová opatření. Která z nich mají skutečně smysl a dá se od nich očekávat efekt?

Víme, jaké jsou rizikové faktory vývinu varixů a následných kožních změn. S jejich znalostí můžeme některé z nich svým životním stylem modifikovat, ale většinu bohužel ne – tady mám na mysli postupující věk, genetickou dispozici, počet těhotenství či typ povolání. Můžeme ale pracovat na optimální hmotnosti, dobré fyzické kondici, kdy pohyb účinnou měrou pomáhá v žilním návratu zapojením tzv. žilně‑svalové lýtkové a nožní pumpy. Také pak můžeme dodržet doporučené časté elevace končetin, alespoň na několik minut víckrát denně, a podkládání končetin vsedě nebo alespoň občasné zacvičení končetinami, i vsedě. V případě obtíží žilního původu nebo dokonce již vzniklých občasných otoků apod. lékař kromě životosprávy doporučí také nošení kompresních podkolenek nebo punčoch. A i když v současnosti jsou na trhu kompresivní pomůcky velmi komfortní a hezké, řada pacientů si k nim cestu nenajde, zejména v teplých měsících roku.

 


U kterých nemocných je namístě přistoupit k farmakoterapii?

I na tomto místě se musím přiznat, že nejsem zastáncem farmakoterapie u všech pacientů s křečovými žilami. Vždy je podstatné, zda pacientem uváděné obtíže jsou žilního původu, jak moc ho obtěžují a jak celkově nemoc u daného jedince probíhá. Pokud se však typické žilní příznaky, vyjádřené obvykle v druhé polovině dne, díky venofarmaku skutečně zmírní nebo dokonce mizí, pak sám nemocný má k dané léčbě dobrou adherenci a ani doplatek na léčbu zásadně nereklamuje. Pokud již lékař venoaktivní léčbu předepíše, pak se vždy v odstupu několika měsíců musí zajímat, zda nemocný pociťuje zlepšení, jaký je jeho stav, a také by měl periodicky hodnotit, zda se stav končetiny stran otoku a dalších znaků choroby mění.

 


Které symptomy chronické žilní insuficience lze farmakologicky ovlivnit nejlépe?

Venotonika cílí na tzv. žilní symptomy, ve většině případů způsobené distenzí žil, nedomykavostí chlopní, případně poruchami žilního návratu. To vše působí přetlak v normálně nízkotlakém žilním řečišti, přenášející se do mikrocirkulace. Nejběžnějšími symptomy jsou tlak nebo tíha v končetině, pocit prosáknutí, případně již náznak otoku (zprvu kolem kotníku), ale také mohou být přítomny neurčité potíže charakteru pálení kůže, mravenčení, pocit neklidných nohou nebo sklon ke svalovým křečím. Tento tzv. funkční dyskomfort pacienti často popisují dosti neurčitě a lékař musí zjistit, zda nejde o jinou než žilní etiologii (např. projev polyneuropatie). Velmi podstatné je, zda po léčbě mizí sklon k otoku, protože pacienti tento symptom – kromě bolesti – vnímají jako nejvíce alarmující a je také vedoucím symptomem, který nemocného k lékaři přivádí. Zdá se však, že kromě symptomů venofarmaka pozitivně ovlivňují i sterilní zánět v intersticiu, případně nežádoucí mikrotrombotizaci, a zlepšují lymfatickou drenáž.

 


Venotonika jsou poměrně heterogenní skupina látek. Podle jakých charakteristik je z praktického hlediska přínosné mezi nimi rozlišovat?

Většina venofarmak je rostlinného původu, některá jsou monokomponentní, některá naopak obsahují více složek. Jejich hlavním účinkem je vliv na tonizaci žil a také příznivý vliv na negativní děje v mikrocirkulaci, dané vzniklou žilní hypertenzí a zvýšenou transsudací řady molekul. I do oblasti venotonik vkročila medicína založená na důkazech a existují kontrolované, randomizované studie vlivu některých z nich na určité symptomy a/nebo příznaky chronické žilní nemoci. Na základě těchto publikovaných studií pak existuje jejich členění do kategorie A nebo B podle kvality předložených důkazů. Individuální zkušenost pak jistě také lékaře v jejich používání ovlivňuje.

 


Co říkají o postavení jednotlivých venotonik příslušné evropské doporučené postupy? S jakou úrovní důkazů lze počítat?

Účinností jednotlivých léků, tedy posuzováním vlivu na subjektivní či objektivní parametry nemoci, se podrobně zabývají autoři posledních mezinárodních doporučení (Guidelines according to scientific evidence), jak části I publikované v roce 2018, tak části II publikované v roce 2020. Jedna samostatná kapitola je věnována hodnocení účinku léčebných přístupů. I zde, tak jako v jiných studiích, jsou hodnoceny benefity, ale musejí být dokumentovány i případné nežádoucí vlivy. Posuzování vlivu na subjektivní symptomy nemoci je samozřejmě problematické. Kvalitu života lze hodnotit pomocí standardizovaných dotazníků, jak obecně ve studiích používaných, tak specificky zaměřených na žilní onemocnění (např. VEINES‑QoL). Pro hodnocení účinku venofarmak je správné užívat měřitelné funkční a morfologické parametry s objektivizací délky refluxu nebo míry obstrukce. Používají se metody pletysmografie, duplexní ultrasonografie, případně techniky posuzující mikrocirkulaci. Pro zjištění vlivu venofarmak na otok je přínosná volumetrie končetiny.

 


Je lepší užití venofarmak monokomponentních, nebo vícesložkových?

Na tuto otázku nelze jednoznačně odpovědět. Vzhledem k rostlinnému původu většiny z nich je nutné předpokládat, že u léků na bázi flavonoidů je v tabletě více složek. Nicméně na základě již zmíněných guidelines a hierarchizace účinku lze konstatovat, že nejvíce důkazů nabízejí dva přípravky: mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF, Detralex) a třísložkový přípravek sestávající z extraktu z Ruscus aculeatus, hesperidinu a askorbové kyseliny (Cyclo 3 Fort). Zatímco MPFF má důkaz v kategorii „A“ zejména na symptomy (bolest, tíhu a pocit otoku a celkově na funkční dys­kom­fort) a dále na regresi kožních změn a zlepšení kvality života, pak Cyclo 3 Fort kromě pozitivního ovlivnění symptomů (bolesti, tíhy a pocitu otoku) prokázal vliv na parestezie a důležitý je důkaz „A“ na objektivizovanou regresi otoku (měřením obvodu končetiny u kotníku a volumetricky).

 


Jaký vliv na žilní funkce mohou mít kyselina askorbová nebo hesperidin, které jsou obsaženy ve druhém zmíněném přípravku (Cyclo 3 Fort)?

Bioflavonoid hesperidin s původem v citrusech je pravděpodobně pozitivně působící účinnou složkou v ovlivnění venózní cirkulace. Je obsažen jak v třísložkovém Cyclo 3 Fortu, tak v Detralexu. O kyselině askorbové víme, že jde o důležitou antioxidační látku s vlivem na endotel. Experimenty však nevysvětlují jasně, jak se podílí na tonizaci žil. Teoreticky by mohla působit cestou vyšší produkce NO‑syntázy a také cestou cGMP, následkem čehož ale lze předpokládat tepennou dilataci. Tedy nelze určit přesně.

 


Podávají se venofarmaka i při poruše funkce lymfatického systému?

Léčba lymfedému je nesmírně složitá a musí být komplexní. Základem jsou rehabilitační postupy a důsledná kompresivní léčba. Nicméně i venofarmaka mohou mít pozitivní efekt na zlepšení drenáže lymfatiky, a proto je u primárního, ale i sekundárního lymfedému předepisujeme. 

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…

Pardubice mají nový pavilon psychiatrie

23. 11. 2021

Nový pavilon psychiatrie přináší důstojné prostředí pro léčbu duševních onemocnění a větší kapacitu. V Pardubické nemocnici byl po dvou letech…

Ke Comirnaty pro děti se vyjádří EMA

23. 11. 2021

Vakcína proti COVID‑19 uzpůsobená dětem mezi pěti a jedenácti lety by mohla být brzy k dispozici i v Evropě. Každým dnem se očekává vyjádření…