Vhodná farmakoterapie jako řešení non‑adherence u pacienta s ICHS po infarktu myokardu

SOUHRN

Titrace dávky inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) a betablokátorů (BB) v sekundární prevenci (pacienti po infarktu myokardu) bývá někdy komplikovaná – zejména v kontextu dlouhodobé léčby. Článek prezentuje strategii optimalizace farmakoterapie za použití fixní kombinace BB (bisoprolol fumarát) a ACEI (perindopril arginin). V tomto případě byla titrace ACEI a BB limitována hypotenzí, pacientovou problematickou tolerancí nově zahájené léčby a následnou non‑adherencí. Léčba ACEI a BB je rutinně zahajována po infarktu myokardu, ale titrace k cílovým/maximálně tolerovaným dávkám se v klinické praxi nedosahuje úplně lehce.

Klíčová slova: infarkt myokardu, bisoprolol, perindopril, hypotenze

SUMMARY

Uptitration of ACE‑inhibitors (ACEI) and beta‑blockers (BB) in secondary prevention (patents after myocardial infarction, MI) is sometimes quite difficult to manage especially for prolonged therapy. This article presents the strategy for the optimisaton of pharmacotherapy with use of fixed combination of betablocker (bisoprolol fumarat) and ACE inhibitor (perindopril arginin). In this case, hypotension limited uptitration of ACEI and BB, with participation of poor treatment tolerance and also subsequent non‑adherence. ACEI and BB are routinely initiated after MI, however, uptitration to target /maximally tolerated doses is another matter, and usually in clinical practice not so easily achieved.

Key words: myocardial infarction, bisoprolol, perindopril, hypotension

ÚVOD

Ve farmakoterapii po infarktu myokardu (IM) jsou doporučovány základní lékové skupiny, u kterých máme k dispozici jasná mortalitní data z klinických studií, – antiagregační léčba, hypolipidemika, betablokátory a léky modulující systém renin‑angiotenzin‑aldosteron. Velký význam v této situaci má synergický efekt betablokátorů a ACEI.

KAZUISTIKA

68letý pacient, který v březnu 2019 prodělal akutní koronární syndrom. Do té doby nebyl zásadně interně nebo kardiologicky léčen.

Ischemická choroba srdeční (ICHS) se poprvé manifestovala formou STEMI (infarkt myokardu s elevacemi úseku ST) přední stěny/anteroseptálně s přechodem do Q infarktu myokardu anterosepta. Pacient byl ošetřen ve spádovém kardiocentru provedením direktní perkutánní koronární intervence (PCI) uzávěru středního RIA (ramus interventricularis anterior) s implantací DES (drug eluting stent, lékem potažený stent). Jednalo se o nemoc jedné tepny. Ostatní magistrální koronární tepny – RC (ramus circumflexus) a ACD (pravá koronární tepna) – byly bez stenóz. Ejekční frakce levé komory (EFLK) dle echokardiografického (ECHO) vyšetření před propuštěním z kardiocentra byla odhadována na 40–45 % (střední deprese systolické funkce LK). Z kardiocentra byl pacient propuštěn s nově nastavenou komplexní medikací: Brilique (tikagrelor) 2× 90 mg, Anopyrin 1× 100 mg, Atorvastatin 1× 80 mg, Tritace (ramipril) 1× 2,5 mg, Betaloc ZOK (metoprolol ZOK) 1× 50 mg. Dávka Tritace a Betalocu ZOK byla podávána ráno.

Tato medikace byla dle propouštěcí zprávy z kardiocentra tolerována dobře. Celkový průběh krátké hospitalizace v kardiocentru po direktní PCI byl popisován jako nekomplikovaný.

Za šest týdnů po propuštění z nemocnice se pacient dostavil na první kardiologickou kontrolu.

Subjektivně reklamoval slabost a vertigo, které se naplno rozvinuly asi za 1–2 týdny po propuštění z nemocnice. Sám tento stav přičítal nově nastavené medikaci. Dle příbalových letáků to posoudil jako pravděpodobný vedlejší efekt léčby ramiprilem a metoprololem. Proto léčbu těmito přípravky spontánně bez konzultace s lékařem přerušil. Duální antiagregaci (ale i statin) – naštěstí – v léčbě ponechal (alespoň to tvrdil).

Objektivní nález při vstupním kardiologickém vyšetření byl bez zásadnějších pozoruhodností. Naměřená hodnota krevního tlaku (TK) na obou horních končetinách vsedě byla 118/68 mm Hg (jednalo se o TK bez léčby ACEI a BB, kdy léky byly vysazeny pacientem). Laboratorní hodnoty byly bez zásadnějších pozoruhodností, normální hodnota TSH (thyreostimulačního hormonu) vylučovala významnější tyreopatii, hodnoty lipidového profilu byly při léčbě atorvastatinem podávaným ve vysoké dávce indikované v kardiocentru uspokojivé (LDL 1,6 mmol/l).

Vstupní elektrokardiogram (EKG) dokumentoval sinusový rytmus s tepovou frekvencí (TF) 82/min s mírnou prolongací PQ intervalu 221 msec a s možnou jizvu anterosepta (obr. 1).

ECHO kardiografie s nálezem poruchy kinetiky apikální poloviny IV. septa a přilehlé části hrotu, EFLK byla odhadována na 40–45 % (středně závažná deprese systolické funkce LK –HFmrEF), v podstatě korelovala s nálezem z kardiocentra. Jinak byl nález na ECHO až na mírnou mitrální regurgitaci a mírnou diastolickou poruchu bez dalších zásadnějších zjištění (obr. 2A, B).

Byla doplněna 48hodinová kontinuální monitorace EKG, která nedokumentovala klinicky závažné/setrvalé arytmie, z komorových ektopií se vykytovaly jenom krátké úseky monotopní komorové (KES) bigeminie/trigeminie (obr. 3). Nutno dodat, že nemocný subjektivně vnímal extrasystoly jako sporadické „přeskočení/ vynechání srdeční akce“.

Ambulantně byla zkoušena úprava primárně zahájené léčby – znovu začal být podáván ramipril 2,5 mg (Tritace) a metoprolol ZOK 50 mg (Betaloc ZOK) s postupnou redukcí na minimální dávky 1,25 mg ramiprilu a 25–12,5 mg metoprololu v ranní dávce, posléze došlo k rozložení dávek na ranní a večerní.

Vše ale bez úspěchu – pacient neustále subjektivně vnímal nízké hodnoty TK jako slabost, nevýkonnost, občas vertigo. V dalším kroku byla ještě zrealizována konverze na malé dávky bisoprololu (Sobycor 2,5 mg 1 tableta) a perindoprilu 2,5 mg (Prestarium Neo polovina tablety). Podávání obou léků se ustálilo na večerní dobu s dobrou tolerancí pacientem. Asi po 14 dnech došlo ke stabilizaci stavu a pacient uváděl dobrou toleranci léčby. Následně byla provedena substituce na fixní kombinaci Cosyrel 5/5 mg 0‑0‑1/2 tbl., jež byla podávána odpoledne/večer.

Kontrolní EKG vyšetření prokazovalo optimalizaci – zpomalení klidové TF na 62/min. Došlo k regresi vnímání extrasystol pacientem (zcela jistě efekt suprese KES bisoprololem). Hodnoty TK na obou horních končetinách se při měření v ambulanci pohybovaly v pásmu 110–115/60–65 mm Hg.

Z dlouhodobého pohledu pacient tyto dávky léků toleruje dobře. I když nebylo dosaženo cílových dávek doporučených pro perindopril a bisoprolol u pacientů po IM, pro tohoto pacienta se jedná s ohledem na hodnotu krevního tlaku a tepové frekvence o vhodnou dávku, s možností titrace při rozvoji hypertenze nebo neadekvátní kontrole tepové frekvence až do dávky Cosyrelu 10/10 mg.

DISKUSE

V kontextu léčby po IM je doporučeno rutinní zahájení terapie ACEI a betablokátory u všech pacientů (u obou skupin léků zejména v případě stavů se sníženou systolickou funkcí LK s EFLK < 40 %) v nepřítomnosti zásadnějších kontraindikací.¹ Situace je poněkud jednodušší u pacientů s hypertenzí, resp. užívajících výše uvedené léky ještě před akutní koronární příhodou. Dle aktuálních doporučení je indikace betablokátoru naléhavější u pacientů s rozsáhlým akutním infarktem myokardu (AIM), v případě AIM s následnou systolickou dysfunkcí LK – EFLK < 40 %, u pacientů trpících reziduální anginou pectoris či arytmiemi po revaskularizaci. Nesplňuje‑li pacient výše uvedené indikace, ale je‑li po AIM, je léčba betablokátorem minimálně alespoň ke zvážení při respektování jasných kontraindikací.^1,2

U obou skupin léků volíme do léčby prověřené přípravky – z betablokátorů preferujeme přípravky vysoce beta‑1 selektivní bez vlastní sympatomimetické aktivity (ISA), např. bisoprolol. Ze skupiny inhibitorů ACE např. klinicky prověřený a účinný perindopril.^3,4 

U pacientů obvykle relativně mladších věkových skupin – normotenzních (nebo s trvale nižšími hodnotami TK) – tak často vyvstává otázka adekvátní titrace dávky BB/ACEI v kontextu hypotenze a celkového dyskomfortu nemocného (slabost, nevýkonnost) versus přínosu léčby.

V klinické praxi se stává, že pacient v důsledku neadekvátní titrace léčby (často se jedná o primární zahájení léčby neadekvátně vysokými dávkami ACEI a BB ještě v kardiocentru), posléze po plném nástupu efektu léků a v důsledku následného subjektivního dyskomfortu přestane užívat doporučené léky, dokonce včetně duální agregace a statinu, a naruší se celková „důvěra“ pacienta v medikaci.

Jednou z variant řešení je dávky BB/ACEI v úvodu minimalizovat/zkusit rozložit podání jednoho léku na ráno a druhého na večer s postupnou up titrací a sloučením do jedné tablety dle tolerance. Nebo je možné zkusit podávat oba léky odpoledne/večer (minimalizace dopolední hypotenze). Budeme se řídit hodnotami optimální TF v klidu (mezi 60–65 tepy/min), hodnotami TK, hodnotou EFLK po IM, ale i subjektivním komfortem a celkovým pocitem pacienta (tolerancí léčby).^5–7

V každé situaci je důležité pacienta edukovat ohledně benefitu léčby, pacienti často léky spontánně vysazují z důvodu nízkého TK nebo slabosti a vertiga. Stává se, že pacient po úspěšně ošetřeném infarktu myokardu (direktní PCI) bez dalších komplikací se cítí časem mnohem hůře než před koronární příhodou. Příčinou může být psychologický moment (faktor nemoci – IM, zahájení nové medikamentózní léčby), ale častým jevem je i slabost a nevýkonnost na základě nově zavedené léčby ACEI a BB, která není vhodně adjustována/titrována.

V těchto případech můžeme snížit počet nově užívaných tablet zavedením fixní kombinace do léčby. U pacientů s ICHS/po IM se nabízí jako racionální varianta řešení fixní kombinace Cosyrel. Pokud se jedná o normotenzního pacienta netolerujícího optimální dávky doporučené pro sekundární prevenci, můžeme zahájit léčbu v minimální dávce 2,5/2,5 mg podávané např. odpoledne/ večer, kdy je obvykle dobře tolerována ve výše uvedených problematických situacích titrace léčby po IM. Cosyrel je fixní kombinace dvou prověřených molekul a poskytuje velkou variabilitu dávek dle potřeby až do dávky 10/10 mg bisoprololu a perindoprilu, v případě dávky 5/5 mg a 5/10 mg s možností půlení tablet pro usnadnění titrace chronické medikace. Navíc je zde podstatný aspekt racionalizace léčby a redukce počtu užívaných tablet, jenž má pro pacienty jasný psychologický význam a zvyšuje adherenci k léčbě.

LITERATURA

1. Kala P, Mates M, Želízko M, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST. doi:10.1016/j.crvasa.2017.10.008

2. Rutar P. Existují rezervy v léčbě pacientů po infarktu myokardu? Interní Med 2017;19:97–98.

3. Infarkt myokardu – máme rezervy v léčbě a sekundární prevenci? Medical Tribune 4/2017.

4. Jak a proč indikovat betablokátory u hypertenze a po infarktu myokardu. Medical Tribune 14/2017.

5. Řiháček I, Souček M, Fráňa P. Betablokátory v léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Med Pro Praxi 2005;2:58–61.

6. Špác J. Betablokátory u kardiovaskulárních onemocnění na počátku 21. století. Medicína po promoci 2017;1:30–34.

7. Vítovec J, Špinarová L, Špinar J. Sekundární prevence po infarktu myokardu – režimové a farmakologické postupy. Interní med praxi 2011;13;202–204.

Zdroj: MT