VII. symposium arteriální hypertenze

Letošní ročník se těšil velkému zájmu posluchačů, kterých se registrovalo více než čtyři stovky. I toto číslo svědčí o vysoké úrovni akce, jež se opírá o pečlivý výběr důležitých a aktuálních témat, která jsou přednášena uznávanými odborníky na probírané otázky. V pořadí již sedmé symposium se ve třech sekcích postupně věnovalo problematice hypertenze v rámci metabolického syndromu, otázkám sekundární a rezistentní hypertenze a konečně novinkám a kontroverzím ve farmakoterapii arteriální hypertenze. Z pestré nabídky vybíráme jen několik nejzajímavějších sdělení. Některým dalším budeme věnovat prostor v příštích číslech MT. Případné zájemce o podrobnější informace z jednotlivých přednášek odkazujeme na sborník, který při této příležitosti vydalo nakladatelství Triton (recenzi naleznete v tomto čísle v rubrice Nové knihy).

Metabolické aspekty hypertenze

Řada léčiv indikovaných k terapii jednotlivých složek metabolického syndromu, např. antidiabetika, antihypertenziva nebo hypolipidemika vykazuje komplexní působení, tj. kromě svého primárního cíle ovlivňují i další parametry. Příkladem takovéhoto komplexního působení je i příznivý vliv některých antidiabetik na krevní tlak, kterým se ve své úvodní přednášce zabýval prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., ze III. interní kliniky VFN. Starší antidiabetika stejně jako inzulin krevní tlak neovlivňovala a u metforminu jsou data o vlivu na arteriální tlak velmi vzácná. Novější přípravky ze skupiny tzv. inzulinových senzitizérů, pioglitazon a rosiglitazon, krevní tlak snižují jen mírně a tento efekt nebyl ve všech studiích dostatečně vyjádřen. Naproti tomu gliptiny, označované též jako inkretinové enhancery, jakým je u nás registrovaný sitaglipin (Januvia) a na registraci čekající vildagliptin (Galvus), vykazují ve srovnání s metforminem signifikantní vliv na snížení tlaku. Mechanismus odpovědný za tento efekt je stále nejasný. Mezi oběma přípravky nejsou zásadní rozdíly, oba jsou hmotnostně neutrální, a pokles tlaku tudíž pravděpodobně nesouvisí s poklesem hmotnosti.

Další kategorií antidiabetik s prokazatelným antihypertenzním účinkem jsou inkretinová mimetika, tj. látky působící přímo na receptor pro GLP-1. Účinek obou dostupných přípravků, tj. exenatidu (Byeta) a zatím neregistrovaného liraglutidu je dle dostupných studií srovnatelný. Oba léky snižují nejen glykovaný hemoglobin, ale i hmotnost. „Podle doposud nepublikovaných výsledků studií s podáváním liraglutidu obézním nediabetikům bylo u těchto osob dosaženo významného snížení hmotnosti,“ uvedl prof. Svačina a dodal: „Vzhledem k tomu, že jak exenatid, tak liraglutid nevyvolávají hypoglykémii, nabízí se jejich využití i v léčbě obezity.“

Novou skupinu antidiabetik představují tzv. glifloziny, které inhibují glukózový transportér SGLT2. Léky z této skupiny, jež je považována za velice perspektivní, vyvíjí v současnosti řada firem, přičemž nejdále postoupilo klinické použití dapagliflozinu. Snížení krevního tlaku u těchto léčiv souvisí s navozením natriuretického efektu.

Ovlivnění zvýšené hladiny kortisolu, která je součástí patofyziologických fenoménů u diabetu a metabolického syndromu, např. selektivní inhibicí enzymu 11-b-hydroxysteroiddehydrogenázy (neovlivňuje sekreci mineralokortikoidů) může zároveň vhodně ovlivnit glykémii a mírně snížit krevní tlak.

„V posledních letech se zdá, že kombinace hypertenze a diabetu druhého typu ve středním věku představuje významný rizikový faktor Alzheimerovy choroby, a tak by léky komplexně ovlivňující obě prvně jmenované jednotky mohly mít i toto preventivní uplatnění,“ upozornil na závěr sdělení prof. Svačina.

Rezistentní hypertenze

Zkušenosti svého pracoviště s nefarmakologickou terapií rezistentní hypertenze pomocí elektrické stimulace baroreflexu systémem Rheos představil na symposiu MUDr. Jiří Ceral, CSc., z I. interní kliniky FN Hradec Králové. Uvedl, že dosavadní data ukazují na příznivý a dlouhodobý efekt metody, přičemž finální údaje ze větší evropské (DEBuT-HT) a americké (RHEOS) studie se očekávají v krátké době. „Metoda tak může do budoucna představovat novou možnost léčby farmakorezistentní hypertenze,“ uzavřel MUDr. Ceral.

Léčebné aspekty

O postavení blokátorů AT₁ receptorů – sartanů ve farmakoterapii hypertenze diskutoval prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc., ze III. interní kliniky VFN. Stručně nastínil mechanismus účinku této skupiny látek a upozornil na výsledky několika velkých klinických studií, které se efektem sartanů zabývaly (LIFE, MOSES, SCOPE). Z uvedených studií vyplývá, že blokátory AT₁ receptorů mají výrazné antihypertenzní účinky srovnatelné s dalšími skupinami antihypertenziv, příznivě ovlivňují KV mortalitu a morbiditu, vykazují příznivé metabolické účinky a jsou velmi dobře tolerovány. „Výsledky metaanalýz rovněž ukázaly, že existují určité rozdíly v antihypertenzním účinku mezi jednotlivými látkami této skupiny, zejména co se týče ovlivnění systolického tlaku,“ uvedl prof. Widimský. Analýzy stran ovlivnění 24hodinového TK dále ukázaly, že téměř všechny sartany mají nižší účinek v nočních hodinách. Závěrem poukázal prof. Widimský na vhodné a rizikové kombinace sartanů s dalšími léčivy, kde se jako nejvhodnější jeví kombinace s diuretiky a blokátory kalciových kanálů. Naopak podle studie ONTARGET není příliš doporučována kombinace s inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACEI). Podle současných doporučení je hlavní indikací sartanů léčba hypertenze u nemocných se srdečním selháním, diabetem, nefropatií, metabolickým syndromem, hypertrofií LKS a u pacientů s intolerancí ACEI.

Nadějná skupina antihypertenziv – blokátory reninu

Zajímavou přednášku o nových možnostech ovlivnění osy renin-angiotensin-aldosteron si pro posluchače připravil prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. Po úvodním stručném přehledu fyziologie a patofyziologie renin-angiotensin-aldosteronového systému (RAAS) a doposud užívaných léčiv zasahujících do tohoto systému představil novou skupinu látek – blokátory reninu. Zatím jedinou, klinicky využitelnou látkou z této skupiny je perorálně účinný aliskiren (Rasilez). Na rozdíl od ostatních látek blokujících RAAS, které vyvolávají kompenzační zvýšení plazmatické reninové aktivity (faktor nezávisle spojovaný se zvýšením kardiovaskulárního rizika u pacientů s hypertenzí i normotenzí), snižuje léčba aliskirenem tuto aktivitu cca o 50–80 procent. „Aliskiren je ve fázi III–IV klinického hodnocení a v současnosti jsou již ukončeny tři velké klinické studie, AVOID u diabetické proteinurie, ALLAY u hypertenzní hypertrofie LKS a ALOFT u srdečního selhání,“ informoval posluchače prof. Špinar. Ve studii AVOID byl sledován renoprotektivní efekt duální inhibice RAAS přidáním aliskirenu k léčbě losartanem u nemocných s diabetem 2. typu, hypertenzí a nefropatií. Primárním cílem bylo snížení poměru albumin/kreatinin v moči. Pokles tohoto poměru byl ve skupině s přídavkem aliskirenu 20%, se snížením o 50 % a více u 24,7 % pacientů léčených aliskirenem proti 12,5 % pacientů užívajících placebo. Snížení bylo statisticky významné. Rozdíl v poklesu TK byl mezi oběma skupinami minimální. Na základě této studie je aliskiren doporučován všem nemocným s hypertenzí, diabetem a nefropatií, a to nezávisle na výši TK. Druhá z výše jmenovaných studií s označením ALLAY srovnávala účinek losartanu, aliskirenu a jejich kombinace na regresi hypertrofie LKS u hypertoniků. „Ve všech třech větvích došlo ke snížení masy levé komory, přičemž tendenci k nesignifikantně větší regresi měla kombinační léčba losartanem a aliskirenem při srovnatelné bezpečnosti s monoterapií,“ komentoval závěry studie prof. Špinar. Efekt léčby aliskirenem u pacientů se stabilizovanou srdeční insuficiencí stadia NYHA II–IV hodnotila studie ALOFT. V této studii byli pacienti již léčeni beta-blokátorem a ACEI nebo sartanem. Podávání aliskirenu vedlo u těchto nemocných ke statisticky významnému snížení koncentrací BNP a NT-proBNP a echokardiograficky prokázanému výraznému snížení plnicího tlaku levé komory a zlepšení mitrální insuficience. Další klinické studie s aliskirenem, jako např. ALTITUDE, ASPIRE, AGELES, v současnosti začínají nebo právě probíhají.

Zdroj: