Vertebrogenní algický syndrom - Poruchy cerviko‐thorakálního přechodu a jeho vztahy k ostatním úsekům páteře

Souhrn

Cerviko-thorakální (C-Th) přechod je jednou z klíčových oblastí páteře. Jeho poruchy způsobují nejen příznaky v této lokalizaci, ale i příznaky vzdálené. Primárně na horních končetinách a na hlavě (včetně příznaků z dráždění vegetativního systému), sekundárně (řetězením) i na ostatních úsecích páteře i na dolních končetinách.

Popsána je diagnostika, široký repertoár možných příznaků, diferenciální diagnostika v oblasti příznaků na horní končetině, komplexní rehabilitační terapie, časté příčiny vzniku těchto poruch a jejich prevence.

Klíčová slova: vertebrogenní algický syndrom ■ cerviko thorakální přechod ■ vyšetření páteře

Summary

The cervicothoracic (C-Th) transition is one of the key regions of the spine. Its impairment causes symptoms not only in that localization but, also, distant ones involving, first, the upper limbs and head (including symptoms due to autonomic system innervation), and, second, (by a domino effect) the other regions of the spine and the lower limbs.

The paper discusses the diagnosis, broad range of potential symptoms, differential diagnosis in terms of symptoms involving the upper limbs, comprehensive rehabilitation programs, frequent causes of these complaints, as well as their prevention.

Key words: low back pain ■ cervicothoracic transition ■ examination of the spine

_______________________________________________________________________________________________________________

Úvod

Celá páteř tvoří funkční celek, kde zjevná či skrytá porucha v jedné části vyvolá řetězec dysfunkcí (a jejich projevů na kterémkoli úseku páteře nebo i mimo ni. Vertebrogenní potíže mohou vznikat drážděním (přetížením, tlakem, tahem, degenerací, zánětem, tumorem aj.) různých struktur páteře: kostí, kloubů, disků, vazů, svalů a jejich úponů, cév, nervů (včetně vegetativních!).

Příznaky nejčastěji vznikají tlakem na obaly páteře a intervertebrálních nervů (kořenové syndromy) či tahem za ně, ale i tlakem na nervová vlákna v kloubních pouzdrech či dalších okolních páteřních strukturách (např. v hluboko uložených krátkých meziobratlových svalech i v povrchněji uložených větších zádových svalech), a to na kterákoli vlákna:

■rychlá dostředivá (bolest, polohocit, pohybocit a jiné kvality rychlých a topicky přesně lokalizovatelných informací pro CNS),

■rychlá odstředivá (eference pro hrubou a jemnou motoriku s jejím posturálním zajištěním a s četnými rychlými zpětnými korekčními vazbami),

■pomalá dostředivá (obtížněji lokalizovatelné informace pro CNS),

■pomalá odstředivá (prokrvení, trofika, edémy, pocení, pilomotorika, vnitřní orgány).

Příznaky jsou proto tak různorodé, někdy i vzdálené (proto nejsou často považovány za související s páteří). Porucha funkce nervových struktur vyvolá další funkční poruchy: např. „řetězení svalových poruch“ a „decentraci“ navyklého zatížení kloubů, zvláště pak nosných kloubů dolních končetin.

Cerviko‑thorakální přechod je pro funkci celé páteře jedním z nejdůležitějších (je nazýván klíč k páteři).

Časté poruchy v této oblasti mají jako jednu z příčin abnormální mechanické namáhání tohoto přechodu, neboť se zde spojuje nejpohyblivější část páteře – krční, s tuhou horní hrudní aperturou (obr. 1).

Obdobná je situace v technice, při napojování pružného elementu do pevného, kdy v místě napojení pružného elementu dochází k rychlejší únavě materiálu až k destrukci – např. přelomení drátu k zástrčce či žehličce, pokud tam není „přechodka“.

Oblast cerviko‑thorakálního přechodu je úzce funkčně propojena s vegetativními centry v oblasti krční a hrudní páteře (SYMP = A = adrenergní) a v oblasti spodiny 4. komory mozkové (PARASYMP = CH = cholinergní), což může způsobovat:

A) na horní končetině – poruchy prokrvení, edémy, chladné nebo potící se prsty, dále hemikranie, tenzní bolesti hlavy;

CH) nauseu, zvracení, závrati, poruchy zraku (akomodace) i sluchu (včetně tinnitu).

Cerviko‑thorakální přechod ovlivňuje souhru hlubokých krátkých meziobratlových svalů, které jsou rozhodující pro to, aby se pohyby páteře rovnoměrně rozkládaly na jednotlivé segmenty celé páteře. Při poruše této souhry může tedy dojít k přetížení kteréhokoli úseku páteře (krčního, hrudního i bederního) (obr. 2).

Funkce krční páteře

Krční (C) páteř je nejpohyblivější úsek celé páteře, je zde možný maximální předklon, záklon, rotace, náklony, velký předsun a malý zásun. Normy udávající rozsah pohybu jsou zde pouze orientační. Pohyblivost krční páteře je ze všech úseků nejvíce individuální, od krátkého silného a relativně tuhého krku muskulárního zápasníka až po dlouhou tenkou labutí šíji (občas spojenou navíc s hypermobilitou) gymnastky či hadí tanečnice.

Krční páteř pohybuje hlavou, což je životně důležité pro zrakovou, sluchovou a čichovou orientaci.

Proto je pohyb krční páteře iniciován více než z 99 % potřebou natočení hlavy (respektive potřebou pohledu někam), a tudíž je prováděn zcela mimovolně (podle vzorců, které si jedinec vybudoval a zafixoval v raném dětství). Jediný volní pohyb krční páteře je při povelu: vpravo‑vlevo hleď! A samozřejmě pak při cvicích cílených na různé úseky páteře. Chceme‑li od cvičence, aby provedl např. čistou rotaci v maximálním předklonu (test pohyblivosti v C‑C přechodu) nebo v maximálním záklonu (test pohyblivosti v C‑Th přechodu), provádí nejrůznější bizardní pohyby (náklony, koulení hlavou), a to i když jsme mu tyto pohyby ukázali a dokonce jsme je s ním naším manuálním vedením jeho hlavy provedli. Je to proto, že tento nový speciální pohyb nemá v mozku uložený vzorec, a to jak z hlediska aference (nevnímá, jak se mu pohybuje krk), tak z hlediska eference (nedokáže provést přesně požadovaný pohyb). Tyto zmíněné speciální pohyby jsou pro něj něco zcela nového, čemu se musí naučit, tedy vytvořit si a uložit jako zcela nový, dosud nepoužívaný pohybový vzorec. Extrémní pohyblivost krční páteře (aktivní i pasivní), včetně všech elementů, které ji umožňují (klouby, vazy, svaly) má i svá negativa ve smyslu jejího snadného poškození.

Diagnostika poruch cerviko‑thorakálního přechodu

Cerviko‑thorakální přechod má relativně málo receptorů pro bolest, takže porucha na sebe často neupozorní bolestí v místě příčiny (tzn. že často nejsou bolesti krční páteře). Omezení rotace v C‑Th přechodu si pacienti často neuvědomují, protože tento pohyb v dnešní době běžně nepoužívají nebo ho vykompenzují rotací horní a střední krční nebo hrudní páteře. Volní vnímání pohybu krční páteře je minimální, její pohyb je většinou iniciován potřebou pohybu očí.

Vlastní mechanická porucha hybnosti C‑Th přechodu je jednou z nejsnáze orientačně diagnostikovatelných, a to šetrnou rotací hlavy v maximálním záklonu krční páteře (ale s dotažením maximálního záklonu i obou rotací v něm). Při tom zjistíme omezení pohybu na jednu stranu. Při dotažení pohybu do strany s omezením se mohou objevit nebo zhoršit příznaky lokální (na krční páteři) i vzdálené (na horní končetině, hrudní nebo bederní páteři): bolest, brnění, zvětšení svalového hypertonu až křeč, pocit tepla. Častý je výskyt omezení rotace krční páteře na jednu stranu a subjektivní pocit bolestivé rotace na straně opačné (pacient spíše vnímá bolestivost na jedné straně než omezení pohybu na straně druhé). Poruchu tohoto pohybu může snadno zjistit lékař jakéhokoli oboru a dokonce i sám poučený pacient (autodiagnostika).

Další možné příznaky poruchy v cerviko‑thorakálním přechodu:

■svalové hypertony šíjových či zádových paravertebrálních svalů zvětšující se při dotazích pohybů na stranu omezení či na stranu bolestivosti,

■neplynulost („kloubní drhnutí“) rotačního pohybu,

■praskání či vrzání při rotaci v záklonu (které díky kostnímu vedení lépe slyší sám pacient než terapeut) jsou projevem spondylartrózy přetěžovaného cerviko‑thorakálního přechodu,

■viditelná porucha prokrvení kůže dlaně a prstů (bílé skvrny na růžové kůži) může být jedním z častých vegetativních příznaků (Kříž: syndrom kropenaté dlaně),

■měkký plochý edém nad trnem C7 je méně častý, ale je‑li ponechán delší dobu, zvazivovatí, stane se tuhým a trvalým – lidově se mu říká „babí“ nebo „vdovský“ hrb.

Další příznaky mohou být i jen jedinou subjektivní známkou poruchy cerviko‑thorakálního přechodu:

■příznaky na hlavě (viz níže),

■příznaky na horních končetinách (viz níže),

■bolesti u lopatek nebo na hrudníku vpředu (od zablokovaných žeber),

■bolesti hlavy,

■izolované bolesti v kříži,

■někdy i bolesti kloubů či kostí dolních končetin.

Na hlavě a krku to mohou být:

■bolesti jen v týlní krajině nebo bolesti vystřelující z týlu až za oko, bolesti kdekoli nebo bolesti imitující migrénu (včetně všech jejích průvodních znaků: nausey, zvracení, zvýšené citlivosti na světlo či zvuk, neschopnosti se soustředit aj.), bolesti vystřelující do obličeje (jako při neuralgii trigeminu), do hrdla, jícnu, krčních a žvýkacích svalů;

■hypertonus svalů hlavy a zevních i vnitřních svalů krku (včetně polykacích) vnímaný někdy jen jako pocit napětí, jindy jako hmatatelná zatuhlina, včetně příznaků, které hypertonus vyvolává (obtížné polykání, trismus, křeč);

■poruchy vidění – světloplachost, poruchy akomodace zornic nebo čočky na blízko či na dálku, poruchy zorného pole (často jen jeho části, typické je např. při čtení rozmazání písmen jen některé části textu);

■poruchy sluchu – neschopnost akomodace, a tudíž přecitlivělost na silnější i normální intenzitu hluku, neschopnost oddělit řeč od hluku či hovoru ostatních, šustoty, tepání či pískání (tinnitus) v uchu či v hlavě,

■poruchy polykání (drhnutí či váznutí sousta včetně tekutin),

■nausea až zvracení,

■závratě („točení hlavy“, „plavání zorného pole“, stejné pocity jako při lehké či těžké opilosti. Charakteristické pro tyto pocity je jejich závislost na pohybu krku (čehož si ale málokdo sám všimne). Jsou tedy i vleže (pocit houpající se postele). Jejich intenzita může být různá, od malé, mírně obtěžující až po velkou, zabraňující pohybu bez pevné opory či vyvolávající pády ze sedu, vestoje, při chůzi. Postižení mohou jen vrávorat při chůzi nebo se musejí opírat o zeď či zábradlí, nejsou schopni přejít ulici ze strachu, že upadnou. Závratě (stejně jako řada příznaků poruch krční páteře) jsou tradičně přisuzovány jen mozkovým příznakům (mozeček, labyrint, zrakové dráhy a centra) a o jejich možné etiologii z poruch krční páteře se nedočteme ani v nejnovějších učebnicích neurologie, ortopedie nebo rehabilitace.

■vertebrobazilární syndrom. Řada výše zmíněných příznaků byla a dosud je připisována této diagnóze. Vychází z mechanické představy, že už při záklonu hlavy, natož pak při maximálním záklonu hlavy nebo při rotaci v něm, může dojít k uskřinutí a. vertebralis v oblasti jejího sifonu. Jelikož přísun krve do mozku je jištěn propojením čtyř krčních cév na bazi mozku – circulus arteriosus Willisi (z nichž některá může vrozeně chybět a všechny mohou být věkem částečně či úplně okludovány), je málo pravděpodobné, že by při krátkodobém uskřinutí jedné z nich vyšetřovacím manévrem došlo k narušení cévního zásobení mozku. Navíc při maximálním záklonu se o sebe opřou trny krčních obratlů až po C6, čímž se znehybní celá horní a střední krční páteř a rotace v maximálním záklonu se odehrává v oblastech C6‑Th3. Tím je vlastně a. vertebralis chráněna. Tento názor vedl k zákazu cvičení hlavou v záklonu, neboť při něm měl občas někdo závratě. Udělal si ale tím vlastně test na poruchu C‑Th přechodu a měl být poslán k patřičnému vyšetření a ošetření.

Při testovacím manévru (rotace hlavy v maximálním záklonu) může dojít k objevení či zhoršení některých potíží (závrať, nausea, zvracení, sklon ke kolapsu), takže při tomto vyšetření je třeba s tím počítat (vyšetření vsedě, emetní miska, lehátko poblíž, manuální kontakt s pacientem).

Na horní končetině mohou vést projevy dysfunkce C‑Th přechodu (včetně jeho vegetativní komponenty) k mylným diagnózám a následné špatné léčbě následujících syndromů.

Syndrom karpálního tunelu. K této diagnóze mohou vést: parestezie, bolest, poruchy čití, poruchy prokrvení, edém, či poruchy jemné motoriky v oblasti ruky, které mohou postihovat všechny prsty, jen ulnární, radiální nebo střední prsty, ale i kterýkoli z nich jednotlivě.

Jde‑li opravdu o tento syndrom, neměly by být už žádné poruchy nad zápěstím: a to příznaky subjektivní (anamnéza), klinické (manuální vyšetření páteře) ani laboratorní.

Laboratorním vyšetřením je sice nejčastěji elektromyografie, ale prakticky dostupnější a levnější jsou metody měření kožního odporu (Akudiast, Stimul, Rebox).

Neměla by být samozřejmě ani blokáda v oblasti C‑Th přechodu. Uvědomíme‑li si totiž, že vegetativní komponenta cervikobrachiálního syndromu může vést k edému, tedy včetně edému v karpálním tunelu, musíme akceptovat, že i „pravý syndrom karpálního tunelu“ může mít jedinou a primární příčinu v poruše C‑Th přechodu.

Léčit v tomto případě syndrom karpálního tunelu (tedy sekundární poruchu) lokálně, např. aplikací kortikosteroidů do tunelu, nebo dokonce uvolňující operací, není logické, etické ani ekonomické. Měla by platit zásada, že lokálně nebude primárně léčen žádný pacient s příznaky syndromu karpálního tunelu, pokud u něho nebyla vyloučena porucha v C‑Th oblasti. Je-li tato porucha přítomna, musí být primárně léčena adekvátními metodami. Teprve až potom, zvláště když příznaky přetrvávají, je možné uvažovat o léčbě lokální, ať již prostředky fyzikální terapie, jehlou (obstřiky) či skalpelem (operační uvolnění karpálního tunelu).

Každý lékař by měl umět diagnostikovat poruchu C‑Th přechodu a poslat s ní pacienta k odborníkovi pro rehabilitační a myoskeletální medicínu dříve, než ho pošle na EMG či další vyšetření a než ho začne léčit metodami svého oboru.

Epikondylitidy. Bolest v oblasti radiálního či ulnárního epikondylu (tenisový či oštěpařský – nově golfový loket) je rovněž často iniciována poruchou v C‑Th oblasti. I porucha C‑Th přechodu může se manifestovat bolestivým loktem a třeba i po neobvyklé zátěži. Kybernetická představa vertebrogenních poruch spočívá v tom, že svaly pracují nerovnoměrně a nekoordinovaně v důsledku pozměněných ascendentních nervových informací (polohocit, pohybocit, doladění přesného pohybu) i descendentních nervových impulsů (postupné zapínání motorických jednotek v nacvičeném programu); a tudíž jejich bříška, šlachy, ale především úpony jsou zatěžovány nerovnoměrně. Je‑li k tomu ještě porušena jejich trofika (což rovněž způsobuje vegetativní složka cervikobrachiálního syndromu), je jejich fragilita ještě větší. Platí zde tedy totéž, jako u předchozího syndromu: napřed je vždy nutné vyšetřit a ošetřit páteř, a teprve potom je možné léčit lokálně.

A platí to nejen pro obstřiky a operace, ale i pro předpisy lokálních aplikací fyzikální léčby na bolestivé místo. Je‑li porucha v C‑Th oblasti, nemá smysl bez jejího odstranění aplikovat na končetinu další fyzikální procedury, jako např. DD, IF či TENS proudy, magnetoterapii, laser, vířivou lázeň, masáž, podvodní masáž, ale ani kineziterapii (léčebnou tělesnou výchovu), reflexní terapii (techniky měkkých tkání) nebo ergoterapii (léčbu prací).

