Vliv oxidačního stresu u CHOPN?
Prezentace inovovaných guidelines týkajících se astmatu se v úvodu celého bloku ujal MUDr. Stanislav Konštacký, CSc., z Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové. Připomněl, že v dospělé populaci tímto onemocněním trpí přibližně osm procent osob a častěji jsou to ženy. Dětských astmatiků je asi 10 %, přičemž více toto onemocnění diagnostikujeme u chlapců. V etiopatogenezi hrají roli jak vnitřní faktory (genetická predispozice pro vznik atopie a astmatu, hyperreaktivita dýchacích cest), tak zevní faktory (vdechované alergeny, profesní senzibilizující látky – roztoči, alergeny, domácích zvířat, pyly, plísně, tabákový kouř, pasivní i aktivní kouření) i nespecifické spouštěče (respirační infekce, tělesná námaha, hyperventilace, změny počasí, emoční vypětí a potraviny). Asthma bronchiale je charakterizované jako variabilní reversibilní obstrukční ventilační porucha. Klinicky se projevuje opakovanými stavy dušnosti, které jsou provázené pískoty, pocitem sevření či tíhy na hrudi a dráždivým kašlem. Vyskytovat se však může i jako tzv. tichá plíce (bez spastických fenoménů). Spirometricky lze zaznamenat snížení FEV1 (usilovně vydechnutý objem za jednu sekundu) pod 80 % náležitých hodnot, nebo snížení poměru FEV1/FVC (usilovná vitální kapacita) pod 70 procent. „Pro ambulantní sledování je výhodné sledování vrcholového výdechového průtoku, který je u astmatiků snížen,“ konstatuje MUDr. Konštacký. Diagnózu astmatu dále podporuje anamnéza alergické rýmy nebo atopické dermatitidy, popř. pozitivní rodinná anamnéza ve smyslu výskytu alergií.
Cílem léčby by mělo být udržení kontroly nad astmatem (žádné nebo jen minimální denní i noční příznaky – nejvýše dvakrát týdně se vyskytující), žádné omezení denních aktivit, žádné nebo jen minimální užívání úlevových léků, normální funkce plic a předcházení exacerbacím.
Toho lze dosáhnout užitím úlevových antiastmatik (beta2-agonistů s rychlým nástupem účinku – RABA, beta2-agonistů s krátkodobým účinkem – SABA či podáním formoterolu, který je zároveň RABA i inhalačním beta2-agonistou s dlouhodobým účinkem LABA) dále inhalačních kortikosteroidů, které jsou považovány ze základní léky v terapii astmatu, a také nasazením imunoalergenové terapie.
Postup při exacerbaci astmatu
Při exacerbaci astmatici trpí klidovou dušností, která jim nedovolí mluvit v celých větách. Často zaujímají plevovou polohu v předklonu. Mohou být zmatení, malátní s dechovou frekvencí nad 30 dechů/min a tachykardií nad 120/min. PEF je pod 60 % náležité hodnoty nebo osobní náležité hodnoty. U kojenců se exacerbace astmatu projevuje tak, že přestávají jíst, jsou neklidní a mají tachykardii nad 160/min.
V terapii exacerbace astmatu se využívají beta2-agonisté s rychlým nástupem účinku (první hodiny 2 až 4 dávky každých 20 minut). Pokud se po podání RABA vrátí PEF k 80 % náležitých hodnot, na tři až čtyři hodiny není nutná další léčba. Dále lze při exacerbaci použít kombinaci inhalačního či nebulizovaného beta2-agonisty s anticholinergikem. Perorální kortikoidy jsou doporučované, pokud odpověď na inhalaci RABA není po jedné hodině rychlá a trvalá (PEF není vyšší než 80 % náležitých hodnot). Theofyliny jsou podle MUDr. Konštackého vhodné jako přídatná léčba k vysokodávkovaným inhalačním beta2-agonistům. Naopak vyhnout by se astmatici měli užívání sedativ, mukolytik, některých antibiotik.
Doporučené postupy také definují vhodné vybavení ordinace. Praktik by podle nich ve své ordinaci měl mít výdechoměr, pulsní oxymetr, inhalační nástavec (spacer) pro děti i dospělé a nebulizátor, z léků pak RABA k překonání exacerbace a perorální kortikoid (prednison 20 mg nebo medrol 16 mg).
Astma a zvláštní situace
Před plánovaným operačním výkonem se doporučuje zvýšit dávky antiastmatik na dvojnásobek, u dospělých nasadit 10 až 14 dní před plánovaným zákrokem 20 až 40 mg prednisonu, který se v den operace vysadí, a místo něj by se mělo aplikovat 100 až 200 mg hydrokortisonu.
Udává se, že astma je nejčastější nemocí těhotných, přičemž v jedné třetině gravidita astma zhoršuje, u třetiny žen zlepšuje a u ostatních gravidních astmatiček zůstává jejich stav neměnný. „Z toho důvodu jsou v těhotenství nutné časté kontroly. Důležité je také v této souvislosti poznamenat, že během těhotenství a laktace nejsou kontraindikovaná žádná antiastmatika. Také bychom si měli uvědomit, že u nemocných, kteří užívají kortikoidy z jiné indikace, může tato léčba jejich astma zlepšovat. Proto je při vysazování kortikoidů třeba dbát zvýšené opatrnosti,“ upozorňuje MUDr. Konštacký. Rovněž je podle něj potřeba myslet na to, že podávání systémových kortikosteroidů může vést ke zhoršení pacientova diabetu a u hypertoniků, kteří jsou léčeni inhibitory ACE, je potřeba mít na paměti, že kašel nemusí být jen nežádoucím účinkem této léčby, ale také příznakem astmatu.
DP pro diagnostiku a léčbu CHOPN
Inovovaným doporučeným postupům v léčbě a diagnostice CHOPN se následné věnoval doc. MUDr. Jaromír Musil, CSc., z Pneumologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole. Připomenul, že je to léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet a které má významné mimoplicní účinky. Jeho plicní složka je charakterizovaná omezeným průtokem vzduchu v průdušinkách (bronchiální obstrukcí), který není plně reversibilní. Bronchiální obstrukce obvykle progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí na škodlivé částice a plyny.
Důvodem, proč odborníci věnují této problematice stále větší pozornost, je fakt, že na základě současných trendů se předpokládá, že CHOPN bude v roce 2020 třetí nejčastější příčinou úmrtí. Podle odhadů trpí v České republice touto nemocí asi 800 000 osob. Podle doc. Musila by lékaři měli na CHOPN pomýšlet u všech nemocných starších 35 let, kteří jsou kuřáky nebo jsou vystaveni po dobu pěti let pasivnímu kouření, dále mají námahovou dušnost, chronický kašel, často vykašlávají sputum a mají časté bronchitidy nebo období sípání během zimních měsíců. „Jedním z důvodů, proč by dlouhodobí kuřáci měli absolvovat plicní vyšetření za účelem screeningu CHOPN, je fakt, že dušnost u těchto pacientů vzniká pozvolna a oni mají dostatek čase přizpůsobit se své nemoci. Často ji také přičítají snížené fyzické kondici a stáří. V současnosti sice nemáme lék, který by úplně dokázal zastavit progresi tohoto onemocnění, nicméně pokud u kuřáka toto onemocnění diagnostikujeme, je velká naděje na to, že přestane kouřit, a omezí tak vliv jednoho z nejzávažnějších rizikových faktorů pro vznik CHOPN. Při časném diagnostikování CHOPN by právě praktici mohli sehrát velmi významnou roli, stačí na tuto nemoc myslet a v případě podezření poslat pacienta na spirometrické vyšetření. RTG vyšetření je naopak vhodné pro vyloučení ev. přítomnosti bronchogenního karcinomu,“ říká doc. Musil
Rozdíly mezi astmatem a CHOPN
Při diferenciální diagnostice mezi CHOPN a astmatem lze vycházet z toho, že CHOPN častěji začíná ve středním věku, zatímco astma v dětství. Odlišnosti jsou také v anamnéze (kouření vs. atopie). CHOPN se vyvíjí pozvolna, u astmatu je průběh kolísavý a dušnost záchvatovitá, zatímco u CHOPN trvalá a konstantní intenzity při zátěži. Astmatici mají záchvatovitý kašel s minimální expektorací, naproti tomu u CHOPN je chronický s expektorací. Charakteristické je také, že pacienti s CHOPN mají bronchiální obstrukci ireversibilní, u astmatiků je naopak reversibilní nebo nemusí být vůbec přítomná. Podle mínění doc. Musila by měl o nemocné s CHOPN v I. a II. stadiu společně pečovat pneumolog a praktický lékař, přičemž kontroly u pneumologa doporučuje v intervalu tří až šesti měsíců. Pacienty ve III. a IV. stadiu by měl léčit pouze pneumolog. V závěru své přednášky se doc. Musil věnoval podrobnému algoritmu bazální léčby nemocných v různých stadiích CHOPN a také principům léčby exacerbací.
Vliv oxidačního stresu na CHOPN
V dalším programovém bloku, který se věnoval vlivu oxidačního stresu na vznik zánětu dolních dýchacích cest, vystoupili MUDr. Norbert Pauk, Ph.D., z Kliniky pneumologie a hrudní chirurgie FN Na Bulovce v Praze a MUDr. Vladimír Koblížek z Plicní kliniky FN Hradec Králové. První z řečníků se zaměřil na vzájemné souvislosti mezi chronickým zánětem dýchacích cest a vznikem CHOPN. V této souvislosti MUDr. Pauk připomněl, že riziko exacerbace CHOPN se u nemocných sníží až o polovinu, pokud zanechají kouření. K jeho snížení dochází také u seniorů, kteří se nechají očkovat chřipkovou a pneumokokovou vakcínou, a to opět až o 50 procent. Jeho vystoupení lze uzavřít tak, že lékaři by se měli u pacienta s CHOPN předně snažit včas potvrdit diagnózu a dále nemocným doporučit absolutní zákaz kouření, dostatek pohybu a vhodnou životosprávu. V případě chronické bronchitidy a exacerbace CHOPN je na místě důsledná léčba, včetně podání mukolytik. U nemocných s CHOPN je také důležité sledování všech komorbidit a komedikací stejně jako myslet na to, že by pacient měl cca jednou za rok absolvovat spirometrické vyšetření. „Při změně symptomů (kašel, hemoptýze) by měl vždy následovat skiagram hrudníku v obou projekcích,“ uzavírá MUDr. Pauk s tím, že se také připojil k doporučení doc. Musila, aby pacienti s CHOPN ve stadiu II až IV byli dispenzarizováni v pneumologických ambulancích.
MUDr. Vladimír Koblížek se v další přednášce snažil posluchačům přiblížit mechanismy působení oxidačního stresu v etiopatogenezi CHOPN. Připomněl, že plíce jsou výrazně exponovány jak exogenním oxidantům (průmyslové a dopravní exhalace, cigaretový kouř, bytové škodliviny), tak reaktivním kyslíkovým molekulám (ROS) vznikajícím endogenně např. únikem nebo rozpadem fagocytujících buněk imunitního systému. Tyto reaktivní kyslíkové molekuly (superoxidový anion a hydroxylový radikál) jsou velmi nestabilní a vedou k oxidaci biologických systémů. „Působením exogenních oxidantů se aktivují a vznikají vlastní reaktivní kyslíkové molekuly v eosinofilech, neutrofilech, alveolárních makrofázích a buňkách řasinkového epitelu. Jejich vzájemným působením pak dochází k peroxidaci membránových fosfolipidů a oxidaci proteinů, transkripci chemokinových a cytokinových genů, což podporuje vznik zánětu, dále dochází k up-regulaci adhezivních molekul a uvolňování prozánětlivých molekul a mediátorů,“ vysvětluje MUDr. Koblížek s tím, že všechny tyto mechanismy podporují vznik persistujícího zánětu, a tudíž CHOPN.
Přímé měření oxidačního stresu je velmi obtížné kvůli velké nestabilitě ROS. Alternativou je monitorování biomarkerů vytvořených působením radikálů z lipidů, proteinů a DNA. Příkladem biomarkerů v kondenzátu vydechovaného vzduchu jsou H2O2, nitrity NOX nebo malondialdehydy. Nepřímý důkaz toho, že pacient prodělává oxidační stres, je naopak deplece kyseliny askorbové, betakarotenu, alfa-tokoferolu, albuminu-SH a glutationu. Závěrem MUDr. Koblížek shrnul, že CHOPN je jednoznačně asociována s oxidačním stresem, a tudíž antioxidačně působící léčba budu podle něj pravděpodobně jednou z budoucích cest skutečné terapie CHOPN. Mezi látky s antioxidačním účinkem, které by byly k takové léčbě vhodné, patří thiolové sloučeniny (erdostein, N-acetyl-1-cystein, N-acystelyn, N-isobutyryl cystein atd.), dále induktory glutationové syntézy a glutation-peroxidázová mimetika.
Použití antioxidačních mukolytik
V závěrečné přednášce tohoto bloku se ještě MUDr. Konštacký zaměřil na roli moderních mukolytik v léčbě akutních respiračních infekcí, akutní bronchitidy, exacerbace chronické bronchitidy a exacerbace CHOPN. Připomněl, že erdostein, jeden ze zástupců moderních mukolytik, podporuje rychlou normalizaci nadměrné produkce sputa bez podpory dalšího vykašlávání, snižuje adherenci bakterií, a tím pravděpodobnost bakteriální superinfekce, a také podporuje účinek podaných ATB (amoxicilin, klarithromycin, ciprofloxacin). Je to podle MUDr. Konštackého také mukolytikum se silným antioxidačním protizánětlivým účinkem, které ve svém důsledku při podávání pacientům s CHOPN a chronickou bronchitidou vede ke snížení počtu exacerbací a snížení spotřeby ATB.
Zdroj: