Vliv myofasciální‑manuální drenáže na hojení ran

V posledních 20 letech dramaticky stoupá množství nových poznatků o úloze lymfatického systému (LS) nejen ve vztahu k patogenezi a léčbě primárního a sekundárního lymfedému, ale také ve vztahu k hojení ran – zejména v oblasti traumatologie, tzn. i popáleninového traumatu. V tomto sdělení bychom chtěli prezentovat naše zkušenosti v rámci komplexní léčby popáleninového traumatu. Do celkové léčby zapojujeme i ovlivnění funkčních změn v oblasti LS a měkkých tkání (MTT), nejlépe včetně perorálního podání proteolytických enzymů. Tato komplementární terapie snižuje jak rozvoj edému, tak i sekundárního zánětu v oblasti rány a ve svém důsledku snižuje nutnost aplikace antibiotik. Současně upozorňujeme na význam syndromu imunokomplexů (sy IMK), který s hojením rány úzce souvisí.

Rána – akutní (včetně popáleninových traumat) i chronická (diabetické i jiné etiologie) – představuje vždy „locus minoris resistentiae“ v dané lokalitě. Rozvíjí se zde rychle funkční patologie kůže, měkkých tkání, cévního, nervového a lymfatického systému (LS). Funkční patologie měkkých tkání se prezentuje zejména svalovými a vazivovými spasmy s reflexí ve spoušťových bodech (trigger points, TrPs). V oblasti LS se projevuje edémem (případně latentním) a téměř pravidelnou lymfostázou v oblasti regionálních uzlin. Vlivem lokální i systémové reakce následuje imunologická odezva, již doprovází depozice nefagocytovaných imunokomplexů (IMK), zejména v tzv. imunologicky privilegovaných místech. Jedná se o oblasti se sníženou hustotou krevních a lymfatických vlásečnic, a tudíž i obtížným přístupem imunokompetentních buněk. Mezi tato místa patří právě stěny cév, tkáně pojiva, svaloviny, podkoží a synovie kloubů. Důsledkem je vývoj „syndromu imunokomplexů“ (sy IMK) (Loskotová, Pondělíček, Svoboda, Lympho 1996, Praha) v oblasti měkkých tkání. Na tato imunokomplexová depozita reagují imunokompetentní buňky, především polynukleární leukocyty, a svojí činností vyvolají v těchto místech sterilní zánět, který dráždí nervová zakončení, a při delším působení (bez terapeutického zásahu) dochází k prolongaci sekundárního zánětu. Vznikají vazivové a svalové spasmy. Při absenci adekvátní terapie vznikají fibrotické změny, zejména v oblasti měkkých tkání.

Význam IMK a jejich vyšetření jsou v poslední době opomíjeny, proto připomínáme základní údaje. Imunokomplexy tvoří protilátka s antigenem. V závislosti na jejich množství, velikosti, struktuře a fyzikálně‑chemických vlastnostech může dojít místo jejich eliminace fagocytujícími buňkami k jejich ukládání do tkání. Imunokomplexy pak aktivují komplement, který spouští kaskádu poškozujících reakcí, kde hlavní roli mají přilákané neutrofily a akcesorní roli aktivované žírné buňky. Dochází k zánětu, který může přejít do chronicity při přetrvávání velkých nefagocytovaných komplexů v tkáních. Důležitou skutečností je, že za normálních okolností jsou IMK vychytávány prostřednictvím své vazby na CR‑1 receptor erytrocytů, transportovány do jater a sleziny a zde likvidovány makrofágy. Pokud je stimulace makrofágů nedostatečná, dochází k nedostatečné likvidaci IMK, a tím k jejich hromadění v tzv. imunologicky privilegovaných místech.

Nedostatečná stimulace makrofágů může být podmíněna i stresovým faktorem, který je logicky přítomen u všech traumat. Posttraumatický stresový syndrom (PTSS) vzniká jako reakce na trauma. Stres zasahuje vedle psychických faktorů i na úrovni hormonální, humorální, imunitní, vegetativní a další. Ovlivňuje funkční stav cév, lymfatického, nervově‑svalového systému a má vliv na vertebrální a viscerální oblast.

Kůže množstvím volných nervových zakončení a specializovaných senzorů velmi úzce přináleží k CNS i z důvodu stejného embryologického základu (ektodermu). CNS velmi rychle reaguje na jaké‑

koli trauma v této oblasti. Reakce probíhá nejen na úrovni somatické, ale i psychické, zejména při zpracování velmi silné emoce při primárním excesivním stresu (zátěž ledvin, tj. mesoderm, kam přiřazujeme i oblast MTT).

Vlivem úrazu a posttraumatického stresu dochází k funkčním poruchám imunitního systému, k nimž přispívá i úroveň vnímání bolesti, aktuální stav imunitního systému, infekce a ATB v předchorobí. Jsou doprovázeny poruchami aktivace pomocných T‑lymfocytů (CD4+), zejména subpopulace Th1, což se projeví např. snížením produkce cytokinů (především IL‑2 a INFgama), k jejichž základním úkolům patří stimulace morfologické a metabolické aktivity makrofágů.

Výše uvedené poznatky nás vedly k rozšíření základního terapeutického standardu u traumat a jiných ran o ošetření funkční patologie LS a MTT pomocí myofasciální‑manuální lymfodrenáže (M‑MLD), kterou provádíme od roku 1996. V pozdějších letech jsme terapii doplnili o perorální podávání proteolytických enzymů. Obojí za účelem snížení rozvoje edému a sekundárního zánětu, jež doprovázejí nejrůznější úrazy, včetně popáleninového traumatu. Kromě klinické odezvy na léčbu a běžných laboratorních vyšetření monitorujeme i dynamiku titrů cirkulujících imunokomplexů a CRP.

Proč M‑MLD?

M‑MLD je nová fyzioterapeutická metoda, která ovlivňuje funkční patologii měkkých tkání (spasmy, trigger a tender pointy) a současně umožňuje harmonizaci cirkulace a onkotického tlaku v LS, zlepšuje transport nejen deponujících se, ale i cirkulujících imunokomplexů. Předchází i vzniku fibrotických změn.

V traumatologii obvykle dochází ke vzniku edému při dynamické insuficienci LS. Tím rozumíme stav, kdy funkce a výkon LS (transportní kapacita) jsou normální, nebo dokonce zvýšené, ale v důsledku zvýšené nabídky intersticiální tekutiny dochází k přetížení LS. Taková situace může vznikat při stáze ve venózním řečišti (např. v důsledku mikrotrombotizace), která je příčinou zvýšené kapilární filtrace, a tím i zvýšené tvorby lymfy, čímž dochází k lymfostáze. Protože LS není strukturálně poškozen, jedná se o „funkční reversibilní edém – lymfedém“.

Při takto vzniklém edému je prostá manuální lymfodrenáž (MLD) dle metodiky kontraindikována. Avšak M‑MLD, jež částečně využívá manuálních technik MLD a ovlivňuje především lymfostázu v regionálních uzlinách a lymfostázu v oblasti interdigitálních prostorů, použít lze. Velmi důležité je i lokální ovlivnění posunlivosti fascií a lymfy v blízkosti rány. Jelikož LS ovlivňujeme přes manuální zásah v oblasti kůže a MTT, tak zákonitě terapeuticky působíme i na svalové a vazivové spasmy a TrPs. Při M‑MLD v jednom terapeutickém zásahu působíme jak na funkční patologii MTT, tak na funkční patologii LS. Velmi záleží na vysoké erudici fyzioterapeuta, jeho znalosti provádění MLD a zároveň výborné palpační citlivosti, se znalostí ošetření TrPs v oblasti MTT.

Příklad: terapeutický postup M‑MLD v oblasti DK: při poranění, popálení, opaření, rány jakékoli etiologie. Doporučujeme nejlépe do 2 h od úrazu a ev. následující dny manuální terapeutické ovlivnění:

\\ TrPs v oblasti adduktorů – obou kyčelních kloubů a lymfostázy v nodi inquinales v oblasti třísel;

\\ svalových a vazivových spasmů MTT (po palpačním vyšetření posunlivosti MTT) a lymfy v bezprostřední blízkosti rány a jejího okolí;

\\ spasmů MTT, TrPs a lymfostázy v oblasti interdigitálních prostorů.

Proč proteolytické enzymy?

Vycházeli jsme ze skutečnosti, že u popálenin byla dokumentována nadprodukce tkáňového růstového faktoru beta (tissue growth factor beta, TGFβ), která je charakteristická pro všechny chronické zánětlivé procesy. Tento cytokin, jehož produkce je podněcována hlavně prozánětlivým IL‑6, stimuluje růst fibroblastů a endotelových buněk, potlačuje proliferaci i funkci výkonných T‑buněk, makrofágů a granulocytů a redukuje produkci tumor nekrotizujícího faktoru (TNF). Kromě toho stimuluje tvorbu mimobuněčné matrix a expresi některých integrinů na povrchu tkáňových buněk. Při patologické nadprodukci se TGFβ stává klíčovým faktorem chronizace zánětu, v neposlední řadě i sekundárního vzniku fibrotizace tkání. Podstata jednoho ze zásahů proteolytických enzymů (proteáz) obsažených v lécích pro systémovou enzymoterapii (Wobenzym nebo Phlogenzym) spočívá v ovlivnění obratu TGFβ v organismu. Tyto proteázy se po vstřebání ve střevě vážou v oběhu na přirozené antiproteázy. Komplex proteáza– antiproteáza je schopen pevně vázat cytokiny, imunokomplexy i jiné působky, které jsou rychle vychytávány mikrofágy, a tak mohou být účinně regulovány jejich koncentrace při patologické nadprodukci.

Abychom si ověřili účinnost použití výše popsaných léčebných metod v rámci komplexní terapie, vyhodnotili jsme zpětně léčebné a laboratorní výsledky u traumatologických pacientů sledovaných v rozmezí let 1996 až 2011 (většinu tvořily popáleniny a opařeniny). Podle typu léčebného komplementu byli rozděleni do 4 skupin:

Skupina 1: Základní standardní léčba bez M‑MLD a proteolytických enzymů.

Skupina 2: Základní standardní léčba + M‑MLD.

Skupina 3: Základní standardní léčba + proteolytické enzymy (Wobenzym/ Phlogenzym).

Skupina 4: Základní standardní léčba + M‑MLD a proteolytické enzymy (Wobenzym/ Phlogenzym).

Účinek M‑MLD a perorálně podávaných proteolytických enzymů jsme hodnotili podle klinické symptomatologie (hlavně podle míry otoku vzniklého po traumatu, podle rychlosti jeho ústupu, rychlosti hojení a výskytu zánětlivých komplikací) a podle dynamiky hodnot cirkulujících imunokomplexů (CIK) v séru (před zahájením léčby, v jejím průběhu a po ukončení).

Závěry pro praxi

Aplikace M‑MLD i proteolytických enzymů měly jednoznačně protiedémový efekt a zároveň se podílely i na snížení rozvoje sekundárního zánětu. Nejlepších výsledků bylo dosahováno při časném zahájení léčby a při kombinaci obou metod. V souladu s klinickou symptomatologií byla i dynamika koncentrací cirkulujících imunokomplexů.

Laboratorní vyšetření CIK je sice nespecifické, nabývá ovšem na významu při sledování dynamiky hodnot v průběhu onemocnění. S jeho pomocí by bylo možné nepřímo verifikovat efektivitu léčebných postupů vedoucích k ovlivnění funkční patologie lymfatického systému a sekundární zánětlivé reakce.

M‑MLD zlepšuje cirkulaci lymfy v LS, umožňuje zrychlený transport IMK směrem centrálním, kde je již bdělost specifické i nespecifické imunity dostatečná, což umožňuje snadnější a rychlejší likvidaci IMK. (Zároveň je důležité ovlivnění trigger a tender pointů i v rámci zřetězených, funkčních poruch měkkých tkání.)

Včasná aplikace proteolytických enzymů má zejména protiedematózní a protizánětlivý efekt v rámci systémové reakce a v důsledku jejich působení nedochází ke zvýšené depozici IMK v „locus minoris resistentiae“ (v ráně), a tím se snižuje rozvoj sekundární zánětlivé reakce a jejích projevů.

V rámci komplexního přístupu k terapii ran v traumatologii může být výše uvedená kombinace léčebných metod vhodným doplňkem k základnímu chirurgickému ošetření. S tímto přístupem lze dosáhnout zrychleného hojení, prevence vzniku hypertrofie jizev, snížení ekonomických nákladů, zkrácení PN a předcházení vzniku medicínsko‑právních sporů.

Kasuistika 1

Muž, 56 let, přijat pro popáleniny II.b až III. st. na obou DK (od hořícího oděvu potřísněného ředidlem), vlevo na bérci téměř cirkulárně, celkem rozsah: 6 % TBSA. Nářezy k uvolnění hrozícího kompartment syndromu neprovedeny pro vysoké INR pacienta při léčbě Lawarinem pro fibrilaci síní. V OA: onemocnění DM 2. typu na PAD, hypertenze, HLP, chronická pankreatitis, gastritis, hepatopatie, stav po ledvinové kolice, paroxysmální fibrilace síní. V rámci komplexní terapie (medikace dle onemocnění: ATB dle citlivosti) prováděna i M‑MLD s aplikací proteolytických enzymů a terapie PTSS. Vyšetření CRP (norma = 0 až 5 mg/l), 3. den: 88,2 mg/l, za 12 dnů: 6,3 mg/l. Hospitalizován 3 týdny, zhojen do 6 týdnů bez jizev, se zcela fyziologickým rozsahem pohybů na DKK. Pouze drobné pigmentační jizvy kolem kotníků.

Kasuistika 2

Muž, 56 let, utrpěl pracovní úraz při opalování odlitku vzníceným acetylenem na dominantní PHK, popáleniny II.b až III. st. na dlani, dorsální straně prstů a ruky, zápěstí a distální část předloktí – semicirkulárně, rozsah: 5 % TBSA. Rozsáhlý edém byl léčen konzervativně, v rámci komplexní terapie zahájena i M‑MLD (obr. 2) a aplikace proteolytických enzymů. Bakteriologicky prokázán při prvních převazech Staphylococcus aureus a Streptococcus beta haemolyticus, skup. G. Nasazena ATB dle citlivosti. Do 10 dnů podstatné zlepšení edému i mikrobiologického nálezu. Zhojen do 8 týdnů bez jizev, bez funkčního omezení PHK. Kompletní zhojení dokládá růst ochlupení v místech předchozího traumatu (obr. 1). CIK vyšetřeny celkem 5× (31, 32, 22, 13, 18 j.), v rozmezí 20 dnů.

Zdroj: Medical Tribune