Pro vertebrogenní etiologii svědčí současný příznak spontánně či jen palpačně bolestivého úponu m. deltoideus, nad nímž nacházíme i změny kožního odporu. Ty nám pomohou najít a odstranit bolestivé body na končetině (a nejen v místě spontánní bolesti). Jejich odstranění (ale až po manuální úpravě poměrů na páteři a event. hlavici radia) je prevencí recidiv. Tato jednoduchá diagnostika umožňuje potom i cílenou aplikaci fyzikální léčby na místa sekundárních poruch. Kdo ji používá, je často překvapen, kam až tyto změny zasahují (např. při radiální „epikondylitidě“ sahají změny kožního odporu až na palec).

Bolestivé rameno. Příčin bolestivého ramene je mnoho, ne všechny jsou snadno diagnostikovatelné. Pokud je však bolest v oblasti ramene spojena s poruchou C‑Th přechodu (a k tomu často i s poruchami horní a střední hrudní páteře), začínáme vždy léčbou páteře. Pro primární poruchu v oblasti páteře svědčí např. to, že pacienta bolí aktivní pohyb v rameni (nejčastěji anteflexe nad určitý úhel, někdy v rozsahu od 30, jindy třeba až od 120 stupňů), ale tentýž pohyb provedený pasivně nebolí, není omezen a nebolí ani pasivní rotace v ramenním kloubu. Toto platí obzvlášť při vzniku potíží.

Trvají‑li bolesti ramene dlouho, často nelze odlišit, zda bylo primární postižení ramene či páteře, a musíme léčit současně obojí.

Syndrom padajících předmětů z neobratných rukou. Může být jediným příznakem poruchy C‑Th přechodu. Pacienti neuchopí jehlu, hřebíček, špendlík, vypadávají jim z rukou sklenice či talíře. „Nešikovnost“ je způsobena poruchou senzoriky, kdy pacient nevnímá dobře povrch ani váhu uchopovaného předmětu.

Poúrazové stavy. Běžně se setkáváme s poruchami C‑Th přechodu (často doživotními) při dopravních úrazech typu „whiplash injury“. Občas se ale setkáme s poruchami C‑Th přechodu po úrazech někdy zcela banálních, jako je Collesova zlomenina nad zápěstím, kontuze ramene či fraktura klíční kosti, způsobených pádem (platí to samozřejmě i po úrazech jiných oblastí těla). Zde je dobré zjistit mechanismus úrazu, protože zvláště při pádech a při dopravních nehodách je často přehlédnuto současné poškození krční páteře buď švihovým mechanismem (whiplash), nebo naopak prudkým stažením krčních svalů, jako obrannou reakcí proti úderu do hlavy.

Potíže z poruchy krční páteře se většinou projeví až později, protože akutní bolest z oblasti postižené úrazem přehluší bolest z traumatizované oblasti páteře. Je také typické, že se bolesti krční páteře po její distenzi projeví nebo zvýrazní až s odstupem několika hodin nebo až druhý den, někdy i mnohem později. Pacient je často po úrazu imobilizován nebo spontánně omezí svůj pohybový režim a příznaky jemných poruch funkce páteře se mohou objevit až při obnově pohybového režimu nebo při rehabilitaci.

Poruchy páteře mohou být i zde primární (vzniklé současně při úrazu), nebo sekundární (vzniklé během léčby nebo hojení traumatu, např. špatným ležením). Bolesti horní končetiny mohou být někdy úplně, jindy částečně způsobeny nebo udržovány také přetrvávající poruchou krční páteře. Tato porucha se také může podílet na rozvoji tzv. algoneurodystrofického syndromu (Sudeckova skvrnitá osteoporóza je ekvivalentem syndromu kropenatých dlaní). Orientační vyšetření krční páteře by mělo být u těchto pacientů pravidlem pro každého lékaře a zvláště pak při rehabilitaci specialistou.

Už z uvedených subjektivních příznaků nás na tuto možnost může upozornit pečlivá anamnéza.

Obecně může dysfunkce C‑Th přechodu komplikovat specializovanou nebo spontánní rehabilitaci i u mnoha dalších postižení. Může být totiž příčinou poruch rovnováhy – závratí, eventuálně i následných pádů nebo jen obavy z nich. Občas pacienti z tohoto důvodu (který si třeba ani neuvědomují) podvědomě či vědomě omezují svůj pohybový režim, např. jen na dobu přítomnosti doprovodu (= bojí se pádu), což komplikuje nácvik posazování, postavování i chůze nejen po úrazech dolní končetiny, ale i u lidí po chirurgických operacích bez vztahu k pohybovému systému.

Závratě či pocit nejistoty zvláště při změnách polohy, při nichž se mění i poloha hlavy, jsou tedy dalším případem, kdy je potřeba věnovat pozornost krční páteři.

Dysfunkce C‑Th může být i spouštěcím či udržujícím mechanismem pro dysfunkce vyšších i nižších úseků páteře (včetně jejich projevů). Proto při jakékoli avizované poruše jiného úseku páteře (ale i hlavy a končetin) bychom měli vyšetřit mechanickou funkci C‑Th oblasti, což je jedno z nejjednodušších manuálních vyšetření.

Pokud obnovením mechaniky páteře dojde k vymizení či ústupu potíží, je to potvrzení mechanické etiologie potíží, pacient nemusí být jinak léčen (medikamenty, klid či fixace, obstřiky, operativa) ani (nákladně a dlouhodobě) vyšetřován.

To je důležité zvláště v dnešní ekonomické situaci, dotýkající se i nákladů na zdravotnictví.

Funkce hrudní páteře

Hrudní páteř je nejdelším úsekem páteře. Její pohyblivost je omezena dvanácti málo pohyblivými žebry. Spolu s hrudní kostí tvoří pevný kostěný kryt životně důležitých orgánů uvnitř hrudníku. Její předozadní, rotační i laterální (náklon) pohyb je opět individuálně různý, stejně tak jako její tvar (větší či menší kyfóza v různých částech hrudní páteře).

Vertikálně pružící kyfóza dobře pohyblivé hrudní páteře je výrazným tlumičem nárazů pro bederní páteř i všechny struktury pod ní (tato funkce se znázorňuje pružením luku).

Chybí‑li tato funkce tlumiče v důsledku blokády, srůstů (Bechtěrevova choroba, srůst obratlů po úrazech) nebo operací částečně či úplně (skoliózy) znehybňujících Th páteř, trpí všechny kaudálněji uložené struktury. Obnovení pohyblivosti, a tím i pružnosti hrudní páteře někdy zcela vyřeší, jindy napomůže úplnému řešení potíží v těchto kaudálnějších oblastech.

Poruchy hrudní páteře

Při příznacích v oblasti hlavy nemusí být současně i porucha dynamiky horní krční páteře.

Při poruchách C‑Th přechodu bývá však téměř vždy i porucha hybnosti hrudní páteře (neodstranění poruchy hrudní páteře vede k recidivám poruch C‑Th přechodu).

Nepodchycená sekundární porucha dynamiky hrudní páteře (zvláště jejího lukovitého kranio‑kaudálního pružení) je možnou příčinou:

■juvenilních skolióz,

■lumbalgií z přetížení bederní páteře s eventuálním drážděním kořenů bederních (nebo jen bolest úponů hypertonických extenzorů páteře na pánev),

■coxalgií, gonalgií (kloubní decentrací nebo přetížením jedné dolní končetiny může dojít k dekompenzaci dosud nebolestivých artróz),

■tendinitid (patelární, plantární, Achillovy šlachy),

■tarzalgií (a často mylné diagnózy calcar calcanei)

■bolestí z osteoporózy: páteře, kyčlí, tarsů (zvláště patní kosti) vzniklé:

a) po úrazech (z inaktivity a nezatěžování)

b) v období růstu

c) při involuci ve stáří

Funkce bederní páteře

Bederní páteř je staticky i mechanicky nejvíce zatěžovaný úsek páteře. Má proto nejmohutnější obratle, ploténky i klouby. V nich a kolem nich se vyskytuje nejvíce nervových zakončení, takže bolest z této oblasti je nejčastější bolestí páteře (low back pain). V důsledku statické zátěže zde také dochází nejčastěji k výhřezům meziobratlových plotének.

Problematice bolestí bederní páteře je věnována řada článků i monografií. Proto se v tomto článku o nich nezmiňujeme. Ale také v nich se zapomíná, že bolesti v oblasti bederní páteře mohou být jen z jejího přetížení v důsledku špatně fungujících úseků páteře nad ní. Nemělo by tedy existovat vyšetření či léčba bolestí bederní páteře bez současného vyšetření všech úseků páteře.

Zdroje poruch cerviko‑thorakálního přechodu (prevence)

Poruchy C‑Th přechodu často vznikají ze špatného uložení hlavy při spaní (spaní na břiše, spaní na boku s nedostatečně podloženou hlavou, spaní na zádech s moc podloženou hlavou, spaní vsedě v dopravních prostředcích, na kulturních akcích, schůzích či u televize, „klimbnutí hlavy“ při usnutí vsedě), déletrvajícím natočením hlavy do strany (v práci, při poradách, besedách či schůzích, u televize či jiné obrazovky, pokud k ní člověk nesedí čelně, ale bokem), dlouhodobým předklonem (event. i předsunem) hlavy při práci, řízení auta, čtení, pletení, vaření, při chůzi se sledováním podložky aj. Jiným zdrojem jsou prudké pohyby hlavy, např. při pádech či dopravních úrazech, ale také dlouhodobá extrémní poloha hlavy v záklonu při narkóze (ale též u kadeřnice nebo zubaře) může vyvolat dysfunkci C‑Th přechodu.

Funkční přístup k léčení bolestí páteře

Statiku i dynamiku páteře je možné ovlivnit mechanicky (manuální diagnostika a terapie, rehabilitace s využitím fyzikální i pohybové terapie), často bez použití medikamentózní terapie (s jejími nežádoucími účinky a krátkodobým a nespecifickým účinkem), velmi často bez imobilizace a inaptibility pacienta, s vyhledáváním příčin poruch a tudíž i prevencí recidiv (špatné pohybové stereotypy, nevhodné polohy, pohyby, tepelný režim aj.), s doporučením vhodných či kompenzačních poloh, pohybů, cviků a činností, s ergonomickými radami (židle, pracovní plocha, postel, nestabilní plochy), s doporučením respektování tepelné pohody (oblečení, pocení, průvan, savé či termo návleky)(Cave: klimatizace místností a aut!).

Správná, šetrná a často nejrychlejší terapie bolestí v oblasti páteře tedy spočívá:

1) ve správné klinické diagnostice celé páteře, ale i ostatních orgánů, v rozboru pohybového a tepelného režimu a psychiky (stres zvyšuje tonus paravertebrálních svalů!);

2) v léčbě napřed nejšetrnějšími (a často etiologii ovlivňujícími) metodami rehabilitace: obnovení pohyblivosti meziobratlových kloubů (manuální terapie), odstranění svalových hypertonů s použitím tepla, laseru, ultrazvuku, analgetické elektroterapie, techniky měkkých tkání, inhibiční techniky léčebného tělocviku (např. post‑isometrická relaxace – PIR), odstranění bolestivých bodů (včetně vzdálenějších) např. i s využitím elektrodiagnostiky měřením kožního odporu se současnou elektroterapií v takto vyhledaných bodech (Rebox, Stimul);

3) výjimečně může být využita medikamentózní terapie jako pomocná a krátkodobá, a to:

■analgetická (přerušení okruhu: bolest‑hypertonus‑zvýšení tlaku na iritované struktury),

■antiflogistická (útlum zánětu a edému iritovaných struktur),

■myorelaxační (ale pozor, myorelaxancia nemají specifický účinek na svaly v hypertonu, naopak uvolňují je až jako poslední, a mohou vyvolávat nestabilitu páteře, zvláště vsedě. Mají se tedy podávat jen ležícím pacientům. Není tedy také ideální podávat infuze s myorelaxancii ambulantně dojíždějícím pacientům),

■anxiolytika, antidepresiva a hypnotika (snížení stresu a zlepšení kvality spánku zvyšuje práh bolesti!).

Postupné šíření poruch C‑Th přechodu (často zpočátku bezpříznakových) na ostatní úseky páteře shora dolů je jedním z častých řetězení poruch. Jiným způsobem postupného řetězení je naopak šíření poruch zdola nahoru, kdy primární jsou poruchy v oblasti kostrče či sakroiliakálních kloubů. Primární porucha může být v mimopáteřní oblasti pohybového systému. Recidivy vertebrogenních poruch by nás měly rychle vést k zamyšlení, zda jsme správně postihli primární poruchu a odstranili ji i její následky na celém pohybovém systému. Také je nutno zvážit, že příčinou recidivujících vertebrogenních poruch mohou být i vnitřní orgány.

Závěr

Porucha C‑Th přechodu je nejčastějším nálezem na páteři, je snadno diagnostikovatelná technikami myoskeletální (manuální) medicíny (z níž vyšetření C‑Th přechodu zvládne každý lékař), je snadno léčitelná technikami myoskeletální medicíny, ale přesto takto postižení jsou neadekvátně léčeni (medikamenty, obstřiky, operacemi, fyzikální terapií a hlavně léčbou sekundárních projevů při ponechání primární příčiny), pacienti jsou posíláni na četná zbytečná vyšetření (CT, MR, EEG, EMG…), tím se jejich utrpení prodlužuje a léčba oddaluje a čerpají se zbytečné náklady na zdravotní péči.

LITERATURA

1. Lewit K. Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace. Praha: Nadas, 1990; 428 s.

2. Lewit K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně., 5. přepracované vydání. Praha: Sdělovací technika s.r.o., 2003; 411 s.

3. Janda V. Cervikothorakální přechod. Rehabilitace a fyzikální lékařství 2002;9:3–4.

4. Kolář P, et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009; 713 s.

5. Kolář P. Vertebrogenní potíže a stabilizační funkce svalů – diagnostika. Rehabilitace a fyzikální lékařství 2006;13:155–170.

6. Kříž V. Rehabilitace a její uplatnění po úrazech a operacích. Praha: Avicenum, 1986; 332 s.

7. Kříž V. Některé zkušenosti s léčbou vertebropathií v privátní ordinaci rehabilitačního lékaře. Rehabilitácia 1997;30:131–139.

8. Kříž V. Úrazy páteře a vertebrogenní syndromy. Pohybové ústrojí 1998;5:6–10.

9. Kříž V. Kybernetická a mechanická teorie vertebrogenních potíží použitelná v rehabilitaci a ke komunikaci s pacientem. Rehabilitace a fyzikální lékařství 1998;5:101–106.

10. Kříž V. Přehlédnuté vertebrogenní syndromy po úrazech. Rehabilitácia 1998;31:141–143.

11. Kříž V. Vegetativní periferní projevy cervikobrachiálního syndromu a jejich záměny. Syndrom kropenaté dlaně. Pohybové ústrojí 2001;8:3–6.

12. Kříž V. Periferní projevy cervikobrachiálního syndromu (CB sy, C‑Th sy) a jejich záměny. Rehabilitácia 2003;40:251–254.

13. Kříž V. Poruchy cerviko‑thorakálního přechodu i jejich vzdálené příznaky. Rehabilitace a fyzikální lékařství 2006;13:99–104.

14. Kříž V, Majerová V. Řetězení funkčních poruch páteře. Rehabilitácia 2009;46:98–102.

15. Kříž V, Majerová V. Vertebrogenní algický syndrom (VAS) – dvojí možnost diagnostiky. Rehabilitácia 2009;46:131–134.

16. Kříž V, Majerová V. Vertebrogenní algický syndrom (VAS) – dva způsoby manuální a fyzikální terapie. Rehabilitácia 2009;46:217–221.

17. Patijn J, Vacek J. Brachialgie jako součást poruch vyvolaných whiplash úrazem – úloha akromioklavikulárního skloubení. Rehabilitace a fyzikální lékařství 2005;12:147–151.

18. Nekula J, Krobot A. Degenerativní změny páteře – význam rentgenových snímků pro klinika. Rehabilitace a fyzikální lékařství 2001;8:51–56.

19. Marek J, et al. Syndrom kostrče a pánevního dna. Praha: Triton, 2000.

20. Rychlíková E. Manuální medicína. Praha: Maxdorf, 2004; 530 s.

21. Tichý M. Porucha funkce kloubu – decentrační teorie „funkční“ blokády. Rehabilitace a fyzikální lékařství 2003;10:28–29.

22. Tichý M. Dysfunkce kloubu. Podstata konceptu funkční manuální medicíny. Praha: Miroslav Tichý, 2005; 119 s.

Zdroj: Medicína po promoci