Vliv časné epidurální analgezie na průběh porodu
Obecně užívaným pravidlem v porodnictví je, že epidurální analgezie by měla být podána až tehdy, když vaginální nález u rodící pacientky dosáhne 4–5 cm. Je ovšem toto doporučení správné? Tento předpoklad je založen na výsledcích několika studií. Byl prokázán vztah mezi podáním časné epidurální analgezie a zvýšeným procentem porodů císařským řezem. Například u nullipar, jimž byla aplikována epidurální analgezie, jedna studie doložila zvýšený počet císařských řezů ve skupině žen s vaginálním nálezem < 4 cm (OR 2,2; 95 % IS 1,4–3,4) ve srovnání se skupinou s vaginálním nálezem ≥ 4 cm. Existuje však několik možných vysvětlení dosažených výsledků. Jako rizikový může být sám o sobě definován požadavek na úlevu od bolesti již v počátcích porodu. Jiné studie prokázaly vyšší procento provedených císařských řezů u rodiček, které měly zvýšenou potřebu analgetik systémových či lokálních, při srovnání se skupinou pacientek, které reagovaly pozitivně již na menší analgetické dávky. Na zvýšené bolestivosti porodu a vyšším procentu císařských řezů se mohou také spolupodílet uterinní dystokie, nesprávné polohy plodu nebo makrosomie plodu. Jakým způsobem může epidurální analgezie ovlivňovat proces porodu a jeho konečný výsledek? Anestetika užívaná při epidurální a spinální analgezii relaxují tonus pánevních svalů, což by mohlo mít za následek abnormální progresi porodu nebo rotaci plodu v porodních cestách. Ve třetí době porodní může být pro narušenou funkčnost břišního lisu ovlivněna i schopnost rodičky tlačit. Ženy jsme rozdělili na dvě skupiny. V první skupině jsme při epidurální analgezii museli podávat vyšší dávky analgetik (0,25% bupivacain), ve druhé byla k uspokojivé analgezii potřebná dávka nižší (0,1% bupivacain s fentanylem). V první skupině bylo procento instrumentálních porodů vyšší, ale počet císařských řezů provedených v obou skupinách se nelišil. Lokální analgezie dále ovlivňuje oba autonomní systémy – thorakolumbální sympatikus i sakrální parasympatikus. Relativní změna tonu v těchto systémech by mohla mít vliv na průběh porodu. Jiná studie srovnávala podíl císařských řezů u nullipar rodících spontánně a s pomocí oxytocinu. Pacientky byly náhodně rozděleny na skupiny k časné (s dilatací 3–5 cm) nebo pozdní (≥ 5 cm) aplikaci epidurální analgezie.8,9 Ženám v pozdní skupině byly podány systémové opioidy ještě před nálezem dilatace < 5 cm. Rozdíl v počtu provedených císařských řezů zaznamenán nebyl. Tato studie bohužel nemůže zodpovědět otázku vlivu epidurální analgezie na počínající porod, protože průměrná hodnota cervikální dilatace u žen v první skupině byla 3,5–4 cm. Mnoho žen ovšem vysloví požadavek na epidurální analgezii již při vaginálním nálezu 0–3 cm. To se pokusila přezkoumat další studie, sestávající ze 60 nullipar, jimž byla aplikována epidurální analgezie. Ženy byly opět náhodně rozděleny do dvou skupin podle vaginálního nálezu v době aplikace analgezie (první skupina s průměrným nálezem 2,3 cm, druhá 4,3 cm). Počet císařských řezů se v obou skupinách nelišil. Bohužel, výpovědní hodnota této studie je vzhledem k malému zkoumanému souboru pacientek malá.
...
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.
Epidurální analgezie (dále EDA) u spontánního porodu zaujímá v dnešní porodnické praxi zcela dominantní postavení. Alternativní analgetické metody, zejména systémové analgezie (dnes opouštěný pethidin, nalbuphin, i.v. PCA fentanyl/sufentanil, i.v. PCA remifentanil, oxid dusný nebo v subanestetických dávkách podávaný sevofluran), se epidurální analgezii nevyrovnají nejen v analgetické účinnosti, ale ani v nežádoucích účincích na matku a plod. Přestože se epidurální analgezie v porodnictví používá déle než 50 let, jsou její účinky na spontánní porod stále intenzivně studovány. Navzdory tomu se jen málo prací věnuje načasování jejího podání v průběhu porodu. Jakoby chabá literární aktivita poukazovala, že doba podání této metody regionální analgezie nečiní zásadní porodnický problém. Od 60. let minulého století se tradovalo, že podání epidurální analgezie v časné fázi porodu, kdy hlavička ještě nevstupuje do pánevního vchodu, způsobuje častěji poruchu mechanismu porodu hlavičky plodu, zejména pak vnitřní rotace. Za příčinu se udávala nadměrná relaxace svalstva měkkých porodních cest, kterou EDA může způsobit. Tento jev sice nebyl nikdy řádně doložen, ale často byl považován za příčinu zvýšené incidence operačních porodů. Svůj komentář bych začal upozorněním na název článku. „Effect of early epidural analgesia on labor: cutting through the confusion“, je již sám o sobě také zmatečný. Autoři v textu své metodiky totiž uvádějí: „regional analgesia was initiated with a combined spinal-epidural technique“(?!). Tradiční epidurální a kombinovaná spinální a epidurální technika (dále CSE) jsou dvě odlišné metody regionální analgezie, i když jsou z hlediska anesteziologické techniky velmi podobné. V případě epidurální techniky se lokální anestetikum, event. s opiodem podávají pouze do epidurálního prostoru. U kombinované spinální a epidurální analgezie se na počátku úmyslně proniká tvrdou míšní plenou a úvodní dávka lokálního anestetika, event. opioidu se podává přímo do mozkomíšního moku (spinální blokáda). Pro přídavné dávky se zavádí katétr již pouze do epidurálního prostoru. Ultratenký spinální katétr se doporučuje v porodnictví nepoužívat, hrozí syndrom cauda equinae. Na stránkách odborného tisku je zvykem přísně rozlišovat obě metody porodnické analgezie, a dokonce sami autoři tak ve svých literárních zdrojích činí také.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 6/2006, strana 37
Zdroj: